Deutsch
Francais
Nederlands
Svenska
Norsk
Dansk
Suomi
Espanol
Italiano
Portugues
Magyar
Polski
Cestina
Русский
V současnosti neexistují dostatečné důkazy, které by ospravedlňovaly rutinní screening asymptomatických těhotných žen na hypotyreózu. Testování by mělo být prováděno u žen, které mají osobní nebo rodinnou historii onemocnění štítné žlázy, diabetes mellitus 1. typu nebo u těch, které vykazují příznaky nebo symptomy poruchy funkce štítné žlázy. Funkce štítné žlázy je hodnocena měřením hladiny hormonu stimulujícího štítnou žlázu (TSH). Tento hormon nepřechází placentou, což činí tento test spolehlivým měřítkem funkce štítné žlázy během těhotenství. U těhotných žen, u kterých existuje podezření na hyperthyreózu nebo hypotyreózu, je kromě TSH nutné měřit i hladiny FT4 a FTI.
Léčba stávajících onemocnění štítné žlázy během těhotenství
Hyperthyreóza
Léčba Gravesovy choroby během těhotenství může potlačit funkci štítné žlázy plodu i novorozence, což může vést k vzniku fetálního strumy. Neonatální hypotyreóza bývá obvykle přechodná a nevyžaduje léčbu. Subklinická hypotyreóza je diagnostikována, když je TSH v matčině krvi nízké, ale hladiny FT4 zůstávají normální. Identifikace a léčba subklinické hypotyreózy nebyla spojena s lepšími výsledky těhotenství nebo neurokognitivními funkcemi u novorozenců a dětí, a proto není doporučována.
Thyroid Storm
Thyroid storm je akutní lékařská pohotovost, která se vyznačuje extrémně vysokým metabolickým stavem. Ačkoli je vzácná (vyskytuje se u 1–2 % těhotných pacientek s hyperthyreózou), přináší vysoké riziko srdečního selhání u matky. Obvykle je vyvolána infekcí, operací, porodem nebo porodem a častěji se vyskytuje u žen s špatně kontrolovanou hyperthyreózou. Diagnóza a léčba thyroid storm musí být rychlá, aby se předešlo šoku, stuporu a kómatu. Léčba zahrnuje standardní sérii léků, z nichž každý hraje roli v potlačení funkce štítné žlázy. K tomu by měla být řešena i podkladová vyvolávající příčina. U plodu je vhodné provést hodnocení pomocí ultrazvuku, biophyzikálního profilu nebo NST, v závislosti na gestačním věku. Je důležité si uvědomit, že i když stav plodu není v akutní fázi thyroid storm uspokojivý, může se zlepšit, jakmile bude stabilizován stav matky. Obecně je rozumné se vyhnout porodu v přítomnosti thyroid storm.
Léčba hypotyreózy
Biochemická hyperthyreóza a hyperemesis gravidarum
Těžká nevolnost a zvracení v těhotenství (hyperemesis gravidarum) může způsobit biochemickou hyperthyreózu, kdy jsou hladiny TSH nedetekovatelné, FTI hladiny zvýšené nebo obojí. Tento stav obvykle spontánně vymizí do 18. týdne těhotenství. Rutinní měření funkce štítné žlázy není doporučováno u pacientek s hyperemesis gravidarum, pokud nejsou přítomny jiné zjevné známky hyperthyreózy.
Poporodní thyreoiditida
Poporodní thyreoiditida postihuje 5–10 % žen v prvním roce po porodu, které nemají předchozí historii onemocnění štítné žlázy. Tento stav se může vyskytnout i po potratu a má 70% riziko recidivy. U téměř poloviny žen s poporodní thyreoiditidou se vyvine hypotyreóza, zbytek má buď tyreotoxikózu, nebo tyreotoxikózu následovanou hypotyreózou. Poporodní tyreotoxikóza obvykle sama vymizí bez léčby. U žen s hypotyreózou asi 40 % vyžaduje léčbu pro velmi vysoké hladiny TSH nebo zvyšující se velikost strumy. Pouze 11 % žen, u nichž byla diagnostikována poporodní hypotyreóza, se rozvine trvalá hypotyreóza.
