Jak správně diagnostikovat a léčit premenstruační syndrom a premenstruační dysforickou poruchu

Premenstruační syndrom (PMS) a premenstruační dysforická porucha (PMDD) jsou dvě podmínky, které se týkají menstruačního cyklu a mají významný vliv na život žen. I když obě zahrnují podobné symptomy, existují mezi nimi klíčové rozdíly, jak v povaze příznaků, tak v jejich závažnosti. Pro správnou diagnostiku je nezbytné chápat rozdíly mezi těmito dvěma stavy a jak ovlivňují každodenní život pacientek.

PMS se vyznačuje celou řadou fyzických, emocionálních a behaviorálních příznaků, které jsou pravidelně spojeny s luteální fází menstruačního cyklu. Tyto symptomy mohou zahrnovat únavu, nadýmání, bolest prsou, bolesti hlavy, podrážděnost, úzkost, změny chuti k jídlu a problémy s koncentrací. Tyto symptomy mohou mít různou intenzitu a závažnost, přičemž obvykle mizí s příchodem menstruace, ale někdy mohou trvat i několik dní po jejím začátku.

Na rozdíl od PMS, premenstruační dysforická porucha (PMDD) je závažnější forma tohoto stavu. K diagnóze PMDD musí pacientka vykazovat minimálně pět symptomů, přičemž jedním z nich musí být závažný depresivní stav, úzkost, podrážděnost nebo ztráta zájmu o běžné aktivity (anhedonie). Symptomy musí být pravidelně přítomny během posledního týdne luteální fáze a obvykle ustupují s nástupem menstruace. Zároveň musí výrazně ovlivnit schopnost ženy fungovat v pracovním, školním nebo osobním životě.

Diagnóza PMS je relativně jednoduchá a spočívá v identifikaci alespoň jednoho somatického nebo afektivního příznaku, který se opakuje během tří cyklů. U PMDD jsou diagnostická kritéria přísnější, přičemž kromě afektivních symptomů musí být přítomny i další tělesné příznaky, jako je bolest prsou, změny hmotnosti, únava a problémy se spánkem.

Léčba PMS a PMDD může zahrnovat různé přístupy, včetně změn životního stylu, farmakologických zásahů nebo psychoterapie. Antidepressiva, jako jsou selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), jsou běžně používané při léčbě PMDD, zatímco u PMS mohou být užitečné analgetika nebo hormonální terapie. Dále je důležitá podpora ze strany blízkých, která může pomoci pacientkám zvládat emocionální výkyvy, jež tyto poruchy často provázejí.

U PMS je klíčové zaměřit se na včasnou diagnostiku a správnou diferenciaci od běžných, méně závažných menstruačních symptomů. Ženy s PMDD by měly mít přístup k pokročilým terapeutickým možnostem, které mohou zahrnovat jak farmakologické, tak i psychologické intervence.

Je třeba si uvědomit, že i když jsou tyto stavy hormonálně podmíněné, jejich vliv na psychiku a celkové zdraví může být velmi rozsáhlý. Je důležité, aby ženy měly přístup k adekvátní lékařské péči, která nejen diagnostikuje příznaky, ale také poskytne komplexní podporu při zvládání této výzvy, která může ovlivnit jejich kvalitu života.

Jak důležitá je znalost embryologie pro chirurgii pánevních orgánů a reprodukční anatomii?

V průběhu provádění totální hysterektomie s bilaterální salpingoooforektomií u pacientky s těžkou endometriózou a chronickými pánevními bolestmi je nezbytné mít detailní pochopení reprodukční anatomie a vývoje ženského pohlavního systému. Tento typ zákroku je často komplikován hustými pánevními adhezemi, které mohou narušit normální anatomické vztahy, a v některých případech to může vést k neúmyslnému poškození důležitých struktur, jako je močovod. V takovýchto situacích je hluboké porozumění embryologii a vývoji pohlavních orgánů klíčové pro správné provedení operace a minimalizaci rizik.

