Jak správně řídit hypoglykémii u pacientů s diabetem

Hypoglykémie, neboli nízká hladina cukru v krvi, je častou komplikací u pacientů s diabetem, zejména u těch, kteří užívají inzulin nebo perorální hypoglykemické léky. Správná diagnostika a léčba hypoglykémie je klíčová, protože její příznaky mohou být zmatené s jinými zdravotními problémy, a pokud není rychle řešena, může vést k vážným následkům. Proto je důležité mít jasně stanovený postup pro diagnostiku a terapii této komplikace, zvláště v prostředí intenzivní péče.

Prvním krokem v léčbě hypoglykémie je potvrzení diagnózy. Je nezbytné provést měření hladiny glukózy v krvi a v případě jejího poklesu pod 70 mg/dL zahájit okamžitou léčbu. K tomu je nejběžnějším postupem intravenózní infuze glukózy. Po infuzi je třeba opakovaně měřit hladinu glukózy, dokud není stabilizována nad 70 mg/dL, a to po dobu alespoň dvou po sobě jdoucích měření. Pacient by měl být při stabilní hladině glukózy asymptomatický, což znamená, že příznaky hypoglykémie by měly vymizet.

Pokud není možné získat venózní přístup nebo je intravenózní podání glukózy problémové, lze zvážit alternativní léky, jako je glukagon. Glukagon se podává intramuskulárně nebo subkutánně v dávce 1 mg, což pomáhá rychle zvyšovat hladinu glukózy v krvi. Další alternativou je octreotid, který se používá při rezistentních formách hypoglykémie, včetně hypoglykémie způsobené sulfonylureami, quininem nebo chinidinem. Tento lék může být podán subkutánně nebo intravenózně, v dávkách od 25 do 50 mcg.

V případě pacientů s diabetem je rovněž důležité identifikovat faktory, které mohou hypoglykémii vyvolat. Mezi nejběžnější příčiny patří vynechané jídlo, přebývání dávky inzulinu, změna terapie nebo dávkování hypoglykemických léků, užívání jiných léků, které mohou snižovat hladinu glukózy, a přítomnost jaterní nebo renální nedostatečnosti. Tyto faktory je třeba zohlednit při každém vyšetření pacienta.

Je také důležité mít na paměti specifické stavy a léky, které mohou být spojeny s vyšším rizikem hypoglykémie. Například pacienti v intenzivní péči, kteří trpí sepsí, jaterními nebo renálními poruchami, nebo pacienti, kteří mají intolerance na enterální výživu a neobdrželi parenterální výživu, jsou vystaveni vyššímu riziku hypoglykémie. Dalšími faktory mohou být podávání inzulínu, které není přerušeno při výpadku enterální výživy nebo při ukončení parenterální výživy, což vede k rozvoji hypoglykémie.

Důležité je také vzít v úvahu, že některé léky mohou přímo ovlivnit hladinu glukózy a vést k hypoglykémii. K tomu patří některé perorální hypoglykemické léky, jako jsou sulfonylurea, nebo léky jako gatifloxacin, quinine, artesunát, pentamidin, lithium nebo propoxyfen. Tyto léky mohou snížit hladinu glukózy v krvi a způsobit hypoglykémii, zejména v kombinaci s jinými faktory, jako je například infekce nebo změna dietního režimu.

Pacientům, kteří jsou na intenzivní péči, by měla být věnována zvláštní pozornost, protože jsou často vystaveni vyššímu riziku komplikací spojených s hypoglykemií. Důkladné sledování hladiny glukózy a včasné intervence mohou zamezit vážným následkům.

Hypoglykémie není pouze otázkou léčby akutních epizod, ale také prevence. Pacientům s diabetem je třeba pravidelně vysvětlovat rizika a preventivní opatření, aby se minimalizovalo riziko vzniku těchto epizod. Včasné rozpoznání příznaků, pravidelná kontrola hladiny glukózy a informovanost o vlivu léků a dalších faktorů jsou klíčovými složkami účinné prevence a léčby hypoglykémie.

