Hvordan biventrikulær cirkulatorisk støtte forbedrer behandlingen af avanceret hjertesvigt: En gennemgang af moderne enheder og deres resultater

Biventrikulær cirkulatorisk støtte, som involverer brugen af både venstre og højre ventrikulære assistenheder, har revolutioneret behandlingen af patienter med avanceret hjertesvigt. Den teknologiske udvikling af enheder som LVAD (venstre ventrikulær assistenhed) og BiVAD (biventrikulær assistenhed) giver håb for patienter, der tidligere ikke havde andre behandlingsmuligheder end hjertetransplantation. På trods af de fremskridt, der er gjort, er der stadig betydelige udfordringer og risici forbundet med brugen af disse enheder, herunder infektioner og komplikationer relateret til enhedernes funktion.

I de senere år har den magentisk leviterede pumpe, som er en fuldt magnetisk leviteret cirkulatorisk pumpe, skabt nye muligheder for patienter med avanceret hjertesvigt. Denne teknologi, som blev præsenteret i kliniske studier som MOMENTUM 3, har vist sig at forbedre resultaterne i forhold til traditionelle pumpeenheder. En af de væsentligste fordele ved denne teknologi er den markante reduktion i mekaniske fejl, der ofte opstår ved traditionelle pumper, hvilket kan føre til komplikationer såsom pumpemodstand eller trombedannelse.

Men på trods af de lovende resultater er biventrikulær støtte ikke uden sine udfordringer. Infektioner er blandt de mest alvorlige komplikationer, der kan opstå som følge af den kirurgiske implantation af enhederne. En systematisk gennemgang af litteraturen har afsløret, at infektioner i forbindelse med LVAD og BiVAD kan være vanskelige at håndtere og har en signifikant indvirkning på patienternes overlevelse og livskvalitet. Effektiv infektionskontrol og tidlig detektion er derfor afgørende for at forbedre patienternes prognose.

Desuden kan der opstå problemer med den højre ventrikels funktion, især hos patienter, der allerede lider af en vis grad af højresidig hjertesvigt. Højre ventrikels støtte er et område, der har fået øget opmærksomhed i de seneste år, da det har vist sig, at patienter med højre ventrikels dysfunktion efter implantation af en LVAD eller BiVAD har højere risiko for dårligere resultater. Dette problem er blevet adresseret gennem forbedringer af enhederne og udviklingen af specifikke risikomodeller, som f.eks. EUROMACS’ højresidede hjertesvigt-model, der hjælper med at forudsige og håndtere denne komplikation.

Der er også blevet udført omfattende forskning for at vurdere, hvordan biventrikulær støtte kan fungere som en bro til transplantation (BTT) for patienter, der er berettiget til en hjertetransplantation. Studier som BTT-LVAD score har vist sig nyttige til at forudsige 1-års mortalitet efter transplantation og har skabt en bedre forståelse af, hvilke patienter der kan have fordel af en LVAD som en midlertidig løsning, indtil en donorhjerte bliver tilgængeligt.

Der er dog stadig mange faktorer, der bør overvejes, når man vælger den rette enhed for en patient. Den kirurgiske tilgang – om det skal være en thoracotomi eller en sternotomi – har betydning for både risici og genopretningsperioden efter operationen. En meta-analyse har vist, at den kirurgiske tilgang kan påvirke resultaterne signifikant, hvilket gør det nødvendigt at vælge den metode, der passer bedst til patientens specifikke tilstand.

Samlet set er biventrikulær cirkulatorisk støtte blevet et vigtigt værktøj i behandlingen af avanceret hjertesvigt, men det er vigtigt at forstå de potentielle risici og komplikationer, der følger med disse enheder. Patienter og klinikere bør være opmærksomme på de udfordringer, der kan opstå, herunder infektioner, højresidigt hjertesvigt og de mekaniske problemer, der kan opstå med enhederne. Den kontinuerlige udvikling af nye teknologier og bedre behandlingsstrategier vil dog sandsynligvis forbedre resultaterne yderligere i fremtiden.

Hvad er de mest almindelige infektioner ved mekanisk cirkulationsstøtte og deres forekomst?

VAD-specifikke infektioner kan føre til alvorlige komplikationer som sepsis, infektiøs endokarditis, mediastinitis og sternum infektioner. Bakterielle infektioner er de mest almindelige årsager, og de kan udvikle sig både hurtigt og langsomt efter implantationen. En betydelig risiko for infektioner findes inden for det første år efter implantationen, med et stort antal patienter, der ikke er fri for infektioner efter 12 måneder. Undersøgelser har vist, at risikoen for infektioner, som følge af VAD, er særlig høj i den første postoperative periode og stiger i takt med, at implantationen fortsætter over tid. VAD-specifikke infektioner er oftest relateret til drivline infektioner, som er de mest almindelige i de første måneder efter implantation. Disse infektioner viser sig typisk med erytem, hævelse og ømhed omkring området, hvor drivlinen er indsat.

