Jak správně pečovat o ústní zdraví u pacientů s chronickým onemocněním ledvin (CKD)

U pacientů s chronickým onemocněním ledvin (CKD) je ústní zdraví často podceňováno, a to přesto, že může hrát klíčovou roli v celkovém zdraví těchto pacientů. Chronické selhání ledvin má široké spektrum účinků na tělo, a jeho vliv na ústní dutinu není výjimkou. U těchto pacientů se mohou vyvinout specifické orální projevy, které často signalizují pokročilé stádium onemocnění. Zároveň je nezbytné si uvědomit, že pečlivá zubní péče je jedním z faktorů, které mohou pomoci zpomalit progresi CKD.

Jedním z nejběžnějších problémů spojených s CKD je změněná schopnost vylučovat draslík z těla. Pacienti s CKD mohou eliminovat až 25 % draslíku prostřednictvím trávicího traktu. Salivární koncentrace draslíku u těchto pacientů bývá vyšší, což naznačuje, že polykání slin může přispět k odstranění tohoto minerálu z těla. Tento způsob vylučování draslíku mimo ledviny ukazuje, jak komplexní je regulace elektrolytů v těle u pacientů s CKD.

Pravidelná zubní péče je nezbytná pro prevenci progrese CKD. Studie ukazují, že osoby s výrazným parodontálním onemocněním mají vyšší riziko progrese CKD, přičemž tento vztah je nezávislý na faktorech jako je cukrovka, kouření nebo socioekonomický status. U pacientů s CKD by měly být pravidelně prováděny zubní prohlídky, protože mohou pomoci včas odhalit multisystémová onemocnění. Zubní vyšetření a ošetření ústních lézí mohou nejen zlepšit orální zdraví, ale také zlepšit celkovou prognózu pacientů.

Dalším důležitým aspektem je, že pacienti s CKD čelí výzvám spojeným s anémií, krvácením a kardiovaskulárními či endokrinními problémy, což činí zubní péči složitější. Avšak správně nastavený léčebný protokol a přizpůsobené postupy mohou umožnit bezpečné a účinné ošetření. Každý lékař, který pečuje o pacienty s renálním onemocněním, by měl zvážit zahrnutí pravidelných orálních vyšetření jako standardní součást péče před hemodialýzou nebo transplantací, což může pomoci předejít komplikacím jako endokarditida nebo sepse.

U pacientů s CKD se mohou objevit specifické orální projevy, které je třeba rozpoznat jako součást celkového systémového onemocnění. Až 90 % pacientů s renálním selháním vykazuje orální příznaky uremie. Mezi nejběžnější projevy patří amoniaková chuť a zápach v ústech, stomatitida, gingivitida, snížená sekrece slin, xerostomie a parotitida. Častým symptomem je také uremický fetor – amoniakový zápach, který vzniká rozkladem močoviny v slinách. Tento zápach se obvykle objevuje ráno a je charakteristickým příznakem uremie.

Mezi časté orální komplikace patří také xerostomie (sucho v ústech), která je důsledkem zánětu, dehydratace, dýchání ústy nebo problémů se slinnými žlázami. Kromě toho se mohou objevit otoky slinných žláz a u dětí se může objevit nižší výskyt zubních kazů, což je spojeno s vyššími hladinami močovinového dusíku v slinách. I při zvýšené konzumaci cukrů a nedostatečné ústní hygieně může tento proces lépe neutralizovat kyseliny a zmírnit vznik kazů.

Pokud jde o změny v kostní metabolizaci, pacienti s CKD mohou vykazovat známky osteoporózy v oblasti mandibuly, což může vést k vývojovým změnám ve strukturách čelistí, včetně vzniku lytických lézí nebo nádorů. Zubní mobilita a malokluze, tedy nesprávné postavení zubů, jsou dalšími projevy, které mohou nastat v důsledku ztenčení kostní tkáně čelisti. Významnou komplikací může být také špatné hojení po extrakcích zubů, což je známé jako "sclerosis socket". Tento stav se vyznačuje ukládáním sklerotické kosti v lamina dura bez resorpce.

