Den runde ligament, især ved sin abdominale insertion, udgør et væsentligt anatomisk pejlemærke for kirurgen ved placering af accessoriske trokarer. Den inferior epigastriske arterie, som forgrener sig fra den eksterne iliakalarterie og forsyner den forreste abdominalvæg, skal altid identificeres for at undgå utilsigtede punkteringer. Under laparoskopisk syn ses denne arterie medialt for den runde ligaments insertion i den dybe inguinale ring, hvor den danner en peritonealfold. Ved gynækologiske indgreb bør accessoriske trokarer placeres lateralt for disse kar for at minimere komplikationer.

Uterosacrale ligamenter består af to lag visceral peritoneum, der indeholder tæt bindevæv og glatte muskelstrøg samt autonome nervefibre, primært sympatiske, der stammer fra thoracolumbale og superior hypogastriske plexus. De udgår fra den bageste del af isthmus, løber gennem den bageste del af cervix og vaginaens fordybning og hæfter på den forreste del af sacrum, hvor de danner de laterale afgrænsninger af den bageste Douglas-rum. Anteriort ligger rectum medialt, mens uretere og kar fra de laterale vægge løber lateralt for disse ligamenter. Sammen med rectovaginale ligamenter danner de uterosacrale ligamenter et fascielt blok, der sammen med bækkenorganernes fascia sikrer uterus’ intrapelvine position.

Kirurgisk er det afgørende at bevare disse ligamenter ved intrafasciel hysterektomi ved at udføre colpotomi uden at løsne uterosacrale ligamenter fra pericervikale ring, for at opretholde bækkenets støtte. Ved radikal hysterektomi bliver ligamenterne derimod sektioneret og sutureret. Endometriose i disse ligamenter kan medføre adhæsioner til ureter, nerver og tarm, hvilket gør identifikation og lateralisation af ureter samt afdækning af pararektale rum uundværlig under fjernelsen. Ved sacrocolpofixation eller McCall-procedurer fastgøres vaginadomen i ligamentets midterste del for at undgå ureterkinkning eller obstruktion.

Ved endometriose i det kardinale ligament er ureterolyse og neurolyse nødvendige, da disse strukturer ligger tæt sammen. Fibrotisk stenose kan opstå og medføre funktionel ureterpåvirkning. For at eksponere ureter i dens distale del, efter den krydser uterine kar, dissekeres det kardinale ligament, en teknik der især anvendes ved radikal hysterektomi.

Den tendinøse bue i bækkenfasciaen er en fortykket, lineær struktur i obturatorfascia mellem ischialtorn og den pubiske del af bækkenet. Den består af fusionen mellem pubocervikal fascie og pelvis parietal fascie, og dækker obturatormusklen. Desuden forenes denne bue med den tendinøse bue fra levator ani-musklen midtvejs oppe, hvor den hæfter på den nedre pubiske gren og bidrager til dannelsen af levator ani-muskulaturen. Denne bue fungerer som lateral støtte for vagina på DeLanceys niveau 2. Ved nedadrettet tryk mod forvæggen af vagina mod introitus understøttes væggen af den pubocervikale fascie via denne bue, mens bagvæggen understøttes af levator ani’s tendinøse bue ved opadrettet tryk.

Skader på bindevævet, der forbinder vagina med bækkenbundens muskler, fører til descent af bækkenorganerne efter lokalisationen af defekten. Klinisk viser vaginal mukosa en ru overflade ved lateral vægdefekt, mens en central fasciedefekt resulterer i en glat vaginal mukosa. Korrigering af disse tilstande kræver præcis diagnostik af typen og lokalisationen af fasciedefekten for at sikre korrekt kirurgisk behandling.

Det er essentielt at have dyb forståelse for de komplekse relationer mellem ligamenter, nerver og kar i bækkenet for at undgå postoperative komplikationer som ureteral obstruktion, nerveskader og utilstrækkelig organstøtte. Det kirurgiske indgreb må derfor balancere mellem radikal excision og bevarelse af kritiske strukturer for at opretholde både funktion og anatomisk integritet. Yderligere opmærksomhed bør gives til identificering af nervebaner, især de autonome fibre, der kan påvirke bækkenorganernes funktion ved beskadigelse. Desuden er forståelse for de forskellige fascielle plan og deres betydning for bækkenets mekaniske stabilitet nødvendig for at forebygge prolaps og sikre varig funktionel restitution efter kirurgi.

