Poruchy srážlivosti jsou častým problémem u kriticky nemocných pacientů, kteří mohou vykazovat přirozenou tendenci k autoantikoagulaci. Nicméně, riziko vzniku závažných venózních trombóz roste při dlouhodobé imobilizaci a paralýze nebo v specifických prothrombotických stavech, jako je těhotenství, trombotická trombocytopenická purpura (TTP), lupusová antikoagulanty, srpkovitá krize, hyperosmolární diabetická koma, HIT (heparin-indukovaná trombocytopenie) a vrozené či získané deficity proteinu C nebo S. DIC (diseminovaná intravaskulární koagulace) je spojena s mikrovaskulárními sraženinami, koagulopatií spotřeby a zvýšeným fibrinolýzním procesem.

Při léčbě těchto pacientů je důležité rozpoznat, kdy a jak aplikovat specifické léky či terapii, včetně trombocytové transfúze. V tomto kontextu je nutné zvážit nejen typ onemocnění, ale také individuální potřeby a stav pacienta.

Jedním z klíčových faktorů v léčbě pacientů s poruchami srážlivosti jsou trombocytové transfúze. Indikace pro jejich podání závisí na hladině trombocytů v krvi a na aktuální klinické situaci. Pro pacienty s trombocytopenií (<20 × 10⁹/L) je obvykle podána jedna dávka trombocytů k redukci rizika spontánního krvácení. V případě akutního krvácení nebo septických stavů je vhodné podání, pokud počet trombocytů klesne pod 20 × 10⁹/L. U pacientů, kteří podstupují invazivní zákroky, jako je lumbální punkce nebo transbronchiální biopsie, je doporučeno podat trombocyty, pokud jejich počet klesne pod 50 × 10⁹/L. Podobně u pacientů s nedávným intrakraniálním krvácením nebo jiným závažným krvácením je nutné zvážit transfúzi při poklesu pod 80 × 10⁹/L.

Specifické antidoty, jako je andexanet alfa, mohou neutralizovat účinek perorálních inhibitorů Xa (např. apixaban, rivaroxaban) a idarucizumab je efektivní pro reverzaci účinku dabigatranu. Tyto možnosti umožňují efektivní zásah v případech, kdy je nutné rychle zastavit účinky antikoagulační terapie a zabránit vážným komplikacím, jako je nekontrolovatelné krvácení.

Při managementu těchto stavů se rovněž využívá různých farmakologických přístupů, jako je podávání nízkomolekulárního heparinu (LMWH) pro prevenci tromboembolických příhod. Je důležité sledovat APTT (aktivovaný parciální tromboplastinový čas) u pacientů léčených nefrakcionovaným heparinem, a to v poměru 2–3x vyšším než je normální hodnota. V případě, že se u pacienta rozvine HIT, je nezbytné okamžitě přerušit podávání heparinu a použít alternativní antikoagulační léčbu, jako je danaparoid nebo argatroban.

V souvislosti s poruchami srážlivosti by neměly být opomíjeny ani specifické terapie pro určité patologické stavy. U pacientů s TTP nebo systémovým lupus erythematosus (SLE) může být nezbytná plazmaferéza, zatímco u pacientů v srpkovité krizi je indikována výměna celkového krevního objemu. Důležité je rovněž vyhnout se warfarinizaci, dokud počet trombocytů nedosáhne normální úrovně, protože tento krok může zhoršit prothrombotické riziko.

Kromě farmakologických přístupů je klíčová i fyzická prevence tromboembolických příhod, zejména použití tromboembolických prevenčních punčoch (TED) u pacientů s vysokým rizikem. Intermitentní pneumatická komprese je dalším nástrojem, který by měl být zvážen u pacientů, kteří nemohou být antikoagulováni. S ohledem na komplikace spojené s imobilizací a snížením přirozené antikoagulační schopnosti organismu je pravidelný dohled a včasná intervence nezbytná.

Endtext

Jak efektivně přistupovat k procesu odpojování od mechanické ventilace?

Včasné a bezpečné odpojení pacientů od mechanické ventilace je klíčovým momentem v léčbě pacientů v kritickém stavu. Proces odpojování se liší u každého pacienta, a proto je nutné přizpůsobit strategie konkrétním potřebám. U některých pacientů je vhodné postupné snižování podpory dýchání, u jiných se může ukázat efektivní střídání spontánního dýchání s periodami odpočinku.

