Jak rozpoznat a léčit encefalitidu: Příčiny, diagnostika a terapie

Encefalitida je zánět mozku, který může mít mnoho příčin, od infekčních až po autoimunitní a paraneoplastické faktory. Je to závažný stav, který si vyžaduje rychlou diagnostiku a adekvátní léčbu. Pochopení základních příčin a způsobů léčby je klíčové pro efektivní zvládání tohoto onemocnění.

Infekční příčiny encefalitidy jsou nejběžnější a zahrnují různé viry, jako je herpes simplex, varicella zoster, lidský papillomavirus, spalničky, příušnice, virus západonilské horečky, St. Louis, vzteklina a další. Bakteriální infekce, podobně jako při meningitidě, mohou také vést k encefalitidě, ačkoliv v cerebrospinálním moku (CSF) nejsou přítomné žádné organismy, ale dochází k vysoké koncentraci lymfocytů. Někdy může sepse způsobit encefalopatii, avšak MRI neukazuje klasické změny a na LP nejsou nalezeny žádné mikroorganismy.

Autoimunitní příčiny encefalitidy jsou různorodé. Mezi nejznámější patří anti-NMDA receptorová encefalitida, která se projevuje psychózou, záchvaty, katatonií, abnormálními pohyby a dysfunkcí autonomního nervového systému. Tento stav je často spojen s nádorovým onemocněním pohlavních žláz (nejčastěji teratom vaječníků nebo varlat). Další autoimunitní příčiny zahrnují přítomnost protilátek proti receptoru pro glycin (GlyR), které jsou spojeny s progresivní encefalomyelitidou, rigiditou a myoklonem, nebo protilátky proti leucine-rich glioma-inactivated (LGI-1), které vedou k dystonickým záchvatům a hyponatrémii.

Dalším typem je akutní diseminovaná encefalomyelitida (ADEM), což je postinfekční syndrom, který se projevuje demyelinizací v mozku a míše. Tento stav je nejčastěji způsoben virovými infekcemi, jako je cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, herpes zoster nebo HIV, ale může také nastat po bakteriálních infekcích nebo po očkování (například proti vzteklině, tetanu nebo hepatitidě B).

Immune effector cell-associated neurotoxicity syndrome (ICANS) je komplikací terapie CAR-T buněk, která se používá k léčbě hematologických malignit. Tento syndrom se projevuje neuropsychiatrickými příznaky, jako jsou zmatenost, delirium, záchvaty a problémy s řečí.

Encefalitida letargická je vzácná forma encefalitidy neznámé etiologie, která se projevuje horečkou, bolestmi hlavy a letargií.

Mezi faktory, které mohou mít podobné příznaky jako encefalitida, patří mrtvice, trauma, nádory, akutní konfuzní stavy způsobené drogami, toxiny nebo akutní psychózy. V těchto případech je nezbytné správně rozlišit příčinu, aby bylo možné zvolit adekvátní léčbu.

Diagnóza encefalitidy se obvykle potvrzuje na základě klinických příznaků a diagnostických testů. Pokud je podezření na meningitidu, přítomnost meningismu naznačuje, že pacient může trpět meningoencefalitidou. Pro diagnostiku se používají zobrazovací metody, jako je CT nebo MRI, přičemž MRI je citlivější při odhalování raných změn. EEG může pomoci v diagnostice epileptických záchvatů spojených s encefalitidou. Lumbální punkce (LP) s kultivací, PCR, antigenními testy a dalšími laboratorními vyšetřeními mohou pomoci identifikovat původce infekce.

Léčba encefalitidy závisí na příčině. Pokud je příčinou herpes simplex virus nebo varicella zoster virus, je standardní léčbou aciklovir v dávce 10 mg/kg každých 8 hodin intravenózně po dobu 14 dnů. V případě bakteriální příčiny se podávají vhodná antibiotika. Steroidy, jako je dexamethason, se používají k redukci otoku mozku. Pro léčbu PRES je nutné odstranit příčinný lék, aktivně kontrolovat krevní tlak a léčit záchvaty a renální selhání.

