Hvordan kan sacubitril/valsartan og SGLT2-hæmmere forbedre behandlingen af HFrEF?

Sacubitril/valsartan, en kombination af en angiotensin-receptor-neprilysin-hæmmer (ARNI), har vist sig at have kliniske fordele for patienter med hjertesvigt med reduceret ejektionsfraktion (HFrEF). En vigtig fordel er, at sacubitril/valsartan kan føre til en forbedring af nyrefunktionen, målt som en forbedring af den estimerede glomerulære filtrationsrate (eGFR), samt en reduktion af hyperkalæmi. Den kliniske effekt går videre, idet der også er en reduktion i behovet for loop-diuretika, som normalt anvendes til at håndtere væskeophobning ved hjertesvigt. Symptomatisk hypotension blev rapporteret oftere i behandlingsgruppen med sacubitril/valsartan sammenlignet med enalapril, men på trods af udviklingen af hypotension, opnåede disse patienter også kliniske fordele ved behandlingen. Derfor anbefales det, at ACE-hæmmere eller angiotensin II-receptorantagonister (ARB) udskiftes med sacubitril/valsartan hos ambulante patienter med HFrEF, der fortsat er symptomerende, trods optimal behandling.

Studier har også undersøgt brugen af sacubitril/valsartan hos indlagte patienter, herunder nogle som ikke tidligere var blevet behandlet med ACE-hæmmere. Initiation af sacubitril/valsartan i denne setting synes at være sikker og reducerer kardiovaskulær død eller genindlæggelse på grund af hjertesvigt med 42% sammenlignet med enalapril. Dette giver grundlag for at overveje at starte sacubitril/valsartan i ACE-hæmmer-naive patienter med HFrEF, som er i en situation, hvor de ikke opnår optimal effekt med de nuværende behandlingsmuligheder.

En anden lovende behandlingsmulighed i håndteringen af HFrEF er natrium-glukose cotransportør 2 (SGLT2) hæmmere som dapagliflozin og empagliflozin. DAPA-HF-studiet viste, at dapagliflozin, når det tilføjes optimal medicinsk behandling, resulterer i en 26% reduktion i den primære endpoint, som omfatter forværring af hjertesvigt eller kardiovaskulær død. Dapagliflozin viste sig at reducere både dødelighed og symptomer på hjertesvigt, samtidig med at det forbedrede fysisk funktion og livskvalitet. Fordelene af dapagliflozin blev observeret tidligt efter behandlingsstart, og risikoen for alvorlige hændelser blev betydeligt reduceret.

Empagliflozin, undersøgt i EMPEROR-reduced-studiet, viste en reduktion på 25% i kardiovaskulær død eller genindlæggelse på grund af hjertesvigt hos patienter med HFrEF. Behandlingen med empagliflozin blev også forbundet med en forbedring af livskvaliteten og en reduktion af nedsat nyrefunktion, som målt ved eGFR. Selvom der ikke var nogen signifikant reduktion i kardiovaskulær dødelighed i denne undersøgelse, viser en nylig meta-analyse af DAPA-HF og EMPEROR-reduced studierne, at de to lægemidler ikke adskiller sig væsentligt i forhold til kardiovaskulær dødelighed. Dette gør både dapagliflozin og empagliflozin til anbefalede behandlingsmuligheder, som supplement til optimal medicinsk behandling med ACE-hæmmere, ARNI, betablokkere og mineralkortikoid-receptorantagonister (MRA).

Det er vigtigt at være opmærksom på, at selvom SGLT2-hæmmere kan føre til en lille reduktion i eGFR i starten af behandlingen, er denne ændring som regel reversibel, og behandlingen bør ikke stoppes på grund af dette. Hvis eGFR falder med mere end 30% i forhold til baseline, bør behandlingen genovervejes, men dette er sjældent forbundet med alvorlige konsekvenser.

Sammenfattende er det klart, at både sacubitril/valsartan og SGLT2-hæmmere giver væsentlige kliniske fordele for patienter med HFrEF. De tilbyder forbedret kontrol over sygdommen, bedre nyrefunktion, og lavere dødelighed, hvilket gør dem til essentielle elementer i moderne behandling af hjertesvigt med reduceret ejektionsfraktion. Behandlingsstrategien skal altid tilpasses den enkelte patient baseret på deres kliniske tilstand og comorbiditeter.

Hvordan håndterer man gastrointestinal dysfunktion i diabetes?

