Jak efektivně přistupovat k léčbě krvácení u pacientů s cirhózou jater?

Krvácení u pacientů s cirhózou jater, ať už v průběhu invazivního zákroku nebo po něm, je častým a závažným problémem, který vyžaduje pečlivé zvážení diagnostiky a léčebných metod. Prvním krokem je vždy určení povahy krvácení, neboť správná terapie závisí na jeho příčině. V případě mechanického krvácení, které je způsobeno poškozením cévy během chirurgických nebo invazivních výkonů, je klíčové zaměřit se na lokální opatření. Mezi tato opatření může patřit šití nebo kauterizace poškozené cévy, přičemž tato opatření jsou obvykle prováděna během chirurgických operací, jako je například transplantace jater.

Alternativně mohou být při léčbě krvácení využívány intervence radiologů, kteří provádějí speciální zákroky zaměřené na zastavení krvácení. Ve většině případů není u těchto pacientů potřeba aplikovat hemostatickou terapii, protože pro lepší srážlivost nebo zlepšení počtu destiček u cirhotiků nejsou běžně indikována opatření jako transfúze krevních složek. Tento přístup, který může na první pohled působit protichůdně k běžně zavedeným postupům, je však v klinické praxi stále předmětem výzkumu. Zatímco u některých pacientů může být potřeba prohemostatické intervence, v první řadě je nutné provádět lokální opatření k zastavení krvácení.

Pokud pacienti, navzdory pokusům o lokální terapii, nadále krvácejí, může být nutná aplikace prohemostatických látek. V takových případech se doporučuje použití nízkomolekulárních hemostatických produktů, mezi něž patří koncentrát fibrinogenu, tranexamová kyselina a koncentráty prothrombinového komplexu. Tyto látky mají výhodu v tom, že nezpůsobují objemové přetížení, které může u cirhotických pacientů zhoršit portální hypertenzi a vést k dalšímu krvácení. Transfúze plazmy nebo destiček by měly být v těchto případech užívány s opatrností, protože nesou riziko nadměrného objemu tekutin, což může pacientům s cirhózou způsobit komplikace.

Zajímavým zjištěním je, že i u kriticky nemocných pacientů s cirhózou je schopnost hemostázy v podstatě zachována. Krvácení u těchto pacientů je běžné, ale většina klinicky významných krvácení je způsobena nikoliv selháním hemostatického systému, ale spíše následkem portální hypertenze nebo mechanických zranění, která jsou často spojena s chirurgickými zásahy. V prevenci a léčbě krvácení u pacientů s cirhózou je tedy zásadní správně řídit portální hypertenzi a minimalizovat mechanická zranění, než se soustředit na široké používání hemostatických produktů, které nemají v tomto kontextu prokazatelný účinek.

Současné klinické pokyny varují před rutinní aplikací krevních složek v preventivních opatřeních, jelikož tato praxe je nejen neúčinná v prevenci krvácení, ale může pacientům přinést také škodlivé vedlejší účinky. I přesto jsou transfúze plazmy nebo destiček stále běžně praktikovanou metodou, která slouží spíše jako uklidnění pro lékaře, než jako účinný terapeutický zásah. Důvodem pro tento přístup může být i medicínsko-právní tlak, který stále ovlivňuje rozhodování ve zdravotní péči.

Současně je stále nutné provádět klinické studie, které poskytují kvalitní důkazy pro vypracování optimálních pokynů, které by měly usnadnit jejich implementaci v klinické praxi. Tyto studie by měly být zaměřeny na analýzu konkrétních rizikových faktorů a účinnosti různých léčebných strategií pro prevenci a léčbu krvácení u pacientů s cirhózou jater, a to nejen na základě laboratorních testů, ale také na pokročilých diagnostických metodách, jako jsou viskoelastické testy, které umožňují podrobněji zhodnotit stav hemostázy.

Jak správně řídit krvácení u pacientů na antikoagulační terapii?

Při zjištění normocitární anémie, kdy není v stolici přítomná krev a endoskopické vyšetření neukáže žádné známky krvácení, je třeba provést hematologické vyšetření na hyporegenerativní anémii. Taková anémie může být důsledkem chronického krvácení nebo problémů s tvorbou červených krvinek. Důležité je také pravidelné sledování krevního obrazu, obzvlášť u pacientů, kteří jsou na antikoagulační léčbě, protože to umožňuje včasné odhalení anémie a rychlou reakci na případné komplikace.

U pacientů na antikoagulační terapii je rovněž doporučeno pravidelné testování krevního obrazu. Tímto způsobem lze včas odhalit případnou anémii, která může být příznakem skrytého krvácení, jež by mohlo být přehlédnuto bez adekvátního sledování.

Pokud dojde k nevelkému krvácení, obvykle není nutné přerušovat antikoagulační léčbu. Nicméně je nezbytné ověřit hodnoty INR (mezinárodní normalizovaný poměr) a zjistit, zda není přítomna nadměrná antikoagulace. Pokud INR překročí hodnotu 6,0, doporučuje se okamžitá normalizace INR. Tento stav může vyžadovat přerušení užívání warfarinu na jeden nebo dva dny a podání vitamínu K. Podání 1–2 mg vitamínu K1 může během 24 hodin reversně ovlivnit přetížení antikoagulací, aniž by se zvyšovalo riziko trombozy, a je to bezpečná léčba, kterou je třeba zvážit zejména u pacientů s asymptomatickou nadměrnou antikoagulací, pokud je přítomno i mírné krvácení.

V případě masivnějšího krvácení nebo výskytu neobvyklého krvácení je třeba přistoupit k místním nebo systémovým opatřením, která mohou zahrnovat použití antifibrinolytických léků, mechanickou kompresi, nebo specifické zásahy v závislosti na místě krvácení. Pacienti by měli být pečlivě vyšetřeni na přítomnost dalších léků, které by mohly zvyšovat riziko krvácení, nebo na přítomnost zdravotních stavů, které by mohly vést k nadměrnému ředění krve.

Mezi běžné případy mírného krvácení, které nevyžadují přerušení antikoagulační léčby, patří například:

• Kožní hematom: Tento stav je častěji spojen s traumatem, ale u starších pacientů, kteří mají tenčí kůži, mohou spontánně vznikat modřiny, zejména na odkrytých částech těla, jako jsou ruce a nohy.

• Svalový hematom: I tento typ krvácení je obvykle spojen s poraněním, ale může vést k syndromu komprese, což vyžaduje chirurgickou dekompresi. V ostatních případech postačuje zastavení VKA, normalizace INR, použití ledových obkladů a sledování.

• Hematurie (krvácení do moči): U pacientů na VKA se doporučuje dočasně přerušit terapii a vyšetřit příčinu krvácení. Je třeba vyloučit možnou malignitu nebo zánětlivé onemocnění močového traktu.

• Proktorragie (krvácení z konečníku): Tento stav je často způsoben benigními problémy, jako jsou hemoroidy nebo anální trhliny. Pokud není zjištěn žádný vnější léze, je třeba provést endoskopické vyšetření.

• Epistaxe (krvácení z nosu): Toto krvácení je časté a obvykle se řeší tlakem na nosní přepážku. Udržení hemostázy je možné také podáním tranexamové kyseliny nebo případným lékařským zákrokem.

• Abnormální děložní krvácení: Tato komplikace postihuje více než 50 % žen ve fertilním věku, které užívají antikoagulancia. V některých případech je potřeba hormonální léčby a pravidelný kontrolní odběr krevního obrazu a železa.