Pokud je encefalitida způsobena autoimunitními procesy, může být účinná léčba steroidy a imunosupresivními léky, jako je cyklofosfamid. Při dalších syndromálních projevech může být přínosná symptomatická a podpůrná léčba zaměřená na zvládání záchvatů a zvýšeného intrakraniálního tlaku.

Jak správně zvládat rozsáhlé popáleniny a prevenci komplikací při léčbě

Prvním a nejdůležitějším krokem v léčbě popálenin je zajištění adekvátního přísunu tekutin. Popáleniny vedou k výrazné dehydrataci, a to nejen kvůli přímým ztrátám vody, ale i k poruchám v rovnováze elektrolytů. Ztráty vody se mohou pohybovat až 2 ml/kg/h a mohou se zvýšit, pokud rány nejsou dostatečně pokryté nebo při poškození dýchacích cest. Při této fázi je kladeno důraz na vyvarování se nadměrné infuze tekutin, aby nedošlo k nadměrnému otoku. Při těžkých popáleninách se často využívají tzv. Parklandovy nebo Muir a Barclayho formule pro výpočet množství tekutin, které je třeba podat během prvních 24 hodin. Důležité je, aby polovinu celkového objemu tekutin pacient obdržel během prvních 8 hodin a zbytek během dalších 16 hodin.

Dalším klíčovým faktorem je pečlivé monitorování elektrolytů, zejména draslíku (K+) a hořčíku (Mg2+), jejichž hladiny mohou rychle kolísat. Je nezbytné je doplňovat podle potřeby, aby se předešlo dalším komplikacím, jako jsou arytmie nebo svalová slabost. Hemolýza je častým jevem u popálenin, ale potřeba krevních transfuzí je obvykle nízká. Avšak při debridementu (odstranění nekrotických tkání) může dojít k masivní ztrátě krve, která často vyžaduje zásadní transfuzi. Koagulopatie je dalším problémem, který vzniká v důsledku zředění krve tekutinami a zánětlivými procesy spojenými s popáleninami.

Správná výživa je pro pacienty po popáleninách stejně důležitá. V prvních dnech po popáleninách je důležité začít s enterální výživou, pokud pacient toleruje, nebo s parenterálním krmením, pokud to není možné. Cílový příjem bílkovin by měl být mezi 1,5 a 2 g/kg/den, s přídavkem glutaminu (0,3–0,5 g/kg/den) na 10 až 15 dní. Kalorické potřeby by měly být stanoveny buď pomocí nepřímé kalorimetrie, nebo výpočtem pomocí Toronto vzorce, který zohledňuje procento postižené tělesné plochy popáleninami, denní kalorický příjem a odhad bazálního energetického výdeje.

Prevence infekcí je další oblastí, na kterou je třeba se soustředit. Ačkoliv antibiotika nejsou rutinně podávána jako profylaxe, měly by být podávány podle potřeby, pokud dojde k sekundární infekci. V prvních dnech po popáleninách je běžné, že tělesná teplota pacienta stoupne na hodnoty až 40°C, což nemusí vždy znamenat infekci, ale spíše odpověď těla na zánětlivé procesy. V takových případech je třeba sledovat infekční markery a podle potřeby upravit léčbu. Nejčastějšími patogeny jsou Streptococcus spp., Staphylococcus spp. a gramnegativní bakterie, jako je Pseudomonas spp.

Velmi důležitou součástí léčby popálenin je také udržování tělesné teploty. Velké popáleniny vedou k výrazným ztrátám tepla, což může být život ohrožující. Použití vyhřívaných postelí a aplikace průhledných plastových obalů na spálené oblasti těla pomáhá minimalizovat tyto ztráty. Také je nezbytné sledovat a udržovat adekvátní analgezii, například pomocí opioidů nebo ketaminu, který má zároveň anestetické i analgetické účinky.