Embryologie, tedy studium vývoje organismu od oplodnění až po narození, má zásadní význam nejen pro diagnostiku a terapii v gynekologii a porodnictví, ale i pro oblast urogynekologie a chirurgii pánevních orgánů. Pochopení embryonálního vývoje nám umožňuje nejen lépe porozumět normálnímu anatomickému uspořádání, ale i diagnostikovat a léčit různé vrozené anomálie, které mohou ovlivnit pacientky. V oblasti gynekologické onkologie může znalost embryologie napomoci při predikci růstu a šíření gynekologických nádorů, a to díky hlubšímu porozumění, jak se vyvíjejí genitální struktury.

Pokud se zaměříme na vývoj pohlavních orgánů, je zásadní chápat, jak vznikají struktury jako vaječníky, vejcovody, děloha a horní část vagíny. Tyto orgány jsou deriváty mezodermu, konkrétně intermediárního mezodermu, zatímco vnější genitálie vznikají z pohlavních váčků v pánevní oblasti. Tento vývoj začíná čtvrtým týdnem postfertilizace, kdy se formují urogenitální hřebeny podél zadní stěny těla. Tyto hřebeny se podílejí na tvorbě močového a pohlavního systému. Základy pohlavních orgánů procházejí obdobím indiferentního (nediferencovaného) vývoje, kdy není možné určit pohlaví na základě vzhledu těchto struktur.

U embryí ženského pohlaví dochází k vývoji vaječníků, což je proces, který začíná tvorbou gonád v pátém týdnu těhotenství. Primární pohlavní kordy, které vznikají z epitelových buněk, postupně vytvářejí v gonádách kůru a dřeň. Primordální zárodečné buňky, které se později vyvinou v oocyty, migrují z yolk sac (žloutkového váčku) do gonádových hřebínků. Tento proces je klíčový pro normální vývoj vaječníků a pro tvorbu vajíček, která se začne vyvíjet až do doby puberty, kdy je stimulována k pokračování vývoje.

Poruchy ve vývoji těchto struktur mohou vést k různým vrozeným anomáliím. Například, genetická porucha kongenitální adrenální hyperplazie (CAH) způsobuje zvýšenou produkci androgenů, což vede k ambivalentnímu vývoji vnějších pohlavních orgánů u ženských plodů. Tato patologická produkce androgenů může vést k vývojovým anomáliím vnějších pohlavních orgánů, které se nedají jasně rozpoznat jako ani čistě ženské, ani čistě mužské.

Pro správnou diagnostiku a terapii v oblasti gynekologických operací je nutné, aby chirurg měl detailní znalosti nejen o normální anatomii, ale i o tom, jak se jednotlivé orgány vyvíjejí a jaké mohou nastat variace ve vývoji. Pochopení embryonálního vývoje je nezbytné pro to, aby chirurg mohl správně plánovat postupy a předejít komplikacím, které mohou nastat při operacích pánevních orgánů, zejména v případě přítomnosti adhezí nebo jiných strukturálních abnormalit.

Endometrióza, která je častým důvodem pro totální hysterektomii, může způsobit závažné anomálie v anatomii pánve, což výrazně komplikuje chirurgický přístup. V takových případech, kdy je potřeba provést rozsáhlý chirurgický zákrok, je pro lékaře klíčové mít hluboké porozumění embryologii a tomu, jak jednotlivé struktury mohou být zasaženy a jak se vzájemně ovlivňují. Správná diagnostika a strategické plánování operace, které vychází z hlubokého pochopení těchto procesů, je nezbytné pro minimalizaci rizik a pro optimální výsledek pro pacientku.

Jaké jsou rizika a postupy při komplikacích po porodu, zejména při infekcích a krvácení?

Postpartum endometritida, tedy infekce děložní sliznice po porodu, postihuje přibližně 5 % žen a může se projevit horečkou a/nebo bolestí dělohy při palpaci. Rizikovými faktory pro tuto komplikaci jsou prodloužená ruptura membrán, prodloužený porod (zejména při častých vaginálních vyšetřeních), intrapartální horečka, císařský řez a nízký socioekonomický status. Tyto faktory mohou zvyšovat šanci na vznik infekce a dalších problémů, které mohou ohrozit zdraví ženy.

