Lymfedrænagen fra æggestokkene foregår primært via lymfeknuderne ved den lændehvirvelsøjle, langs vena cava og aorta. Den hovedsagelige lymfatiske rute følger det ovariale ophængs ligament, hvor lymfen dræneres til lymfeknuder placeret lateralt for vena cava og aorta. Der findes også en sekundær rute, der følger de uterine kar til de interne iliakale lymfeknuder. Denne anatomiske struktur har stor betydning, både ved spredning af sygdomme og under kirurgiske indgreb i området.

Innerveringen af æggestokkene kommer sympatisk fra det cøliakale plexus, hvor nerverne følger de ovariale kar gennem det ovariale ophængs ligament. Parasympatisk innerveres æggestokkene af det inferiore hypogastriske plexus, som modtager nervetråde fra de pelvine splanchniske nerver, der udspringer fra rygmarvssegmenterne S2, S3 og S4. Desuden bidrager også inferior hypogastrisk plexus med nervegrene. Denne komplekse nerveforsyning er central i forståelsen af både fysiologiske funktioner og smertebaner.

Ved kirurgiske procedurer, især ved behandling af endometriomer i ovariefossa, er det essentielt at identificere og beskytte urinlederen. Urinlederen løber lige under peritoneum, der beklæder ovariefossa, og kan derfor være i tæt relation til patologiske adhærencer. Risikoen for ureterskade er betydelig, hvis denne anatomi ikke respekteres. En forsigtig dissektion og en klar anatomisk forståelse er nødvendige for at undgå komplikationer.

I operationer, hvor ovarierne skal fjernes, er det afgørende at opnå effektiv hæmostase i området omkring det ovariale ophængs ligament, før karene klippes over. Dette skyldes, at de ovariale kar er direkte forgreninger fra aorta, og uhæmmet blødning kan hurtigt blive omfattende. For at mindske risikoen for skade på urinlederen anbefales det at løfte det ovariale ophængs ligament anteriort for at adskille kar og urinleder. Alternativt kan man åbne det brede ligament for at visualisere og beskytte urinlederen under indgrebet.

Æggelederne er rørformede strukturer, der leder æg fra ovarierne til livmoderen og er det sted, hvor befrugtningen normalt finder sted. De forbinder livmoderen med bughulen via åbninger i hver ende – den laterale åbning er tæt ved ovariets øvre pol, mens den mediale åbning sidder i livmoderhornet. Æggelederne ligger anatomisk mellem livmoderens runde ligamenter forrest og ovarierne bagtil.

Strukturelt består æggelederen af fire lag: fra ydersiden mod lumen ses tunica serosa, tunica subserosa, tunica muscularis og til sidst tunica mucosa. Den er opdelt i fire segmenter: infundibulum med fimbriae, ampulla, isthmus og den intramurale del, som går gennem livmodervæggen. Infundibulum omslutter fimbriae, der strækker sig mod og over ovariet og muliggør optagelsen af ægget efter ovulation. Ampulla er det mest mobile og brede segment, hvor fertiliseringen oftest sker. Isthmus er en smal overgangszone mod livmoderen, og den intramurale del er den korteste og smaleste, indlejret i selve livmodervæggen.

Arterielt forsynes æggelederne gennem et netværk af anastomoser mellem den eksterne tubale arterie, som er en gren af ovariearterien, og den interne tubale arterie, en terminal gren af livmoderarterien. Venerne dræner blodet til et plexus i mesosalpinx, som følger arterierne. Lymfedrænagen følger samme mønster som ovarierne, med lymfeknuder placeret lateralt for vena cava og aorta og langs de uterine kar til de interne iliakale lymfeknuder.

