Hvordan forstå og navigere i bækkenets kirurgiske rum og deres anatomi?

Bækkenets anatomiske rum spiller en central rolle i kirurgisk praksis, især ved behandling af både godartede og ondartede sygdomme. Forståelsen af disse rum er afgørende for at kunne udføre præcise dissektioner, bevare vigtige strukturer som nerver og kar, og minimere komplikationer. Et nøgleelement i denne kontekst er det transmesorektale rum, som ligger foran rectums fascia propria og indeholder mesorectum. Dette rum udgør det essentielle dissektionsplan ved benign kirurgi, da det muliggør bevarelse af rectums vaskularisering og innervation.

Dissektionen indledes under promontorieområdet, hvor de store iliakale kar deler sig. Den interfasciale plads findes mellem den præsakrale fascia og rectums fascia propria, indeholdende nerve- og karstrukturer i et kranio-kaudalt forløb parallelt med rectumvæggen. Nøjagtig identifikation af denne plads og dens relation til omkringliggende strukturer, som hypogastriske nerver og ureter, er fundamentalt for en sikker kirurgisk tilgang.

De laterale rum, som inkluderer det paravesikale og pararektale rum, er virtuelle rum beliggende lateralt for bækkenets midterlinje og adskilt fra den laterale bækkenvæg. Disse rum kommunikerer ofte indbyrdes og er altafgørende ved retroperitoneal kirurgi. Det paravesikale rum, lateralt for blæren og medialt for bækkenvæggen, opdeles i medialt og lateralt rum adskilt af den oblitererede navlearterie, som er en vigtig anatomisk markør ved dissektion. Denne arterie kan identificeres ved at trække let i den for at løsne den fra det brede ligament, hvor den løber.

Dissektionen af det paravesikale rum starter efter at have sektioneret det runde ligament og åbnet den forreste blad af det brede ligament. Under denne procedure er det væsentligt at kende grænserne, som omfatter blæren medialt, Cooper’s ligament og obturator-kar og nerve lateralt, samt parametriet og paracervix inferioralt. En grundig forståelse af disse relationer muliggør en komplet fjernelse af livmoder og adnexa ved radikal hysterektomi og er central for behandling af dyb endometriose og pelvinsk lymfadenektomi.

En kirurgisk tilgang til disse rum kræver ofte mobilisering af rectosigmoideum og adgang til det inferiore mesorektum, hvilket opnås gennem pararektale rum. Denne teknik sikrer, at sympatiske og parasympatiske nervefibre, som løber i disse områder, bevares. Fasciae som Toldt’s fascia, Denonvilliers’ fascia og vesicohypogastriske fascia udgør betydningsfulde anatomiske lag, som skal respekteres for at opretholde funktionaliteten af blæren og rectum.

Den præsakrale plads, beliggende mellem sacrum og rectum, indeholder arterier og vener fra sakrale rødder (S1-S3), som følger et faldende forløb foran sacrum og lateralt for bækkenet. Denne plads er omgivet

Hvordan undgår man komplikationer under operation for dyb infiltrativ endometriose?

Ved kirurgi for dyb infiltrativ endometriose, som påvirker vaginalfornix, er det afgørende at udføre en præcis dissektion af de pararektale og rectovaginale rum. Dette er nødvendigt for at isolere og resektere endometrioseknuden, samtidig med at man forsøger at bevare vaginale kar, når det er muligt. Den største risiko under denne type operation er, at man beskadiger strukturer, der er afgørende for både funktion og heling, som for eksempel kar og nerver i nærheden. Det er derfor vigtigt at udvise særlig forsigtighed, især når der anvendes energi på kanten af vagina, som senere skal sutureres. Overdreven energi på disse områder kan føre til dehisens, hvor vævet åbner sig igen, hvilket kan forårsage infektion eller blødning.

I tilfælde af dyb infiltrativ endometriose, hvor der er obliteration af Douglas’ bagpoche og rectovaginale rum, kan det være nødvendigt at foretage dissektion i Okabayashi-rummet. Dette kan identificere den midterste rectale arterie, som kan kræve enten bevarelse eller koagulation, afhængigt af sygdommens udstrækning og de involverede væv. For at undgå utilsigtet blødning under operationen bør denne arterie håndteres omhyggeligt, især hvis der er store og omfattende læsioner, der involverer rectosigmoideum.

En vigtig struktur, der bør tages i betragtning ved endometrioseoperationer, er den interne pudendalarterie. Denne arterie spiller en central rolle i forsyningen af perineum, herunder muskulaturen og huden i den anale og urogenitale region. Ved operationer, der involverer Alcocks kanal, som er en vigtig anatomisk struktur i bækkenet, skal den interne pudendalarterie og dens grene behandles med stor forsigtighed for at undgå skade på de strukturer, der er essentielle for patientens funktionelle evner.

For at opnå en effektiv behandling af dyb infiltrativ endometriose i de nedre dele af bækkenet, er det også nødvendigt at overveje de anatomiske forbindelser mellem de store bækkenkar og muskler. Den inferior gluteale arterie, som forsynes fra den anterior trunk af den interne iliac arterie, spiller en væsentlig rolle i forsynerne af bækkendiaphragma, herunder ischiococcygeus- og levator ani-musklerne. Denne arterie skal også behandles forsigtigt, især i operationer, der involverer glutealregionen eller i forbindelse med kirurgi af det bækkenbundsendeometriøse væv.

Det er afgørende at forstå forholdet mellem de sacrospinøse og sacrotubøse ligamenter og de større bækkenkarrene og nerverne. Kirurgi udført i dette område, som f.eks. colposacrofixation eller ekscision af endometriose i bækkenbunden, kræver præcision for at undgå skade på glutealarterierne og sciatic nerve. Enhver unøjagtighed kan føre til alvorlige komplikationer og nedsat funktion i området.

Det er ligeledes vigtigt at være opmærksom på de parietale grene af den interne iliac arterie. Den iliolumbar arterie, som udspringer fra den posterior trunk af den interne iliac arterie, er en af de første grene, der kan være vanskelig at identificere under dissektion. Denne arterie er sjældent synlig under gynækologisk kirurgi på grund af dens dybe og vanskelig tilgængelige position, men det er vigtigt at kende dens forløb, især ved omfattende kirurgiske indgreb i det nedre bækken.

Når det kommer til de laterale sacral arterier, som findes i den posterior trunk af den interne iliac arterie, er det væsentligt at kende deres oprindelse og forløb. Disse arterier, både den øvre og den nedre laterale sakrale arterie, forsynes med blod til de bakre del af bækkenet og nedre rygmuskulatur. Korrekt håndtering af disse arterier kan forhindre alvorlige komplikationer som blødning og beskadigelse af rygmuskulaturen.