Pro účinnou zubní péči u pacientů s renálním onemocněním je klíčové správně načasovat léčbu, zejména pokud pacient podstupuje dialýzu. V ideálním případě by měla být zubní ošetření prováděna v dny, kdy pacient neprochází dialýzou. Pacienti s dialýzou mají často poruchy hemostázy a zvýšené krvácení dásní, což může vyžadovat použití hemostatik nebo léků, které pomohou zvládnout krvácení během zubních výkonů. U pacientů na peritoneální dialýze je vhodné provádět ošetření mimo období akutních peritoneálních infekcí.

Zubní profesionálové by měli věnovat pozornost také přítomnosti vaskulárního přístupu na končetině pacienta a zajistit, aby tato oblast nebyla použita k měření krevního tlaku nebo podání injekcí.

Jak diabetes mellitus ovlivňuje riziko akutního poškození ledvin?

Inhibitory SGLT2 se ukazují jako nejbezpečnější antidiabetika z hlediska rizika akutního poškození ledvin (AKI). Metaanalýza uvádí, že pravděpodobnost jejich bezpečnosti dosahuje až 83,5 %, zatímco agonisté GLP-1 receptoru a inhibitory DPP-4 vykazují vyšší riziko. Přesto zůstává metformin lékem první volby při léčbě diabetu mellitu. Je vylučován ledvinami v nezměněné formě a působí inhibicí mitochondriální glycerol-3-fosfát dehydrogenázy, což vede ke zvýšené akumulaci cytosolického NADH. Tento mechanismus snižuje přeměnu laktátu a může vést k laktátové acidóze, především u pacientů s glomerulární filtrací (GFR) pod 30 mL/min.

Riziko laktátové acidózy je sice nízké, ale významně stoupá v přítomnosti akutního poškození ledvin. U pacientů podstupujících vyšetření s podáním kontrastních látek doporučuje Americká radiologická společnost (ACR) rozdělit nemocné do dvou kategorií podle renální funkce. Pacienti bez známek AKI a s eGFR ≥30 mL/min/1,73 m² mohou pokračovat v užívání metforminu, pokud je správně dávkován. Naopak u pacientů se známým AKI, závažným chronickým onemocněním ledvin (stadium IV nebo V), nebo těch, kteří podstupují vyšetření s arteriálním katetrem, je třeba metformin vysadit 48 hodin předem a obnovit podávání až po stabilizaci renálních funkcí.

Kontrastem indukované poškození ledvin (CI-AKI) je třetí nejčastější příčinou AKI. I když je většinou reverzibilní, může vyústit v nutnost dialyzační terapie. Diabetici jsou k tomuto typu poškození náchylnější kvůli endotelové dysfunkci, která znemožňuje účinnou reakci na vazokonstrikci vyvolanou kontrastní látkou. Ta dále způsobuje zvýšenou tvorbu reaktivních forem kyslíku (ROS), mitochondriální dysfunkci, pokles ATP a zvýšení zánětlivých markerů. Chronický zánět, typický pro diabetes, tak dále prohlubuje kontrastem vyvolanou nefropatii.

U septického stavu dochází u diabetiků k výraznému poškození ledvin. Porucha imunitní odpovědi zvyšuje náchylnost k infekcím a sepse vyvolává systémovou zánětlivou reakci (SIRS), která vede k víceorgánovému poškození. Stresová hyperglykémie, zvýšená produkce ROS a následná inaktivace antioxidačních systémů, jako je eNOS, vedou k dalšímu poškození endotelu a narušení perfuze ledvin. Studie ukázaly, že diabetici se septickým šokem častěji vyžadují renální náhradu, mají vyšší hladiny kreatininu a méně často se vrací na hodnoty kreatininu blízké výchozím.

Vzácnější, ale významnou entitou je oxalátová nefropatie. Je charakterizována masivním ukládáním oxalátu do renálního parenchymu. U diabetiků bylo zjištěno zvýšené vylučování oxalátu močí, což koreluje s vyšší incidencí tohoto onemocnění. Sekundární oxalurie, vznikající zvýšenou absorpcí oxalátu z trávicího traktu, může být u diabetiků častější kvůli změněné střevní mikrobiotě nebo metabolickému profilu.