Jeden z nejdůležitějších faktorů při rozhodování o délce spontánního dýchání je pozorování vzhledu pacienta, jeho dechové frekvence a celkového stavu, nikoliv pouze hodnoty krevních plynů. Tachypnoe, zvýšené dechové úsilí a únava jsou signály, které nám mohou pomoci rozhodnout, kdy je potřeba pacientovi poskytnout více podpory. Dobrý spánek je další klíčovou součástí tohoto procesu. Zvýšená ventilace přes noc může zlepšit kvalitu spánku a předejít únavě během dne.

Podporu pacientům je třeba poskytovat nejen fyzickou, ale i psychologickou. Motivační podpora je nezbytná pro to, aby pacienti, kteří procházejí tímto náročným procesem, neztráceli víru a nevzdávali se. V některých případech může být výhodné zvažovat včasné provedení tracheostomie, zejména pokud se očekává obtížné odpojování.

Dalším faktorem, který je důležité brát v úvahu, je zajištění správné výživy, rovnováhy tekutin a elektrolytů. U oslabených pacientů s nízkou svalovou hmotou může být užitečné přerušení odpojování a zavedení rehabilitačních cvičení, která pomohou obnovit sílu a odolnost. Když je potřeba pokračovat ve ventilaci, metoda IMV (Intermittent Mandatory Ventilation) může pomoci, kdy je postupně snižována povinná dechová frekvence, zatímco spontánní frekvence roste. Tento proces by měl být jemný, aby se předešlo nadměrnému nafukování plic, které může nastat, když spontánní dechová frekvence není dostatečně synchronizována s povinným dýcháním.

U pacientů, kteří jsou schopní spontánně dýchat, ale potřebují určitou úroveň podpory, může být efektivní využít ventilaci s podporou tlaku. Tato metoda se zaměřuje na udržení dostatečného objemu plicní ventilace, přičemž tlakové podpory se postupně snižují, dokud pacient není schopen samostatně dýchat. Při tomto procesu je klíčové sledovat příznaky, jako je dýchací námaha nebo zvýšené použití pomocných dýchacích svalů, které by mohly signalizovat, že snižování podpory probíhá příliš rychle.

Zajímavou metodou pro některé pacienty je CPAP, což je forma spontánního dýchání s pozitivním tlakem, který pomáhá udržet otevřené dýchací cesty a zlepšuje výměnu plynů. Tento způsob se často používá v noci, kdy mechanická ventilace může pomoci pacientovi získat potřebný odpočinek, aniž by byl vystaven nadměrnému úsilí. V určitých případech může být pacientům podáván test na „T“ kachličce, kdy pacient spontánně dýchá bez podpory po dobu 20-30 minut, aby se zjistil jeho stav před extubací.

Při hodnocení úspěšnosti odpojování je důležité věnovat pozornost ukazatelům, jako je poměr PaO2/FiO2, minutový objem, vitální kapacita, maximální inspirační síla a stabilita hemodynamiky. Kromě toho je nezbytné zohlednit přítomnost dalších problémů, které mohou ovlivnit úspěch odpojování, jako je selhání srdce, vysoká zátěž sekretů nebo únava svalů.

Pokud pacient vykazuje známky selhání odpojování, je třeba postupovat opatrně a neprodleně zahájit příslušné terapeutické zásahy. Důležité je nejen sledovat vývoj dechu a kardiovaskulárního stavu, ale také pravidelně poskytovat rehabilitační cvičení, která pacientovi pomohou získat ztracenou sílu a odolnost.

U některých pacientů je odpojení od mechanické ventilace komplikováno přítomností plicní nemoci, nadměrným množstvím sekretů, nebo neurologickými problémy, které mohou snížit respirační drive. V takových případech je třeba důkladně monitorovat a individuálně upravovat ventilaci, aby nedošlo k dalším komplikacím.

Další metodou, která se již v současnosti používá méně často, ale stále má své místo v léčbě některých pacientů, je vysokofrekvenční ventilace. Tento typ ventilace pracuje s vysokou dechovou frekvencí, přičemž objem dýchání je nižší než objem mrtvého prostoru, čímž se efektivně zajišťuje eliminace CO2. Při použití těchto technik je třeba věnovat zvláštní pozornost vlhkosti plicní ventilace, aby se předešlo suchu v dýchacích cestách.

Ve všech těchto metodách a přístupech je kladeno důraz na individuální potřeby pacientů. Úspěšnost odpojování závisí na celé řadě faktorů, od celkového stavu pacienta po správně zvolené terapeutické postupy. Pro každý jednotlivý případ je nezbytné stanovit optimální plán a věnovat se pacienta s maximální péčí.