Je důležité si uvědomit, že i když většina poruch funkce štítné žlázy během těhotenství a po porodu nevyžaduje okamžitou a intenzivní léčbu, správná diagnostika a řízení těchto stavů mají klíčový vliv na zdraví matky i plodu. Pravidelné sledování hladin hormonů, zvláště TSH, FT4 a FTI, by mělo být součástí prenatální péče, zejména u žen s anamnézou onemocnění štítné žlázy, diabetes nebo jiných predisponujících faktorů.
Jaký etický rámec zvolit pro rozhodování v klinické praxi?
Etické rozhodování v klinické praxi je základním prvkem zajištění spravedlivé, bezpečné a efektivní péče o pacienta. Použití organizovaného etického rámce je neocenitelné, neboť umožňuje posuzovat situace a přijímat rozhodnutí systematicky, namísto toho, aby byla rozhodnutí ovlivněna emocemi, osobními předsudky nebo sociálním tlakem. V oblasti zdravotní péče existuje několik přístupů k etickému rozhodování, z nichž každý se zaměřuje na jiný aspekt rozhodování a poskytuje specifický pohled na hodnoty a principy, které by měly řídit lékařskou praxi. Mezi tyto přístupy patří etika založená na principech, etika péče, feministická etika, komunitární etika, etika založená na případech a etika ctností. Každý z těchto rámců má své specifické silné stránky, ale žádný z nich nelze aplikovat univerzálně na všechny klinické situace.
Etika založená na principech je jedním z nejvíce rozšířených přístupů, díky své jednoduchosti a přehlednosti. Tento systém se zaměřuje na čtyři klíčové etické principy: autonomii, dobročinnost (beneficence), neškodnost (nonmaleficence) a spravedlnost. Je třeba si však uvědomit, že žádný etický rámec není všespásný a žádný systém nelze aplikovat bez přihlédnutí k individuálním specifikům každého případu. Právě kombinace různých přístupů může být v některých situacích nejefektivnější, neboť jednotlivé rámce se doplňují a vzájemně obohacují.
Principy etiky založené na principech
-
Autonomie – Respektování autonomie pacienta znamená uznání jeho základního práva rozhodovat o svém životě a zdraví. Autonomie zahrnuje svobodu volby, kdy pacient činí rozhodnutí na základě svých hodnot a přesvědčení, nezávisle na názorech lékaře nebo širší společnosti. Autonomie se projevuje zejména v procesu informovaného souhlasu, kdy je pacient dostatečně informován o své diagnóze a možných léčebných možnostech a na základě tohoto porozumění si zvolí svou cestu. Jakékoliv pokusy o znevažování autonomie pacienta, které by vycházely z přesvědčení lékaře, že ví lépe, co je pro pacienta nejlepší, se považují za paternalismus a porušují tento princip.
-
Dobročinnost (Beneficence) – Tento princip odráží povinnost lékaře jednat v zájmu pacienta a maximalizovat jeho blaho. To zahrnuje poskytování kvalitní a vědecky podložené léčby, která má za cíl zlepšit zdravotní stav pacienta. Lékař se musí vždy řídit nejlepším zájmem pacienta, přičemž by měl mít na paměti i fakt, že pacientova autonomie je rovněž důležitá. V praxi to znamená, že lékař musí umět nabídnout pacientovi nejen to, co je vědecky doporučeno, ale také co je pro něj osobně nejlepší podle jeho individuálních preferencí.
-
Neškodnost (Nonmaleficence) – Tento princip vychází z povinnosti lékaře vyhýbat se škodlivým činnostem, které by mohly poškodit pacienta. Základním etickým pravidlem je "primum non nocere" (první, neškodit). Lékař je povinen se vyhnout jakémukoli jednání, které by mohlo vést k poškození pacienta, a to nejen v rámci léčebného procesu, ale i z hlediska udržování vlastní odborné kompetence a profesionality. To zahrnuje kontinuální vzdělávání a sebereflexi, aby se předešlo jakýmkoli neúmyslným škodám.
