Okabayashi-rummet er en anatomisk region i det kvindelige bækken, som ligger medialt for urinlederen og lateralt for endetarmen. Dets grænser defineres præcist: anterior af det bagre blad af det brede ligament, parametriet og paracervix; posterior af sakralregionen og m. piriformis; lateralt af bækkenvæggen og de iliacale kar; medialt af rektum og lig. uterosacrale.

Ved dissektion af dette rum identificeres de hypogastriske nerver, som løber medialt og parallelt til urinlederne. Disse nerver stammer fra den superiore hypogastriske plexus og har et descenderende forløb langs endetarmens laterale flader. De sammensmeltes med de parasympatiske bækken-splanchniske nerver fra sakrale rødder (S2–S4) og danner den inferiore hypogastriske plexus – en central struktur for både sympatisk og parasympatisk innervation af bækkenorganerne. Dissektion bør udføres medialt for urinlederen for at undgå beskadigelse af disse nerver, hvilket er afgørende under radikal hysterektomi, hvor nerveskånende teknik er ønskværdig.

Den parasympatiske komponent, de bækken-splanchniske nerver, findes dybere i det dorsolaterale pararektale rum, inferiort for a. rectalis media. De har en direkte rolle i kontrol af blærekontraktion via detrusormuskulaturen og skal derfor skånes under kirurgisk adgang til disse områder. Identifikation lettes ved brug af dybe venøse strukturer såsom v. uterina profunda, som ligger posteriort for urinlederen på niveau med paracervix. Denne vene fungerer som landemærke for lokalisation af den inferiore hypogastriske plexus.

Adgangen til pararektale rum benyttes primært ved behandling af dyb endometriose og i onkologisk kirurgi. Ved den mediale tilgang incideres peritoneum medialt for lig. infundibulopelvicum. Her eksponeres først urinlederen, som skal frilægges fra a. iliaca interna. Den videre dissektion sker parallelt og lateralt for urinlederen, frem til apex af lig. uterosacrale. Dette muliggør adgang til både Okabayashi-rummet og det laterale Latzko-rum. Ved at lateraliseres urinlederen tydeliggøres disse to rum, hvilket er af betydning for kirurgisk planlægning og nerveidentifikation.

I den laterale tilgang, som bruges ved lymfeknudedissektion, incideres peritoneum lateralt for lig. infundibulopelvicum. Her fremkommer a. og v. iliaca externa som de første strukturer. Dissektionsplanet bør følge det areolære væv, der afgrænser det virtuelle rum mellem det brede ligament og bækkenvæggen. Den klassiske Latzko-dissektion indebærer en progressiv separation af ligamentet fra den parietale fascie og fører til identifikation af bifurkationen af a. iliaca communis samt n. obturatorius og truncus lumbosacralis. Den sidste struktur dannes af rødderne L4–L5 og forløber dorsalt for obturatorkomplekset.

Ved fortsat dissektion dorsalt kan man nå ned til levator ani-planen, som er dækket af den endopelvine fascie. Denne dybe adgang er især nødvendig ved radikal kirurgi, hvor præcis kontrol over fasciegrænser og nervestrukturer er afgørende. Kirurgisk brug af disse rum omfatter radikal hysterektomi, bækkenlymfadenektomi, resektioner ved endometriose samt segmental eller discoid rektosigmoidektomi.

Et særskilt rum, Yabuki-rummet, befinder sig anteriort og medialt i forhold til urinlederen ved dens indmunding i blæren. Det adskiller sig ved ikke at være beklædt med peritonealt epitel og er omgivet af cervicovesikal fascie. Dette rum indeholder vigtige parasympatiske fibre og har betydning ved paravaginale dissektioner, især

Hvordan undgår man nerveskade ved kirurgisk behandling af dyb endometriose i bækkenet?

Ved kirurgiske indgreb i bækkenet, særligt i forbindelse med behandling af uterovaginale eller rektale prolaps og endometriose, er bevarelse af det autonome nervesystem en afgørende faktor for at sikre postoperative funktionelle resultater. Nerveskader i dette område kan føre til alvorlige komplikationer såsom urinretention, tab af blæresensitivitet, urin- og analinkontinens samt forstoppelse. Det kræver præcis viden om bækkenets komplekse neuroanatomiske strukturer og en kirurgisk tilgang, der minimerer risikoen for transektion eller kontakt mellem nervetråde og syntetiske materialer som mesh.

Hypogastriske nerver (HNs) dannes ved bifurkationen af det superiore hypogastriske plexus (SHP) og forløber kaudalt og lateralt, foran den presakrale fascie, medialt for hypogastriske fascie og lateralt for rectums fascia propria. På deres vej passerer de posteromedialt for urinlederne – i gennemsnit 8 mm fra venstre og 14 mm fra højre side – inden de fusionerer med de parasympatiske pelvisplanchniske nerver (PSNs), der stammer fra sakrale nerverødder (S2, S3, S4), og danner det inferiore hypogastriske plexus (IHP). IHP er et blandet autonomt plexus bestående af både sympatiske og parasympatiske fibre, og opdeles i tre funktionelle grene: vesikal, uterin og rektal.

De hypogastriske nerver varierer i tykkelse mellem 4 og 7 mm og udviser ofte asymmetri mellem venstre og højre side. Dobbeltsidighed i HNs forekommer hos mindre end 20 % af patienterne. Forståelsen af disse variationer er afgørende for kirurgens evne til at navigere i disse strukturer uden at kompromittere deres funktion.