Okamžité nebo primární poporodní krvácení se vyskytuje u přibližně 4 až 6 % pacientek. Prevencí tohoto stavu je obvykle rutinní podávání uterotonických léků při porodu. Po porodu placenty je nutné palpacemi bimanuelně vyšetřit dělohu, aby bylo zajištěno, že je pevná a správně se stahuje. V prvních hodinách po porodu se toto vyšetření opakuje pravidelně, aby se předešlo nebo včas odhalilo možné atonii dělohy. Bolestivost dělohy může také sloužit jako signál k identifikaci rané infekce.

Perineální vložky se aplikují a množství krve na nich, stejně jako pulz a krevní tlak pacientky, jsou pečlivě sledovány během několika hodin po porodu. Cílem je včas odhalit nadměrnou ztrátu krve. Pokud krvácení přetrvává déle než 24 hodin a až do 12 týdnů, hovoříme o sekundárním poporodním krvácení, které se vyskytuje u méně než 1 % žen. Příčiny tohoto krvácení mohou souviset s retencí produktů početí, endometritidou nebo poruchami srážlivosti.

K léčbě se přistupuje podle základní příčiny a zahrnuje použití uterotonických látek, jako je intravenózní oxytocin, ergotové deriváty a prostaglandiny, případně antibiotika. U většiny žen s sekundárním poporodním krvácením není přítomna retence placentární tkáně, a proto by měla být kyretáž vyhrazena pro případy přetrvávajícího krvácení nebo neúspěchu farmakologické léčby. Kyretáž, která byla dříve standardní metodou, může v některých případech krvácení zhoršit, protože traumatizuje místo implantace.

Je třeba mít na paměti, že během poporodního období jsou ženy vystaveny riziku dalších komplikací, které mohou být klinicky nenápadné, ale vyžadují včasnou diagnostiku a léčbu. Patří sem například mastitida, tedy zánět prsní tkáně, který postihuje zejména kojící ženy. Tento stav je charakterizován náhlým vzestupem teploty, bolestí a zduřením prsu. Může být způsoben bakteriemi jako Staphylococcus aureus nebo streptokoky, které vyžadují antibiotickou terapii. U některých žen je také nutné pokračovat v kojení, protože to podporuje vyprázdnění prsu a zrychluje zotavení.

Dalším aspektem je i prevence komplikací v souvislosti s ambulantními infekcemi a záněty, které se mohou objevit i u žen, které nejsou na kojení. U těchto žen je třeba být zvláště opatrný v prevenci celkových infekcí, jako jsou infekce močových cest či trombózy. To platí i pro ženy po císařském řezu, které mají vyšší riziko tromboembolie a dalších cévních problémů, což činí nutnost pravidelného pohybu a monitorování oběhu.

K tomu se přidává potřeba poskytnutí správných vakcín pro matky, které nejsou imunní proti spalničkám, zarděnkám nebo planým neštovicím. Také by měly být chráněny před závažnými infekcemi, jako je tetanus nebo pertuse, aplikováním vakcín jako je Tdap, pokud je to indikováno. Všechny tyto kroky jsou nezbytné pro zajištění rychlého zotavení matky a ochranu jejího zdraví.

Pokud jde o analgezii, je důležité si uvědomit, že bolesti po porodu, zejména po císařském řezu, mohou být značné. K jejich zmírnění se používají různé metody analgezie, včetně epidurální analgezie nebo intravenózních opioidů. Tyto léky mohou mít vedlejší účinky, jako je respirační deprese, a je nutné zajistit adekvátní monitorování pacientky. Mobilizace pacientky co nejdříve po porodu, zejména za asistence, může pomoci vyhnout se komplikacím jako je trombóza nebo zácpa.

Je kladeno důraz na prevenci a včasnou léčbu infekcí i komplikací spojených s porodem, protože každá z těchto komplikací může mít vážné následky pro zdraví ženy. Adekvátní péče v tomto období je nezbytná pro její dlouhodobé zdraví.