Innerver

Hvordan man sikrer korrekt dissektion og forståelse af bækkenrummets anatomiske strukturer under kirurgi

Dissektio af bækkenrummet, især ved operationer som hysterektomi, rekonstruktion af prolaps eller behandling af dyb endometriose, kræver en grundig forståelse af de forskellige anatomiske rum og deres relationer. Det er vigtigt at forstå de præcise begrænsninger af de forskellige rum, samt hvordan man korrekt adskiller væv uden at beskadige omkringliggende strukturer. En af de mest udfordrende opgaver i kirurgisk dissektion af bækkenrummet er at navigere de komplekse anatomiske relationer mellem blæren, vagina, rectum og de omkringliggende ligamenter.

En særlig risiko for skade under operationen er den distale ureter, som ligger tæt op ad blæren og kan være i fare for at blive skadet under dissektion af vesicovaginalrummet. For korrekt præsentation af disse strukturer er det nødvendigt at anvende atraumatiske tang til at fastholde både blærens peritoneum og blærevæggen. I dissektionsprocessen bør man huske på, at blæren er et frit og mobil organ, undtagen i området omkring den vesikale trigone. Under dissektionen af vesicovaginalrummet skal man begynde med at skære peritoneum og åbne dette rum langs midtlinjen, og derefter dissekere nedad mellem de indre søjler eller vesicouterine ligamenter.

For total hysterektomi ved godartet sygdom er dissektion af vesicovaginalrummet normalt tilstrækkeligt til at opnå tilstrækkelig vaginal eksponering, så der kan udføres en colpotomi og senere en colporrhaphy. I tilfælde af anterior prolapsreparation med netfiksering skal dissektionen fortsætte så lavt som muligt, tæt på blærehalsen, som kan identificeres ved ballonens kontur af urinrøret. Det område, hvor nettet placeres, er trekantet og af varierende størrelse, med den nederste spids tæt på blærehalsen.

I radikal hysterektomi fortsætter dissektionen af dette plan indtil eksponeringen af den anteriore vaginale fascia cirka 3-4 cm fra cervix. På dette tidspunkt kan vesicouterine ligamenter identificeres som tæt væv, der strækker sig fra den bageste del af blæren på hver side til den anteriore vaginale fascia. Lateral dissektion af den anteriore vaginale fascia kan fortsætte under vesicouterine ligamentet indtil ureteret er lokaliseret ved dets indgang i trigonen.

I forbindelse med rectovaginalrummet skal man være opmærksom på, at væggen i vagina i dens nederste tre fjerdedele er tæt forbundet med rectum, og de to organer er kun adskilt af et tyndt lag bindevæv og få kar. Dette rum har betydning under reparation af rectocele og behandling af dyb endometriose i den bageste del af bækkenet. Dissektion af rectovaginalrummet begynder med at eksponere det korrekt ved at anvende kranial trak- tion på rectum og anteriorisering af uterus. Peritoneum åbnes cirka 2 cm under dens insertion i uterus og dissektionen fortsætter i en omvendt "V"-form mellem uterosacrale ligamenter. Vær opmærksom på, at det er vigtigt at dissekere tæt på vaginalvæggen og at holde dissektionen ovenfor perirektalt fedt for at undgå skade på kritiske strukturer.

I forbindelse med retrorectalrummet skal man forstå, at det består af rummet mellem rectums bagflade og den præsakrale region. Dette rum er delt op i forskellige planer af bindevæv, herunder præsakral fascia, som er den viscerale abdominal fascia i bækkenområdet. Den omkranser ventralt sacrum og coccyx og danner et vigtigt støttevæv for rectum. Det mesorectale rum, som findes mellem præsakral fascia og rectum, indeholder lymfekar og de deler af rektale kar og nerver, som er essentielle for rektal funktion.

Det er vigtigt, når man dissekerer i disse rum, at man har en grundig forståelse af de relevante anatomiske strukturer og sikrer korrekt eksponering af vævene. Teknologi som pneumoperitoneum, hvor man bruger gas til at adskille vævene, kan være til stor hjælp i dissektion, især i komplicerede områder som rectovaginalrummet. I tilfælde af prolapskirurgi er det også vigtigt at forstå den anatomiske præsentation af musklerne i bækkenbunden, såsom levator ani-muskulaturen, som vil være relevant ved netfiksering.