Ved resektion af endometriose i uterosakrale ligamenter og/eller det rektovaginale septum kan nerveskader opstå, hvis ikke nervebundterne isoleres korrekt. En nervesparende teknik indebærer dissektion i kraniokaudal retning, lateralt for mesorektum og medialt for mesoureter. Her anvendes kraniel træk af rectosigmoidet til at lette adgangen. Nervefibrene dissekeres med præcision, og endometriotisk væv fjernes parallelt med nervestrukturen – ofte med kolde sakse – i en tilgang, der minder om tunneldissektion af urinledere.

I tilfælde hvor sygdommen er bilateral, må kirurgen ofte acceptere at efterlade resterende sygdom for at undgå total denervation og dermed tab af autonom funktion. Et balanceret kompromis mellem onkologisk radikalitet og funktionel bevaring er afgørende.

Det inferiore hypogastriske plexus (også kaldet det pelvine plexus) dannes hovedsageligt af HNs sympatiske fibre og PSNs parasympatiske grene, med yderligere bidrag fra den sakrale sympatiske streng.

Hvordan er nyrenes anatomiske og vaskulære relationer i retroperitoneum?

Nyrenes position i retroperitoneum er afgørende for forståelsen af deres anatomi og de kirurgiske tilgange til nyren og de omkringliggende strukturer. For at eksponere nyren retractoreres tyktarmen og mesenteriet medialt, således at Gerotas fascies forreste blad forbliver intakt. Gerotas fascia består af et anteriort og et posteriort blad, som i den mediale del krydser midtlinjen, men ikke fusionerer. Det forreste blad har løse adhæsioner til det bindevæv, der omslutter aorta og vena cava, mens det posteriore blad hæfter til bindevævet foran ryghvirvlerne. Disse adhæsioner kan let frigøres, hvilket er væsentligt for at kunne kontrollere nyrehilus, før der opnås adgang til nyreparenkymet og det perirenale fedt.

I den nedre del af Gerotas fascia er bladene ikke forenede, hvilket skaber en potentiel passage til bækkenet. Her løber urinlederen i det virtuelle rum mellem de to bladene og hviler på psoasmusklen. Gerotas fascia er tyndere inferiort og løsnes nemt, når periureteralt fedt og urinlederen dissekeres. Identifikation af den abdominale urinleder og efterfølgende cranial og lateral træk giver bedre eksponering af nyrepelvis og hilus.

Pararenalt fedt, som ligger uden for Gerotas fascia, bidrager til retroperitoneums struktur og støtter nyren. Nyrenes relationer til de omkringliggende organer er komplekse: den højre nyre har posteriort kontakt med diaphragma og 12. ribbe, medialt med psoas og quadratus lumborum musklerne, kranielt med binyren og leveren, og anteriort med leverens kant og colons hepatisk flexur. Den venstre nyre har tilsvarende relationer, men her indgår milten, miltens kar og pancreas i nære relationer, og den parietale peritoneum danner det splenorenale ligament.

Nyrenes arterielle forsyning udgår fra aorta lige under truncus coeliacus, hvor hver nyre forsynes af en hovednyrearterie, der afgiver segmentale grene til bestemte områder af nyren uden kollateral cirkulation. Denne segmentopdelte forsyning betyder, at okklusion af en gren kan føre til segmentær nyreinfarkt. Hovedarterien deler sig i en posteriør gren og flere anteriore grene, som forsynes til de forskellige segmenter, og forløbet af disse grene er tæt forbundet med nyrepelvis og hilum. Varianter i nyrearteriernes anatomi er almindelige og kan forekomme hos op mod 40% af individer, herunder supernumerære arterier, hvilket især er relevant ved unormal placering af nyrerne.

Venøst drænage følger i store træk arteriernes forløb, men segmentale vener danner tværgående netværk, hvilket betyder, at okklusion af en vene ikke nødvendigvis påvirker dræningen. Den højre nyrevene er kort og tømmer sig direkte i vena cava inferior, mens den venstre nyrevene er længere og passerer både bag om truncus mesentericus superior og foran aorta, før den når vena cava. Den venstre vene modtager oftest tilstrømning fra binyren, lumbale vener og gonadalvene, hvilket ikke er tilfældet for den højre vene.

Lymfedrænagen fra nyren inkluderer afferente kar fra urinleder, nyrekapsel og perirenalt væv, som først løber til hilære lymfeknuder, hvorefter de dræner videre til større lymfeknudekomplekser langs aorta og vena cava.

Det er vigtigt at forstå, at Gerotas fascies opbygning og de vaskulære relationer er grundlæggende for kirurgisk tilgang til nyren, herunder kontrol af nyrehilus og minimere risiko for blødning og skader på omkringliggende strukturer. Den detaljerede kendskab til nyrearteriernes segmentale forgrening og deres betydning for segmentær blodforsyning er essentiel ved planlægning af segmentresektorer og ved behandling af tumorer eller traumer. Den venøse drænage med et sammenkoblet venenetværk tillader visse kompensatoriske mekanismer ved obstruktion, men kræver samtidig opmærksomhed ved større kirurgiske indgreb. Lymfedrænagen spiller en rolle i spredning af malign sygdom og bør derfor medtages i vurdering af nyrecancer.

Endelig skal det bemærkes, at den anatomiske variation, som forekommer hyppigt, gør det nødvendigt at supplere med præoperativ billeddiagnostik for at undgå overraskelser og komplikationer under operation. Forståelsen af disse anatomiske og vaskulære relationer sikrer mere sikker og målrettet behandling i klinisk praksis.

Hvad er den sidste sandhed om vores lidelse og død?
Hvordan man udfører grundlæggende beregninger i analytisk kemi
Hvordan superatommaterialer påvirker elektrokemiske og elektriske egenskaber
Hvordan fungerer og testes Timer Trigger-funktioner i Azure Functions?