-
Spravedlnost (Justice) – Spravedlnost je nejkomplexnější z těchto principů, neboť zahrnuje spravedlivé rozdělení zdrojů a péče. Tento princip se týká především rovného zacházení se všemi pacienty, bez ohledu na jejich etnický původ, pohlaví, náboženství nebo sociální status. Zdravotní péče by měla být poskytována spravedlivě, přičemž je třeba zvážit jak individuální potřeby pacienta, tak i širší společenské a ekonomické faktory. Spravedlnost se v praxi projevuje nejen v přístupu k pacientům, ale i v efektivním a spravedlivém rozdělování omezených zdravotnických zdrojů.
Role advokacie v lékařské praxi
Advokacie je významným nástrojem pro lékaře, aby se aktivně podíleli na zlepšování zdravotní péče a obhajovali práva svých pacientů. Zahrnuje identifikaci problémů, navrhování řešení a vypracování strategií pro změnu. Advokacie může být na různých úrovních, od lokálních aktivit zaměřených na zajištění přístupu k péči a léčbě až po legislativní činnost na státní nebo mezinárodní úrovni. Lékaři mohou například prosazovat zákony a politiku, které zlepší dostupnost a kvalitu péče nebo bojovat za rovnost v přístupu k zdravotní péči. Na místní úrovni to znamená zajištění, aby pacienti měli rovný přístup ke zdravotní péči, informacím a rozhodovacím procesům, které se týkají jejich zdraví.
Etika a rozhodování v klinické praxi
Pro efektivní a etické řízení klinických případů je důležité postupovat podle systematického, krokového přístupu, který vychází z etických principů. Tento přístup je osvědčený nejen v rámci rozhodování o léčbě, ale i při komunikaci s pacienty a jejich rodinami. V praxi to znamená zohlednit nejen medicínské a vědecké poznatky, ale i hodnoty a preference pacienta, které by měly být respektovány při jakémkoli rozhodovacím procesu. Zároveň je kladeno důraz na to, že žádný etický systém není všespásný a každý případ by měl být posuzován individuálně.
Jak diagnostikovat hirsutismus a virilizaci u žen?
Hirsutismus je nadměrný růst terminálních chlupů, které rostou v mužském vzoru. Tento stav obvykle začíná na střední linii těla, kde se objevují tmavé, hrubé a kadeřavé vlasy. Tyto vlasy se liší od jemných a měkkých vellusových chlupů, které jsou přirozené pro ženské tělo. V případě hirsutismu vlasy nejprve rostou na dolní části břicha, kolem bradavek, na bradě, horním rtu, na hřbetu a v oblasti mezi prsy. Součástí tohoto stavu bývá také častý výskyt akné. Pro ženy v západních kulturách je přítomnost takovýchto chlupů považována za kosmetický problém, což vede k častým návštěvám lékařů s žádostí o diagnostiku a odstranění nadměrného růstu chlupů. V tomto kontextu je nezbytné pečlivě vyhodnotit příčiny hirsutismu, neboť může být jak nepatologickým jevem (například dědičným), tak projevem nějaké hormonální poruchy.
Virilizace je definována jako zmužštění ženy, což je stav, kdy dochází k výraznému nárůstu hladiny testosteronu v těle. U žen s virilizací je zprvu patrné zvětšení klitorisu, následované plešatěním v oblasti spánků, zhrubnutím hlasu, ztrátou prsní tkáně a změnou vzhledu kostní struktury v oblasti ramen a pánve. Hirsutismus a virilizace mohou být důležitými klinickými indikátory pro diagnostiku poruchy nadměrné produkce androgenů.