Jak se vypořádat s cholangitidou a zvyšujícím se intraabdominálním tlakem?

Cholangitida je zánět žlučových cest, který může mít různou závažnost, od mírného akutního stadia až po těžkou formu, která ohrožuje život pacienta. Ošetření cholangitidy závisí především na její intenzitě. U mírných forem akutní cholangitidy postačuje obvykle antibiotická léčba. V případě, že pacient neodpovídá na tuto léčbu, je třeba zvážit drenáž žlučových cest. U středně těžkých případů je nutná včasná drenáž žlučových cest spolu s antibiotiky. V případě těžké cholangitidy je nezbytné zajistit vhodnou organickou podporu a hemodynamickou stabilizaci, často za použití urgentní endoskopické nebo perkutánní transhepatické drenáže. Jakmile se stav pacienta stabilizuje, je důležité zaměřit se na definitní léčbu základní příčiny zánětu. Vhodné je provést další diagnostiku a léčbu podle specifického původu cholangitidy, což může zahrnovat i odstranění žlučníku nebo léčení obstrukcí žlučovodů.

Cholangitida je komplexní stav, který vyžaduje rychlou a efektivní intervenci, protože neléčená může vést k vážným komplikacím, včetně sepse. Základním cílem je nejen léčba infekce, ale i zajištění plynulého odtoku žluči, což je klíčové pro zmírnění zánětu.

Další důležitou součástí výzev při ošetření pacientů s těžkou cholangitidou je riziko vzniku intraabdominálního tlaku, který může zkomplikovat klinický obraz a zhoršit výhled pro pacienta. Tento stav je charakterizován zvýšením intraabdominálního tlaku nad 12 mmHg, což může mít dramatické následky pro celkový oběh, zejména pro venózní návrat a perfúzi orgánů v břišní dutině. Zvýšený intraabdominální tlak může vést k hypoxémii, hyperkapnii, poklesu srdečního výdeje a poškození ledvin. Tyto komplikace jsou typické pro abdominalní syndrom, který je často spojen s vážnými poraněními břicha nebo velkými chirurgickými zákroky.

Léčba zvýšeného intraabdominálního tlaku zahrnuje odstranění příčiny, pokud je to možné, například odstraněním nadbytečného břišního obsahu nebo drenáží tekutin. Důležitá je také stabilizace kardiovaskulárního systému, což často vyžaduje adekvátní rehydrataci a monitoring. Při závažných případech může být nezbytné provést chirurgickou dekompresi břicha nebo použít speciální zařízení k uvolnění tlaku.

Dalšími možnými příčinami zvyšujícího se intraabdominálního tlaku jsou trauma břicha, střevní obstrukce, retroperitoneální krvácení, ascites nebo pankreatitida. Tyto stavy mohou vyvolat velmi rychlé zhoršení celkového stavu pacienta, zejména v kritických jednotkách intenzivní péče.

Kromě zajištění drenáže a farmakoterapie je také nezbytné monitorovat funkci dalších orgánů a poskytnout podpůrnou terapii v závislosti na konkrétním stavu pacienta. Tato komplexní péče vyžaduje rychlou a cílenou reakci týmu zdravotníků, kteří musí být schopní identifikovat všechny příčiny a včas zasáhnout, aby se minimalizovala rizika pro pacienta.

Pokud jde o cholangitidu, čím dříve je diagnostikována a léčena, tím nižší je riziko vzniku závažných komplikací, jako je sepse nebo poškození orgánů. Pacienti s těžkou formou cholangitidy a zvýšeným intraabdominálním tlakem by měli být hospitalizováni na jednotkách intenzivní péče, kde je možná komplexní péče a neustálé sledování jejich stavu. To zahrnuje i sledování intraabdominálního tlaku a včasné zajištění drenáže, pokud je to nezbytné pro zajištění stabilizace.

Jak zvládat akutní jaterní selhání a hepatickou encefalopatii?

Akutní jaterní selhání (AJF) je stav, kdy dojde k náhlé ztrátě jaterní funkce, což může mít vážné následky pro celé tělo. Příčiny tohoto onemocnění mohou být různé, od toxických vlivů jako je alkohol, léky, viry až po genetické poruchy a ischemii. Mezi hlavní příčiny akutního selhání jater patří předávkování paracetamolem, virové hepatitidy (zejména A, B a E), alkoholická hepatitida, toxické látky, například jedy z hub rodu Amanita, nebo zhoršení již existující jaterní cirhózy.