Jak diagnostikovat a léčit syndrom DRESS?

Syndrom DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms) je závažná reakce na léky, která může postihnout různé orgány a představuje akutní dermatologickou pohotovost, jež vyžaduje rychlou diagnostiku a specifickou léčbu. Klíčovým prvním krokem je rozpoznání příznaků a diferenciální diagnostika, neboť syndrom DRESS může být zaměněn s řadou dalších onemocnění. Mezi ně patří jiné nežádoucí účinky léků, hypereozinofilní syndromy, akutní systémový lupus erythematosus (SLE), virové exantémy nebo lymfomy.

Klinické příznaky a diagnostika

Charakteristické příznaky DRESS zahrnují kožní vyrážku, která často zahrnuje více než 50 % povrchu těla (BSA), edém, deskvamaci kůže a purpuru. Doprovodné symptomy mohou zahrnovat horečku, lymfadenopatii a poškození různých orgánů. V diagnostice je zásadní vyloučení jiných příčin, jako jsou virové infekce (hepatitida A, B, C, mykoplazmy, chlamydie), krevní kultury a sérologické testy na autoimunitní onemocnění (ANA, ANCA). Skin biopsy může být užitečná pro potvrzení diagnózy, zejména u nejednoznačných případů.

Vyšetření a laboratorní testy

Při podezření na DRESS je klíčové provést několik základních vyšetření. Mezi ně patří krevní testy, které zahrnují kompletní krevní obraz (CBC) s diferenciálním počtem leukocytů, periferní nátěr pro detekci atypických lymfocytů a zánětlivé markery. U většiny pacientů je nutné provést PCR pro reaktivaci virů, jako jsou HHV-6, HHV-7, CMV a EBV.

Postižení orgánů

DRESS může zasáhnout různé vnitřní orgány, což zvyšuje riziko závažných komplikací. Postižení jater je časté a může se projevovat cholestázou, hepatocelulárním poškozením nebo smíšenými vzory. Zvyšování jaterních enzymů více než třikrát nad horní limit normy je běžným nálezem, u některých pacientů může být nutná transplantace jater.

Ledvinové postižení může mít formu proteinurie až po akutní renální selhání. Plicní postižení se projevuje dušností, suchým kašlem, a v těžších případech může dojít k intersticiální pneumonitidě, pneumonii nebo ARDS. Kardiální postižení je špatným prognostickým faktorem a může zahrnovat hypersenzitivní myokarditidu nebo akutní nekrotizující eosinofilní myokarditidu. Diagnóza kardiálního postižení může být potvrzena biopsií endomyokardu.

Léčba a management

Léčba syndromu DRESS závisí na závažnosti postižení orgánů. Základním krokem je okamžité vysazení podezřelého léku. Dále je nutná podpůrná péče, která zahrnuje resuscitaci tekutinami, nutriční podporu, správnou péči o kůži a vyvarování se zavádění nových léků.

U mírných případů je obvykle dostačující ambulantní léčba kortikosteroidy. U středně těžkých případů je doporučeno kombinovat vysokopotentní topické kortikosteroidy s celkovými kortikosteroidy, které se postupně snižují během tří měsíců. U těžkých případů je nutná hospitalizace a léčba systémovými kortikosteroidy, jako je perorální prednison (0,5–1 mg/kg denně) nebo intravenózní metylprednizolon v pulzní dávce (250–500 mg denně po dobu 2–4 dnů). Tento přístup může zvýšit riziko reaktivace cytomegaloviru (CMV), což je faktor zhoršující prognózu.

Pro případy, které jsou refrakterní na kortikosteroidy, se zvažuje použití cyklosporinu, který vykazuje slibné výsledky v urychlení ústupu příznaků. JAK-STAT inhibitory a IVIG se také ukazují jako možnosti v léčbě, ale jejich účinnost je omezená.

Prognóza a resoluce