Desuden skal man være opmærksom på, at ved behandling af dyb endometriose i det bageste bækkenrum, kan der være involvering af andre strukturer som uretere og nervøse elementer, hvilket gør kirurgiske tilgange endnu mere udfordrende. Hver dissektion bør udføres med stor præcision og forsigtighed for at minimere risikoen for skader og komplikationer.

Endtext

Hvordan forløber og fungerer de ydre iliaca-arterier i bækkenkirurgi?

De ydre iliaca-arterier udgår fra bifurkationen af de fælles iliaca-arterier i nærheden af sacroiliacaleddets synostose og løber inferolateralt langs den mediale kant af m. psoas major. De træder ud af bækkenet posteriort for lig. inguinale, omtrent midtvejs mellem spina iliaca anterior superior og symphysis pubica, hvor de skifter navn til a. femoralis.

Under deres forløb afgiver de grene som a. circumflexa iliaca profunda og a. epigastrica inferior, som begge spiller en væsentlig rolle i vaskulariseringen af bugvæggen, m. iliacus, de ydre genitalier og underekstremiteterne. Disse arterier modtager lymfedrænage fra de ydre iliaca-lymfeknuder og fungerer som essentielle landemærker under bækkenlymfadenektomi. Det laterale og mest kraniale operationsgrænsefelt defineres ofte af n. genitofemoralis, som kan løbe tæt på arterien og kræver minutiøs dissektion for at undgå skade.

A. circumflexa iliaca profunda følger den dybe side af bugvæggens forvæg og løber parallelt med lig. inguinale. Den forsyner m. iliacus og den dybe abdominalvæg i inguinalregionen. Kirurgisk opmærksomhed på denne arterie er især påkrævet under eksstirpation af endometriomer i inguinalkanalen samt i transinguinal hysteropeksi.

A. epigastrica inferior udspringer få millimeter over lig. inguinale som anden gren af a. iliaca externa. Den løber horisontalt og opad i det præperitoneale rum, mellem m. rectus abdominis og dens bageste fascieblad, og danner anastomose med a. epigastrica superior, en gren af a. thoracica interna. Den afgiver grene til sædstrengen, en suprapubisk gren og en anastomotisk gren til a. obturatoria. Arterien spiller en afgørende rolle i den vaskulære opdeling af inguinalregionen i tre zoner: Hesselbachs trekant, regionen lateralt for a. epigastrica inferior og den femorale region.

Under laparoskopiske indgreb, som fx hernioplastik, er der betydelig risiko for iatrogen skade på a. epigastrica inferior, især ved placering af accessoriske trokarer i fossa iliaca. Det anbefales derfor at foretage transillumination af bugvæggen samt at markere indstiksstedet korrekt, typisk 2 cm over crista iliaca og medialt, for at undgå vaskulær læsion.

Når a. iliaca externa passerer under lig. inguinale og fortsætter ned i underekstremiteten, bliver den til a. femoralis. Som den terminale gren af a. iliaca externa er a. femoralis hovedkilde til blodforsyning af underekstremiteten. Selvom den ikke har direkte betydning for laparoskopisk bækkenkirurgi, er kendskab til anatomien i lysken afgørende ved udførelse af vulvektomi og/eller inguinal lymfadenektomi. Vulvalymfens drænage til de superficielle inguinale, femorale og ydre iliaca-lymfeknuder gør denne viden uundværlig.

De indre iliaca-arterier, der udgår fra samme bifurkationspunkt som de ydre, men har et andet forløb og forsyningsområde, spiller en central rolle i irrigeringen af de viscerale bækkenstrukturer, glutealregionen, den mediale lårregion og perineum. Imellem sacroiliacaleddene ligger v. iliaca interna og truncus lumbosacralis, som kan være orienteringspunkter i kirurgisk sammenhæng.