Infektioner ved MCS kan opdeles i "enkelte" og "komplicerede" infektioner. Enkeltstående infektioner refererer til situationer, hvor der kun er én infektionskilde, mens komplicerede infektioner involverer flere faktorer, såsom infektioner i flere områder af kroppen, eller hvor infektionen ikke kan behandles effektivt uden yderligere intervention. Det er vigtigt at bemærke, at infektioner relateret til drivline ofte er forbundet med højere cumulative risikoer, hvilket betyder, at risikoen for infektion stiger med tiden.

En vigtig faktor i udviklingen af infektioner er typen af VAD-system, som patienten har modtaget. Pulsatoriske VAD-systemer (PF) har historisk set haft en højere forekomst af infektioner sammenlignet med de nyere kontinuerlige flow VAD-systemer (CF), som blev introduceret omkring 2004. Denne ændring har ført til en signifikant reduktion i infektionernes forekomst, og patienter, der modtager CF VAD-systemer, er generelt mindre tilbøjelige til at udvikle infektioner.

Desuden er det nødvendigt at forstå, at infektioner ikke kun stammer fra VAD-komponenter. Der er også en betydelig risiko for nosokomiale infektioner, som er infektioner erhvervet under hospitalindlæggelse. Disse omfatter blandt andet urinvejsinfektioner, lungebetændelse og infektioner forårsaget af bakterier som Clostridium difficile. Det er vigtigt for både patienter og sundhedspersonale at være opmærksomme på disse mulige infektioner, som ikke nødvendigvis har noget at gøre med VAD-implantationen, men som stadig kan påvirke helbredet negativt.

For patienter, der gennemgår MCS, er det nødvendigt at være opmærksom på risikoen for infektioner gennem hele forløbet. Det er ikke kun i de første uger og måneder efter implantation, at infektioner kan opstå, men også senere i forløbet, ofte i forbindelse med daglige aktiviteter og ved fysiske belastninger. Et effektivt forebyggelsesprogram og grundig overvågning af infektionsrisikoen er nødvendige for at minimere de potentielle komplikationer, som kan opstå.

Vigtigt er også, at infektioner som følge af MCS ikke nødvendigvis kræver akut behandling med antibiotika. Behandlingen afhænger af infektionens art og sværhedsgrad, samt om den er lokal eller systemisk. Hvis en infektion forårsager sepsis eller andre alvorlige komplikationer, kan der være behov for kirurgisk intervention eller ændring i medicinsk behandling for at opnå bedring.

Hvordan optimalisere pumpehastigheten ved brug af cfLVAD?

I et optimalt Fixed Speed-system skal interventrikulær septum (IVS) være centralt placeret mellem højre og venstre ventrikel. Hvis IVS buer mod højre ventrikel, kan det indikere utilstrækkelig aflæsning af venstre ventrikel, hvilket kan være et tegn på, at hastigheden er for lav. Omvendt, hvis IVS buer mod venstre ventrikel, kan det være et tegn på, at hastigheden er for høj (Belkin et al. 2022).

Pumpens effektforbrug er også en vigtig parameter, der rapporteres af alle nuværende cfLVAD-systemer. Effektforbrug, målt i watt, er direkte afhængig af en række faktorer som pumpens hastighed, blodviskositet og flow. Generelt vil øgning af pumpens flow medføre en stigning i effektforbruget. Hvis der observeres en markant stigning i effektforbruget, kan det indikere en blokering i pumpen, hvilket skal undersøges nærmere.

Pumpens flow er bestemt af forskellen mellem trykket i pumpens indgang og udgang, hvilket ofte beskrives grafisk gennem en H/Q-kurve. En øget trykforskel mellem indgangs- og udgangstrykket kan reducere flowet og forårsage en stigning i pulsationsindekset (P.I.), som reflekterer forskellen mellem systolisk og diastolisk flow. Ændringer i både preload (fyldning af venstre ventrikel) og afterload (modstand mod blodflow) kan ændre trykket over pumpen og dermed påvirke flowet.

Efter udskrivning bør patienter følges tæt med ugentlige eller telemedicinske besøg i den første måned, derefter hver anden uge i yderligere en måned og derefter hver 4.-6. uge i de første seks måneder efter implantation. Hyppig opfølgning kan reducere risikoen for hjertesvigt-relaterede indlæggelser, tidlig detektion og behandling af drivlinjeinfektioner og giver mulighed for mere præcis optimering af medicinsk behandling og pumpens hastighed.

Yderligere, for at sikre korrekt langtidsovervågning af cfLVAD-implantater, er det vigtigt at tage højde for både kliniske og echokardiografiske parametre under optimering. Ændringer i venstre ventrikels dimensioner eller mitralregurgitation bør ikke være de eneste indikatorer for venstre ventrikels aflæsning, da kombinerede hæmodynamiske data ofte giver et mere præcist billede af pumpens funktion og den nødvendige hastighedsjustering. Den første fase af cfLVAD-håndtering fokuserer på at stabilisere patientens cirkulation og sikre, at pumpens hastighed er tilpasset de fysiologiske krav, der varierer fra patient til patient.

Endtext