Diabetes er ikke kun en sygdom, der påvirker blodsukkeret. Mange patienter med diabetes oplever også alvorlige problemer med deres fordøjelsessystem, der kan omfatte både mave-tarmproblemer og spiserørssymptomer. Denne kompleksitet skyldes oftest diabetesrelateret nervebeskadigelse og ændringer i fordøjelsessystemets normale funktioner, hvilket kan føre til en række lidelser som gastroparese, gastroøsofageal reflukssygdom (GERD), og nedsat pancreass funktion.

En af de mest udbredte gastrointestinale lidelser i diabetes er gastroparese, som refererer til forsinket tømning af maven. Denne tilstand er ofte forbundet med autonom neuropati, hvor de nerver, der styrer mavefunktionerne, bliver beskadiget, hvilket resulterer i en langsommere tømning af maven. Gastroparese kan føre til symptomer som oppustethed, kvalme, opkastning og tidlig mæthed efter måltider. Forsinket mave-tømning kan også forværre postprandiale blodsukkersvingninger, hvilket gør diabetesbehandlingen endnu mere kompleks.

Behandlingen af gastroparese involverer ofte livsstilsændringer som hyppige små måltider, en kost med lavt fedt- og fiberindhold og oftere flydende kalorier. Prokinetiske midler som metoclopramid og domperidon er blandt de primære behandlinger, selvom deres effektivitet ofte er begrænset, og bivirkninger kan opstå. Nye lægemidler som 5 HT4 agonister, der virker på specifikke receptorer i mave-tarmsystemet, viser lovende resultater. I mere alvorlige tilfælde kan behandlinger som gastrisk elektrisk stimulering eller endoskopiske indgreb som pyloroplastik blive overvejet.

En anden almindelig gastrointestinal lidelse i diabetes er gastroøsofageal reflukssygdom (GERD), som er især udbredt blandt personer med diabetes. GERD, der ofte involverer tilbagesvaling af mavesyre i spiserøret, kan give symptomer som halsbrand og brystsmerter, og det er i nogle tilfælde forbundet med funktionel dysmotilitet i spiserøret. Behandlingen for GERD involverer typisk livsstilsændringer, som hævning af hovedet på sengen og brug af protonpumpehæmmere (PPI), der reducerer mavesyren. Hos ældre diabetikere med dårlig spiserørsfunktion kan medicin som SSRI og SNRI bruges til at lindre smerter og ubehag.

Desuden kan patienter med diabetes opleve andre fordøjelsesproblemer, såsom problemer med galdeblæren. Diabetikere, især dem med type 2-diabetes, er mere udsatte for at udvikle galdesten, som ofte forværres af samtidig fedme og forhøjede triglyceridniveauer. Symptomerne på galdesten inkluderer smerter i øvre højre mave, kvalme og opkastning. For at diagnosticere galdesten anvendes ultralyd, MR eller CT-scanning, og behandlingen kan omfatte kirurgi eller endoskopiske indgreb.

Pancreassygdomme, herunder exokrin pancreasinsufficiens, er også mere almindelige blandt personer med diabetes. Denne tilstand opstår, når pancreas ikke producerer tilstrækkelige mængder af fordøjelsesenzymer, hvilket kan føre til symptomer som steatorrhea (fedtet afføring), mavesmerter og vægttab. Diagnosen kan stilles gennem indirekte tests som måling af fækal elastase-1, en metode, der er både billig og ikke-invasiv. Behandlingen af pancreasinsufficiens omfatter kostændringer og pancreasenzym-erstatningsterapi.

For alle de nævnte sygdomme er det vigtigt at forstå, at tidlig diagnose og målrettet behandling kan forbedre livskvaliteten betydeligt. Uden behandling kan komplikationerne føre til sværere blodsukkerkontrol, ernæringsmæssige mangler og øget risiko for yderligere komplikationer. Livsstilsændringer, såsom regelmæssig motion, en sund kost og god glykemisk kontrol, er derfor grundlæggende for at håndtere de gastrointestinale manifestationer af diabetes.

Det er også vigtigt at være opmærksom på, at behandlingen af diabetesrelaterede gastrointestinalproblemer ofte kræver en holistisk tilgang, der kombinerer medicinsk behandling med ændringer i livsstil og kost. For patienter, der lider af alvorlige symptomer, kan en specialist, såsom en gastroenterolog eller en endokrinolog, være nødvendig for at finjustere behandlingen og sikre en optimal kontrol af både diabetes og dets gastrointestinale manifestationer.