Jak léčit infekce způsobené multirezistentními gramnegativními bakteriemi v intenzivní péči?

Rostoucí výskyt multirezistentních bakterií je vážným problémem v moderní medicíně, zejména v intenzivní péči, kde se infekce často vyskytují u kriticky nemocných pacientů. Antibiotická rezistence u gramnegativních bakterií, jako jsou Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter a Pseudomonas, představuje obzvlášť složitý problém. Různé mechanismy rezistence, jako jsou extended-spectrum beta-lactamases (ESBL), AmpC beta-lactamases nebo karbapenemázy, mohou výrazně ovlivnit výběr terapeutického přístupu.

V případech jako je ten následující, se často používají specifické testy citlivosti k určení vhodné antibiotické terapie. U 60letého muže s horečkou a bolestí v levé ledvině, u něhož kultivace moči a krve prokázala E. coli, bylo zjištěno, že tento kmen je rezistentní na ceftriaxon (R), ale citlivý na meropenem (S, MIC 0,5). Tento typ rezistence naznačuje, že jde o bakterii produkující extended-spectrum beta-lactamase (ESBL), což je běžná rezistence na cefalosporiny, ale citlivost na karbapenemy zůstává zachována.

Léčba těchto infekcí by měla vycházet z mechanismu rezistence, což ukazuje na nutnost vysoce specifických antibiogramů. Pro ESBL produkující kmeny jsou karbapenemy (například meropenem) antibiotiky první volby, a to i v případech, kdy je klinická závažnost onemocnění nízká. V některých případech, kdy je onemocnění méně závažné nebo je zdrojem infekce močový trakt, může být účinné i piperacilin/tazobaktam, zejména pokud je MIC tohoto antibiotika nízké.

Další příklad ilustruje pacientku s 50letou diabetičkou s poruchou renálních funkcí, která byla hospitalizována s lobární pneumonií. V tomto případě byla kultivována Klebsiella pneumoniae, která byla rezistentní na piperacilin/tazobaktam, ertapenem a meropenem, ale citlivá na tigecyklin. Tento kmen představuje karbapenem-rezistentní Klebsiella (CRE), což může být způsobeno produkcí karbapenemáz, jako jsou OXA 48 nebo NDM.

U CRE infekcí je nutné provádět specifické testy citlivosti na pokročilá antibiotika, jako je ceftazidim/avibaktam, což je první volba pro rezistenci OXA 48. V případě NDM-produkujících bakterií je nutné přistoupit k jiným přístupům, jako je kombinace ceftazidim/avibaktam a aztreonam, která vykazuje synergický efekt a zvyšuje účinnost terapie.

Když jsou tyto pokročilé terapeutické možnosti omezené, je třeba se zaměřit na použití kombinované terapie s antibiotiky, jako je tigecyklin nebo minocyklin, spolu s polymyxinem B nebo kolistinem. Přesto je třeba mít na paměti, že polymyxinová terapie, přestože je někdy nezbytná, vykazuje vyšší mortalitu a toxicitu než beta-laktamová antibiotika, a proto by měla být použita pouze v případě, že jiné možnosti jsou neúčinné.

Pokud jde o léčbu CRE a dalších multirezistentních infekcí v intenzivní péči, je zásadní identifikovat mechanizmus rezistence co nejdříve, aby bylo možné aplikovat cílenou terapii. Zároveň je důležité neustále monitorovat pokrok v oblasti vývoje nových antibiotik a léčebných přístupů, zejména u těch kmenů, které vykazují rezistenci na většinu dostupných léčiv.

Jak efektivně řídit septický šok a sepsi: Klíčové kroky v léčbě

Prvním krokem je rychlé a cílené vyšetření. U dospělých pacientů bez šoku je doporučeno provést rychlé, časově omezené vyšetření. Pokud je infekce stále podezřelá, je nutné zahájit podávání antibiotik do tří hodin od potvrzení sepse. U pacientů s nízkou pravděpodobností infekce a bez šoku se naopak doporučuje antibiotika zpočátku vynechat, přičemž je nutné pokračovat v pečlivém sledování stavu pacienta.

Při léčbě sepse je kladeno důraz na zahájení antibiotické terapie co nejdříve. Širokospektrální antibiotika by měla být nasazena v souladu s nemocničními protokoly, ideálně do hodiny u pacientů se septickým šokem a do tří hodin u pacientů se sepsí. Před zahájením antibiotické terapie by měly být odeslány kultury, ale pokud existují logistické problémy a odeslání trvá déle než 45 minut, je lepší antibiotika zahájit co nejdříve. Výběr antibiotik je klíčový pro výsledek léčby, přičemž je třeba vybírat léčiva účinná proti pravděpodobným bakteriálním, virovým nebo houbovým patogenům a s dostatečnou penetrací do postižené oblasti.

V případě pacientů s vysokým rizikem infekce způsobené multirezistentními gramnegativními mikroorganismy je doporučeno použít dvě empirické antibiotika s pokrytím gramnegativních patogenů, než jedno. Dvojitá kombinace je zvláště doporučena při podezření na bakterémii způsobenou Pseudomonas aeruginosa, nebo u pacientů s neutropenií či imunosupresí. U pacientů s podezřením na infekci způsobenou meticilin-rezistentními zlatými stafylokoky (MRSA) je vhodné použít antibiotika pokrývající tuto bakterii, přičemž u pacientů s nízkým rizikem MRSA není nutné tuto složku přidávat.

Po zahájení antibiotické terapie je třeba co nejrychleji identifikovat a kontrolovat zdroj infekce. To zahrnuje odstranění infekčních nástrojů, drenáž abscesu, debridement nekrotické tkáně, odstranění potenciálně infikovaných zařízení a definitní kontrolu zdroje mikrobiální kontaminace. Tato opatření jsou klíčová pro stabilizaci pacienta a snížení rizika šíření infekce.

Fluidní resuscitace je dalším nezbytným krokem v léčbě sepse a septického šoku. V případě hypoperfuze těla jsou k dispozici roztoky krystaloidů jako preferovaná tekutina. U pacientů, kteří potřebují větší objemy krystaloidů k udržení perfuze, je možné zvážit použití 5% albuminu, zejména pokud pacient trpí hypoalbuminemií. V žádném případě by neměly být použity hydroxyethylškroby, které mohou zhoršit funkci ledvin a zvyšovat mortalitu.

Dalším důležitým faktorem je optimalizace použití vasopresorů. Norepinefrin je preferovaným lékem k udržení minimálního průměrného arteriálního tlaku (MAP) nad 65 mmHg, přičemž by měl být zahájen co nejdříve, jakmile se objeví známky hypotenzního šoku. U pacientů, kteří nereagují na norepinefrin, lze použít epinefrin jako alternativu. V případě, že je pacient stále hypotenzní i při použití katecholaminů, je doporučeno přidat nízké dávky vasopresinu.

Léčba sepse a septického šoku je komplexní a vyžaduje koordinovaný přístup. Rychlá a efektivní diagnostika, včasné zahájení antibiotické terapie, řízení zdroje infekce, adekvátní fluidní resuscitace a optimální použití vasopresorů jsou klíčovými faktory pro zajištění nejlepšího možného výsledku pro pacienta.