Hvordan forsynes bækkenet med blod, og hvilke anatomiske strukturer er centrale?

Bækkenet er et komplekst område, hvor mange vitale strukturer findes inden for et begrænset rum. Hos kvinder bliver denne kompleksitet forstærket af tilstedeværelsen af reproduktive organer, som kræver en betydelig blodtilførsel, især under graviditet. Den venøse og lymfatiske drænage i bækkenet er tæt forbundet, og denne samspil er afgørende for organernes funktion og immunforsvar.

Den abdominale aorta spiller en central rolle i blodforsyningen til bækkenet, selvom den ikke fysisk befinder sig i bækkenet. Aorta starter ved den tolvte brysthvirvel og deler sig ved fjerde lændehvirvel i to hovedgrene: højre og venstre arteria iliaca communis. Disse arterier bevæger sig nedad langs sacroiliacaleddene og deler sig igen i arteria iliaca interna og externa. Den interne iliaca er hovedkilden til blodforsyningen til bækkenets organer og væv.

Ud over arteria iliaca interna bidrager flere andre arterier til bækkenets blodforsyning. Ovariearterierne, som afgår direkte fra aorta, forsyner kvindens æggestokke og har også betydning for den overordnede perfusion af det lille bækken. Median sakralarterie og arteria rectalis superior, der udspringer fra henholdsvis aorta og arteria mesenterica inferior, indgår også i det vaskulære netværk, der understøtter bækkenets strukturer.

Den venøse struktur i bækkenet er mere variabel og findes dybere end arterierne, hvilket gør den særligt udsat ved kirurgiske indgreb. Den venøse drænage løber parallelt med arterierne og modtager lymfe gennem en række små kanalliculi, som samles i lymfeknuder. Disse lymfeknuder udgør sammen en lymfekæde, som er essentiel for immunologisk overvågning og for udbredelse af sygdomme som kræft.

Anatomisk set er relationerne mellem arterier, vener, nerver og lymfeknuder i bækkenet afgørende for både diagnostik og kirurgiske procedurer. Eksempelvis er arteria iliaca communis placeret i samme retning som navleområdet, hvilket gør den sårbar ved laparoskopiske indgreb. Ureterne krydser disse arterier på forskellig måde; venstre ureter krydser over arteria iliaca communis sinister, mens højre ureter krydser over arteria iliaca externa dexter, hvilket har betydning for at undgå iatrogene skader.

Lymfadenektomi omkring de paraaortale og perikavale lymfeknuder er relevant i behandlingen af gynækologiske kræftformer som endometriecancer, cervixcancer og ovariecancer. Grænserne for sådanne indgreb er defineret anatomisk af store strukturer som ureter, venstre nyrevene og aortabifurkationen. Lymfadenektomien opdeles i niveauer baseret på relation til arteria mesenterica inferior,

Hvordan er bugvæggen opbygget, og hvorfor er det vigtigt ved kirurgiske indgreb?

Bugvæggen består af flere lag, hvor muskler og deres aponeuroser danner en kompleks struktur omkring rectus abdominis-musklen. Denne muskel er fuldstændigt omsluttet af et bindevævslag, rectus-skeden, som opdeles i et forreste blad, der fusionerer med aponeurosen fra den ydre skrå mavemuskel og løber foran rectus-musklen, samt et bageste blad, som fusionerer med aponeurosen fra den tværgående mavemuskel og løber bag ved musklen. Dermed er rectus abdominis fuldstændigt omsluttet både forfra og bagfra. Dette anatomiske forhold har stor betydning for forståelsen af, hvordan man sikkert kan penetrere bugvæggen, især ved anvendelse af nåle og trokarer i kirurgiske procedurer.