Prvním krokem v diagnostice je zvážit možnost jaterní insuficience u každého pacienta, který vykazuje příznaky žloutenky, krvácení, encefalopatie nebo těžké hypoglykémie. Ascites není v rané fázi tohoto onemocnění běžný. Klinické testy, jako je prodloužený protrombinový čas, zvýšená hladina bilirubinu, amoniaku, snížená hladina glukózy a zvýšené jaterní enzymy, pomohou diagnostikovat stav. V pozdějších stadiích, kdy dojde k těžkému selhání jater, však mohou být hladiny enzymů normální. Pro potvrzení diagnózy mohou být indikována zobrazovací vyšetření (ultrazvuk, CT, MRI) nebo jaterní biopsie.

Léčba akutního jaterního selhání závisí na konkrétní příčině a závažnosti stavu. Základními terapeutickými opatřeními jsou rehydratace, transfúze krve a podávání vazopresorů při hypotenzii. Pokud pacient trpí masivním krvácením, mohou být podány čerstvé mražené plazmy (FFP). Pokud jsou zjištěny abnormality v koagulačním systému, je nutné pečlivě monitorovat a případně léčit infekce, které jsou u těchto pacientů časté. Mezi nejčastější infekce patří gram-pozitivní, gram-negativní a plísňové infekce.

Pokud pacient vykazuje známky encefalopatie, je důležité minimalizovat vnější stimuly, kontrolovat hladinu amoniaku v krvi a zvážit použití léků, jako je laktulóza (15–30 ml každé 2 hodiny), která pomáhá snižovat hladiny amoniaku. V některých případech je nutná intubace a mechanická ventilace, pokud je ohroženo dýchání nebo pokud dojde k nevratné encefalopatii.

Pro pacienty s těžkou hepatickou encefalopatií (stupeň 3–4) je třeba pečlivě sledovat neurologický stav a korigovat všechny možné vyvolávající faktory, jako jsou infekce, hypoglykémie, hypoxie nebo elektrolytové poruchy. Při zjištění vysoké hladiny intrakraniálního tlaku je nezbytné podat mannitol nebo hypertonický roztok. V případě, že pacient trpí akutním selháním ledvin, je nutné zvážit zahájení renální náhrady.

Kritéria pro jaterní transplantaci zahrnují nejen chemické parametry jako pH < 7,3, INR > 3 nebo kreatinin > 300 µmol/l, ale i klinické příznaky, jako jsou encefalopatie, oligurie, nebo potřeba plicní ventilace. Pokud jsou splněna kritéria pro transplantaci, je nezbytné včas konzultovat možnost přenosu pacienta do specializovaného transplantačního centra.

Důležitou součástí léčby je výživa. I když je u pacientů s akutním jaterním selháním častá malnutrice, není doporučeno omezovat příjem bílkovin, protože ty podporují endogenní syntézu proteinů. Naopak, pacienti by měli být pečlivě monitorováni a výživa by měla být zahájena co nejdříve, ideálně enterálně, pokud je zajištěna ochrana dýchacích cest.

Pokud jde o hepatickou encefalopatii, je důležité mít na paměti, že neurologické příznaky mohou postupně přecházet do hluboké komy, což znamená vysoké riziko pro rozvoj mozkového otoku, zvláště pokud je intracerebrální tlak (ICP) vyšší než 30 mmHg. Symptomy, jako jsou hypertenze, bradykardie a svalová rigidita, mohou naznačovat zhoršení stavu. Měření hladiny amoniaku je klíčové pro posouzení odpovědi na terapii. Kromě farmakologických intervencí je často nutné monitorovat ICP a přizpůsobit léčbu v závislosti na jeho hodnotách.

Při léčbě je důležité pečlivě zvažovat použití sedativ, zejména benzodiazepinů, které mohou zhoršit neurologický stav pacienta. Zároveň je třeba brát v úvahu možnost embolizace portosystémických anastomóz, které mohou zhoršovat encefalopatii.

V závěru je třeba si uvědomit, že akutní jaterní selhání je stav, který vyžaduje rychlou a komplexní léčbu. Sledování pacientů je nezbytné nejen pro včasnou diagnostiku, ale i pro přizpůsobení léčebného plánu na míru konkrétní příčině a závažnosti stavu. Jaterní transplantace je často jedinou nadějí pro pacienty v kritickém stavu, a proto je nezbytné včas zahájit konzultace s transplantačními centry, které mohou rozhodnout o dalším postupu.

Jak se vyhnout pasti úzkosti a přestat se jí podřizovat?
Jak určovat větrné podmínky pro návrh větrné turbíny na volném moři?
Co se skrývá za návratem z ciziny?