Hirsutismus i virilizace bývají často diagnostikovány jako součást poruchy nadměrné produkce androgenů. Při vyšetřování těchto stavů je důležité nejen zjistit, odkud tyto androgenní hormony pocházejí, ale také pochopit mechanismus jejich účinku v těle ženy. Idiopatický hirsutismus, což je nepatologická forma nadměrného růstu chlupů, je nejčastější příčinou hirsutismu a představuje asi polovinu všech případů. Tento stav je diagnostikován pouze vyloučením jiných patologických příčin. Mezi patologické příčiny hirsutismu patří především polycystické ovarium (PCOS) a kongenitální adrenální hyperplazie (CAH). Obě tyto diagnózy vyžadují laboratorní vyšetření pro potvrzení.
Mezi hlavní zdroje androgenní produkce u žen patří nadledviny, vaječníky a tuková tkáň, která přeměňuje androstenedion na testosteron. Při vyšetření hirsutismu je obvykle měřena hladina tří hlavních androgenů:
-
Dehydroepiandrosteron (DHEA) - slabý androgen vylučovaný především nadledvinami.
-
Androstenedion - slabý androgen vylučovaný rovnoměrně nadledvinami a vaječníky.
-
Testosteron - silný androgen, který se vylučuje jak nadledvinami, tak vaječníky a je produkován také v tukové tkáni z androstenedionu.
Dále je důležité si uvědomit, že testosteron je v těle přeměněn na dihydrotestosteron (DHT), který je ještě silnějším androgenem. Tato přeměna je zodpovědná za některé formy hirsutismu, například u žen s idiopatickým hirsutismem. V těchto případech se může testosteron přeměňovat na DHT zejména v oblasti chlupů na obličeji, břiše a zádech.
Hlavním terapeutickým cílem při léčbě hirsutismu a virilizace je potlačení zdroje nadměrné produkce androgenů nebo blokování jejich účinku na androgenové receptory. Léčba může zahrnovat hormonální terapii, jako je například užívání antikoncepčních pilulek, které snižují hladiny androgenů, nebo použití antiandrogenních léků, které blokují účinky androgenů na folikuly.
Pacientky s PCOS, které mají problémy s ovulací, mohou podstoupit léčbu k vyvolání ovulace, jako je například užívání léků jako je klomifen. U pacientek s CAH je cílem léčby úprava hladin kortizolu a inhibice nadměrné produkce androgenů.
Je nutné zdůraznit, že hirsutismus a virilizace nejsou pouze kosmetickým problémem. Mohou být signálem závažné hormonální poruchy, která může ovlivnit nejen fyzický vzhled, ale i celkové zdraví ženy. Proto je důležité podstoupit důkladné vyšetření, které zahrnuje nejen fyzikální vyšetření, ale i laboratorní testy na měření hladin androgenů.
Pochopení příčin hirsutismu a virilizace je nezbytné pro správnou volbu léčby a prevenci komplikací. Ačkoli se často jedná o nepatologické stavy, jako je dědičný hirsutismus, v některých případech může být nutné léčit základní hormonální poruchu, která může mít dlouhodobé zdravotní důsledky.
Vulvar and Vaginal Diseases: Diagnostic Approaches and Clinical Implications
U hodnocení vulvárních symptomů a vyšetření pacientek pro vulvární onemocnění a neoplazie se jedná o významnou část zdravotní péče pro ženy. Mezi hlavní symptomy vulvárních onemocnění patří svědění, pálení, nespecifická podráždění a/nebo pocit přítomnosti masy. Vulvární oblast je obzvláště citlivá na dráždivé látky, více než jiné oblasti těla. Předpokládá se, že epitelová vrstva pokrývající vulvu – stratum corneum – může být méně účinnou bariérou vůči dráždivým látkám, což činí vulvu náchylnější k podrážděním a přispívá k "cyklu svědění – škrábání". Patologie vulvy, která není zánětlivá, se nachází u žen všech věkových skupin, ale má zvláštní význam u perimenopauzálních a postmenopauzálních žen, jelikož u těchto pacientek je zvýšené riziko vulvární neoplazie.