U pacientů s diabetem by měla být renální funkce pečlivě monitorována nejen při hospitalizaci, ale i při ambulantní péči, zvláště pokud dochází k podávání nefrotoxických látek, sepse, kontrastních vyšetření nebo dlouhodobé léčbě metforminem. Prediktivní hodnota nových biomarkerů v kombinaci s klinickým kontextem může výrazně přispět ke snížení morbidity spojené s AKI u diabetiků.

Jaké jsou vedlejší účinky perorálních hypoglykemických léků a jak je správně zohlednit při léčbě diabetu 2. typu?

Perorální hypoglykemické léky, široce používané v léčbě diabetu 2. typu, mají různé vedlejší účinky, které je třeba pečlivě zvážit při výběru vhodné terapie pro pacienty. Mezi hlavními skupinami léků se vyskytují nejen účinné látky, ale i komplikace, které mohou ovlivnit kvalitu života pacienta, zejména u starších osob a pacientů s komorbiditami. Přehled nejčastějších vedlejších účinků je důležitý pro optimalizaci léčby a minimalizaci nežádoucích rizik.

Metformin je nejčastěji předepisovaným lékem při léčbě diabetu 2. typu, přičemž jeho vedlejší účinky jsou většinou gastrointestinální, včetně průjmu, nevolnosti a dyspepsie. Tyto problémy jsou přítomny u méně než 30 % pacientů, ale mohou být velmi nepříjemné a vyžadují individuální přístup při dávkování. Dalším vážnějším problémem je riziko laktátové acidózy, které sice u metforminu není příliš časté, ale stále je považováno za vážnou komplikaci. Historické spojení mezi fenforminem a laktátovou acidózou vedlo k jeho stažení z trhu, zatímco u metforminu je toto riziko velmi nízké, přičemž incidence se pohybuje mezi 0 až 0,08 případy na 1000 pacientských let. Metformin také ovlivňuje hladiny vitamínu B12, což může vést k jeho deficitu, zejména u starších pacientů při dlouhodobém užívání. Tento problém se zhoršuje při denních dávkách nad 1500 mg, což může souviset s rozvojem periferní neuropatie.

Tiazolidindiony (TZD) jako pioglitazon jsou dalším důležitým prostředkem v léčbě diabetu 2. typu, ale jejich použití je spojeno s několika riziky, zejména v oblasti kardiovaskulárních onemocnění a metabolických poruch. Pioglitazon byl spojen se zvýšením triglyceridů, LDL cholesterolu a rizikem srdečního infarktu. Vzhledem k riziku zadržování tekutin jsou tiazolidindiony kontraindikovány u pacientů s kongestivním srdečním selháním. Dalšími vážnými riziky jsou ztráta kostní hmoty a vyšší výskyt zlomenin u starších pacientů, přičemž ženy jsou na tento nežádoucí efekt náchylnější. U pioglitazonu bylo také zjištěno zvýšené riziko rakoviny močového měchýře, přičemž dlouhodobé užívání může toto riziko ještě zvýšit. Dále se u některých pacientů objevuje makulární edém, což vyžaduje opatrnost při léčbě u pacientů s rizikem této oční komplikace.

Při výběru léčby pro pacienty s diabetem 2. typu je důležité pečlivě zvážit nejen účinnost léků, ale i jejich potenciální vedlejší účinky. To zahrnuje individuální přístup k pacientům s ohledem na jejich věk, přítomnost dalších onemocnění (zejména kardiovaskulárních a renálních problémů) a délku léčby. Každý pacient může reagovat na léčbu odlišně, a proto je nezbytné pravidelné sledování a přizpůsobení terapie.

Zároveň je třeba věnovat pozornost nejen samotným vedlejším účinkům, ale i možnostem, jak tyto účinky minimalizovat. Patří sem například úprava dávkování, změna léku nebo použití kombinovaných terapií, které mohou zmírnit některé z nežádoucích účinků. U některých skupin léků, jako jsou sulfonylurea nebo tiazolidindiony, se doporučuje pečlivě monitorovat riziko hypoglykémie a zadržování tekutin. V případě vitaminových deficitu, jako je deficit B12 při použití metforminu, je důležité pravidelně kontrolovat hladiny vitaminů a zvážit jejich suplementaci.