Det er vigtigt for lægen at forstå den rumlige relation mellem a. iliaca externa og nærliggende strukturer som ureter, v. iliaca externa og m. psoas, især ved dissektion i forbindelse med lymfadenektomier eller onkologiske resektioner. Viden om mulige variationer, såsom tilstedeværelsen af corona mortis — en potentiel anastomotisk forbindelse mellem obturatorvaskulaturen og de epigastriske kar — kan være livreddende i tilfælde af utilsigtet blødning.

Hvordan undgår man komplikationer forbundet med corona mortis og epigastriske kar under kirurgiske indgreb?

Corona mortis er en anatomisk variation med stor kirurgisk betydning, navnlig under gynækologiske indgreb og operationer for lyskebrok. Den udgør en potentielt farlig anastomose mellem obturator- og epigastriske kar, som ligger tæt ved pubis og kan være svær at kontrollere ved læsion. Blødning fra denne struktur er ofte vanskelig at hæmme og kræver omhyggelig præoperativ kendskab til dens mulige tilstedeværelse.

De epigastriske arterier, både de superficielle og dybe, har en særlig sårbar placering i bugvæggen og risikerer at blive beskadiget under flere typer abdominalkirurgi. Det gælder ikke kun ved åbne procedurer, men i stigende grad også ved laparoskopi, hvor indføring af trokarer, dræn, dialysekatetre eller ved paracentese kan forårsage vaskulære traumer. I laparoskopiske procedurer er incidensen af sådanne skader rapporteret til at være mellem 0,3 og 2,5 %, med alvorlige konsekvenser såsom ukontrollerbar blødning, behov for blodtransfusion, hæmatomdannelse eller konvertering til åben kirurgi.

Identifikation af de epigastriske arterier er mulig under laparoskopi. De dybe epigastriske arterier kan visualiseres direkte, idet de løber langs peritonealfolden lateralt for den oblitererede umbilicalarterie. De superficielle arterier kan ofte påvises ved transillumination, men effektiviteten falder hos overvægtige patienter, hvor arterierne kun kan identificeres i 63 % af tilfældene, sammenlignet med 80 % hos normalvægtige.

For at undgå disse kar anvendes det, der kaldes “den gule ø”. Det er et avaskulært område med subperitonealt fedtvæv, lokaliseret i den laterale tredjedel af en linje mellem spina iliaca anterior superior og navlen. Området er valgt som indgangspunkt for trokarer netop for at undgå beskadigelse af epigastriske kar, især hos patienter med høj BMI, hvor direkte visualisering ikke er mulig. Computertomografi har bekræftet, at denne zone er blandt de sikreste til lateral indføring af instrumenter.

Den venøse drænage fra de superficielle epigastriske kar er kompleks og involverer drænage superomedialt til v. thoracica interna, superolateralt til v. thoracica lateralis og inferiort til v. epigastrica superficialis. Omkring navlen kan der være forbindelse til paraumbilikale vener, som er tributære til v. portae. Det dybe system følger de tilsvarende arterier og bærer samme navne.

Innervationen af bugvæggen udgøres primært af ventrale grene fra thorakoabdominalnerverne (T7–T11), n. subcostalis (T12) og de lumbale nerver iliohypogastricus og ilioinguinalis (L1). Disse nerver bevæger sig i det neurovaskulære plan og afgiver laterale og anteriore kutane grene, som trænger gennem muskulaturen og fascierne for at nå huden. Læsion af disse nerver forekommer i op mod 3,7 % af gynækologiske operationer, især ved Pfannenstielsnit eller lateral trokarplacering. Klinisk kan det føre til vedvarende smerter eller paræstesier i lysken, eventuelt med udstråling til vulva, samt muskelatrofi ved denervation.

Snit i den

Hvordan Facadesystemer og Klimadata Påvirker Bygningers Ydelse og Energibehov
Hvem tilhører et sted, og hvem forbliver fremmed?
Hvordan hyperspektral billedbehandling anvendes i diagnostik af latent tuberkuloseinfektion
Hvordan bruger man blåbær sundt og sikkert i sin daglige kost?