Jak funguje systém separace plazmy s adsorpčními membránami a jeho využití při léčbě akutního jaterního selhání

Systémy pro extracorporeální podporu funkce jater, jako je FPSA (Fractionated Plasma Separation and Adsorption System) (Prometheus®), představují pokročilou technologii, která se zaměřuje na čištění krve od toxických látek u pacientů s akutním jaterním selháním. Tento systém využívá albumin-permeabilní membránu a vysoce propustný hemodialyzační obvod. V rámci procesu je albumin z pacientovy krve nejprve filtrovaný a následně očištěn od vázaných toxinů prostřednictvím sekundárního okruhu obsahujícího pryskyřici a aniontové výměnné matrice, než je vrácen zpět do primárního dialyzačního okruhu. Tímto způsobem není potřeba přidávat albumin do dialyzátu, což je významný pokrok ve srovnání s tradičními metodami.

Dalším příkladem využití technologie extracorporeální podpory je zařízení Cytosorb® , které je kompatibilní s různými externími systémy pro čerpání krve. Tento kartridž obsahuje polymerní kuličky, které odstraňují hydrofobní molekuly o hmotnosti až 55 kDa, mezi něž patří cytokiny, bilirubin a myoglobin. Tento přístup má potenciál výrazně zlepšit stav pacientů s různými formami těžkého poškození jater, včetně akutního selhání.

V současnosti jsou dostupné podrobné studie, které se zaměřují na výhody těchto systémů pro pacienty s akutním jaterním selháním, jako například výzkum Tandon R. a Froghi S. z roku 2021. Kromě toho jsou v rámci odborných doporučení vysoce doporučovány i další intervence, jako je extracorporeální albuminová dialýza, která pomáhá zlepšit výsledky pacientů v kritickém stavu. Tato metoda je vhodná zejména pro pacienty, kteří trpí selháním jater, a pro něž tradiční léčba nemusí být dostatečně účinná.

Současné výzkumy, ať už v oblasti albuminové dialýzy, nebo systémů na bázi polymerních kuliček, poskytují nové možnosti pro léčbu pacientů, kteří byli dříve považováni za neoperabilní nebo beznadějné případy. To ukazuje na obrovský pokrok v léčbě jaterního selhání, kde dříve nepředstavitelné možnosti, jako je podpora funkce jater pomocí externích technologií, získávají na významu.

Pokud jde o výživu pacientů v kritickém stavu, je nutné zajistit adekvátní výživovou podporu, a to jak u pacientů s akutním jaterním selháním, tak i u těch, kteří procházejí jinými kritickými stavy. Nedostatečná výživa vede k oslabení imunitního systému, zhoršené regeneraci tkání a prodlužuje hospitalizaci. V případě malnutrice je důležité rozhodnout, zda je vhodnější enterální výživa (EN) nebo parenterální výživa (PN), přičemž EN by měla být preferována, pokud je to možné, protože podporuje integritu střevní sliznice a snižuje riziko infekcí.

Ve všech těchto případech je však nezbytné, aby byla výživa přizpůsobena individuálním potřebám pacienta. To zahrnuje volbu vhodné dávky kalorií, bílkovin a dalších živin, která se může lišit v závislosti na závažnosti stavu a přítomnosti dalších komplikací, jako jsou záněty nebo metabolické změny. Optimální je stanovení kalorií na základě nepřímé kalorimetrie, ale vzhledem k tomu, že tento postup není běžně dostupný, se často používají předpokládané vzorce nebo váhové odhady.

Je třeba také zdůraznit, že přetížení organizmu příliš vysokým příjmem kalorií v akutní fázi může vést k horším výsledkům. Proto je doporučeno začít s nižšími dávkami výživy, zvláště u pacientů, kteří byli dlouho podvyživení nebo trpí rizikem syndromu znovu krmení. Důležité je sledování jak příjmu živin, tak i reakcí těla na ně.