Diagnostické metody pro hodnocení nezánětlivých stavů vulvy jsou poměrně omezené a zahrnují pečlivou anamnézu, inspekci a biopsii. Protože vulvární léze mohou být obtížně diagnostikovatelné, používání biopsie vulvy je klíčové pro kvalitní péči. Punkční biopsie vulvárních abnormalit jsou nejvíce užitečné pro určení, zda je přítomný nádor, nebo k histologickému určení konkrétní příčiny vnímané abnormality vulvy. Cytologické vyšetření vulvy má omezenou hodnotu, protože vulvární pokožka je keratinizována a epitelová deskvamace neprobíhá stejně jako u děložního čípku. Kolposkopie je užitečná pro hodnocení známých vulvárních atypií a intraepiteliálních neoplazií. Nicméně kolposkopické vyšetření vulvy na lidský papilomavirus (HPV) s použitím octové kyseliny může být omezeno stupněm keratinizace.
V tomto textu se zaměříme na širokou škálu patologických stavů vulvy, včetně ne-neoplastických dermatóz, lokalizované vulvodynie, benigních vulvárních hmot, vulvární intraepiteliální neoplazie (VIN) a vulvárního karcinomu. Také se budeme věnovat benigním nádorům pochvy a vaginálním neoplaziím. Zánětlivé stavy vulvy jsou podrobněji popsány v kapitole 28.
Benigní vulvární onemocnění
V minulosti byla klasifikace benigní, neinfekční vulvární patologie používána na základě hrubého klinického morfologického vzhledu, jako je leukoplakie, kraurosis vulvae a hyperplastická vulvitida. V současnosti jsou tato onemocnění klasifikována do tří kategorií: skvamózní hyperplazie, lichen sclerosus a jiné dermatózy. V roce 2006 Mezinárodní společnost pro studium vulvárních onemocnění (ISSVD) vytvořila novou klasifikaci, která vychází z histologické morfologie na základě konsenzu mezi gynekology, dermatology a patology, kteří se podílejí na péči o ženy s vulvárními nemocemi.
Lichen sclerosus je stav, který si často pletou jak klinici, tak patologové, kvůli nekonzistentní terminologii a časté asociaci s jinými typy vulvární patologie, včetně těch s akantotickou charakteristikou. U většiny pacientek je přítomno chronické vulvární svědění. Typicky je vulva difúzně zasažena, s velmi tenkými, bělavými epitelovými oblastmi, nazývanými "onion-skin" epitel. Epitel je popisován jako "papírově tenký" a "parchmentový". Většina pacientek má postižení obou stran vulvy, přičemž nejčastějšími místy jsou labia majora, labia minora, klitorální a periklitorální epitel a perineální oblast. Léze může rozšířit i perianální "halo" z atrofického, bělavého epitelu, tvořícího konfiguraci připomínající číslici 8 nebo klíčovou dírku.
Diagnostické přístupy k vulvárním onemocněním
Většina vulvárních onemocnění má přímou souvislost se symptomy, jako je svědění nebo bolestivost. Důležité je, že tyto symptomy mohou být způsobeny i neoplastickými změnami, které jsou přítomny u pacientek ve vyšším věku. Diagnostika zahrnuje důkladnou anamnézu, fyzikální vyšetření a histopatologické vyšetření získané biopsií. Biopsie vulvárních lézí je nezbytná pro určení přítomnosti malignity a pro odlišení od jiných benigních stavů.
Důležitou roli hraje i genetické vyšetření u některých typů vulvárních neoplazií, například v případech, kdy existuje podezření na molekulární změny v buňkách vulvy. Nádory spojené s HPV infekcí mohou vykazovat specifické genetické signatury, které mohou napomoci včasné diagnóze a rozhodování o dalším terapeutickém postupu.
Závěrem
Pro správné pochopení vulvárních onemocnění je nezbytné mít na paměti, že řada benigních změn může být pro ženu velmi obtěžující, ale ne vždy představuje závažné riziko. Na druhou stranu, i když se benigní vulvární změny často nevyvinou v karcinom, včasné odhalení a léčba mohou značně zlepšit kvalitu života pacientky. Důležitost biopsií a pečlivé histologické analýzy se zde nezpochybňuje.