Den indvendige overflade af bugvæggen dækkes af fascia transversalis, som ligger bag den tværgående mavemuskel og adskiller denne fra peritoneum ved et lag af ekstraperitonealt fedt. Denne fascia udgør en vigtig barriere, som man møder ved indføring af nåle til laparoskopi. Ved umbilical nåleindføring opleves typisk to modstande – først fra rectus-skeden og derefter peritoneum – men hvis man vælger et alternativt punkt som Palmers punkt (placeret på venstre hemiklavikulærlinje under costa-buen), vil nålen passere tre lag: det forreste blad af rectus-skeden, det bageste blad og fascia transversalis/peritoneum. Denne forskel i lag og modstand kan hjælpe kirurgen til at vurdere nålens placering og reducere risikoen for skade, især ved øget risiko for adherencer, store hernier eller hos tynde patienter.

På bugvæggens indvendige side findes fem peritoneale folder, der fungerer som anatomiske pejlemærker ved kirurgiske indgreb. Den mediane peritonealfold dækker urachus (median ligament), mens de mediale folder dækker de oblitererede umbilikale arterier. Lateral for disse ligger de laterale umbilikale folder, som beskytter de inferiore epigastriske kar. Disse kar skal passes på, da de kan bløde, hvis de beskadiges. Særligt de oblitererede umbilikale arterier er kirurgisk vigtige, da deres mobilisering kan give præcis adgang til livmoderarterien, som er central ved indgreb som myomektomi, hysterektomi og lymfeknudefjernelse i bækkenet.

Vaskulariseringen af bugvæggen består af et dybt og et superficielt system. Det dybe system består primært af de superior og inferior epigastriske arterier samt dybe circumflexe arterier, som har betydning for musklens blodforsyning og kirurgiske sikkerhed. Den inferior epigastriske arterie er hovedforsyningen og kommer fra den eksterne iliakalarterie, hvor den stiger medialt og krydser rectus-musklen ved den buede linje. Her træder den ind mellem musklen og dens bageste blad, hvor den forgrener sig og anastomoserer med den superior epigastriske arterie. Denne blodåre har betydning for risikoen for blødning ved incisionssteder nær navlen, da de største grene findes i dette område.

Den superior epigastriske arterie stammer fra den interne thorakalarterie, passerer bag det syvende costalbrusk og perforerer rectus-skedens bageste blad for at anastomosere med den inferior epigastriske arterie. Overfladenettet består af superficielle epigastriske og circumflexe arterier, som ligger i subkutant væv, og som også kan være kilder til blødning ved hudsnit.

Den anatomiske variation i placeringen af de epigastriske kar er vigtig at forstå, da de normalt findes 4-8 cm fra midtlinjen, men kan variere. Variationer kan omfatte forskellig afgang fra arterier, dublering eller forbindelser til andre kar som obturatorarterien, hvilket gør det nødvendigt at være ekstra forsigtig under kirurgiske procedurer for at undgå utilsigtede blødninger.

Den detaljerede kendskab til disse anatomiske strukturer – muskelskeder, fasciaer, peritoneale folder og vaskulære forløb – giver et fundament for sikre kirurgiske indgreb i bugvæggen. Det er afgørende ikke blot at kende lagene og deres placering, men også forstå hvordan variationer og patologiske tilstande kan påvirke nåleindføring, risikoen for skader og blødning.

Det er vigtigt at opfatte bugvæggen som en dynamisk, kompleks struktur, hvor det anatomiske kendskab direkte omsættes til kirurgisk praksis. Den præcise identifikation af lag, kar og peritoneale folder forbedrer både sikkerheden og effektiviteten af indgreb, minimerer komplikationer og sikrer en mere målrettet behandling. Foruden den anatomiske viden bør læseren også være opmærksom på variationer mellem individer og på, hvordan patologiske ændringer som hernier eller adhærencer kan ændre det anatomiske landskab.

Hvordan man shopper klogt og sparer penge
Hvordan AI og Maskinlæring Forvandler Ingeniørarbejde: Fra Teori til Praktisk Implementering
Hvordan påvirkede konspirationsteorier og den politiske skandale omkring Lewinsky-opgøret opfattelsen af Clintons administration?