Jak onemocnění ledvin ovlivňují ústní dutinu a proč je to zásadní pro celkové zdraví

Zánětlivá tekutina v dásňovém žlábku (GCF), složená ze sérových složek, zánětlivých buněk, pojivové tkáně, epitelu a mikrobiální flóry, působí jako obranný mechanismus proti patogenům v ústech. Její antimykrobiální vlastnosti a přítomnost protilátek zajišťují přirozenou ochranu proti infekci a posilují odolnost proti zánětům.

Dobrý stav ústní dutiny je klíčový pro celkové zdraví a kvalitu života. Světová zdravotnická organizace definuje orální zdraví jako absenci bolesti v oblasti úst a obličeje, absenci nádorů, infekcí, vředů, parodontálních onemocnění, zubního kazu, ztráty zubů a dalších poruch, které omezují schopnost člověka kousat, žvýkat, mluvit, usmívat se a udržovat pozitivní psychický stav. Ústní choroby jsou nejčastějšími nezánětlivými onemocněními (NCDs), které vedou k bolesti, dysfunkci, znetvoření a někdy i smrti.

Mezi těmito nemocemi zaujímají onemocnění ledvin výsadní místo. Chronické onemocnění ledvin (CKD) a jeho finální stádium (ESRD) představují významnou globální zátěž. Selhání ledvin, často důsledek diabetu mellitus, je spojeno s mnoha komplikacemi – od uremie až po kardiovaskulární choroby. Pro zubní lékaře je klíčové rozpoznat systémové známky CKD, jako jsou změny v krevním obraze, kostním metabolismu a imunitní odpovědi. V pokročilých fázích snižující se glomerulární filtrace vede k akumulaci močoviny, kreatininu a elektrolytové dysbalanci, což vyžaduje renální náhradu – nejčastěji hemodialýzu.

Dialýza, ač život zachraňující, přináší řadu systémových i orálních komplikací. Mezi nejčastější patří změny ve složení slin, snížení salivární sekrece, záněty dásní, hypertrofie gingivy, mukózní léze a malignity v dutině ústní. U CKD pacientů je často pozorováno zvýšené ukládání zubního kamene a paradoxně nižší kazivost, což je zřejmě dáno vyšším pH a pufrační schopností slin. Jiná šetření však tuto souvislost nepotvrzují.

Léky užívané při CKD, zejména blokátory kalciových kanálů a inhibitory kalcineurinu, mohou způsobovat gingivální hyperplazii – výrazné zvětšení dásní, které často vyžaduje chirurgický zásah. Správná ústní hygiena však může nástup tohoto stavu zpomalit. Poruchy funkce krevních destiček u pacientů s CKD vedou k častému krvácení z dásní, petechiím, ekchymózám a hlubokým parodontálním kapsám.

Periodontitida je závažné bakteriální onemocnění, které ovlivňuje nejen lokální stav tkání, ale i systémový zánět, čímž zvyšuje riziko CKD. Zánět v dutině ústní může vést ke zpoždění plánovaných lékařských zákroků z důvodu infekčního rizika. Sliny, jakožto filtr krevní plazmy, odrážejí aktuální stav organismu – výzkumy ukázaly, že pacienti s CKD mají zvýšené koncentrace močoviny a kreatininu ve slinách. Tyto koncentrace korelují s jejich hodnotami v krvi a jejich výše úzce souvisí se závažností poškození ledvin.

Pacienti s CKD tak představují rizikovou skupinu, která vyžaduje speciální přístup v dentální praxi. Nedostatečná péče o ústní dutinu u těchto osob je spojena s horší prognózou nejen v oblasti orálního zdraví, ale i celkového zdravotního stavu. Je nezbytné posilovat spolupráci mezi nefrology a stomatology a zahrnovat orální screening do běžného klinického managementu pacientů s onemocněním ledvin.

Jak diabetes ovlivňuje nervy: Pochopení neuropatie a jejího managementu

Vyšetření nervového vedení může být v raných stádiích nemoci normální, i když pacient vykazuje symptomy. V pozdějších fázích se objevuje axonální senzorimotorická neuropatie, která je obvykle difúzní a symetrická. Základem léčby je kontrola diabetu a podpora výživy. Pro zmírnění bolesti a parestézií se používají různé terapeutické přístupy, mezi které patří pregabalin, gabapentin, duloxetin, tricyklická antidepresiva, SSRI a další. V případech silné bolesti může být nutné použít opioidy nebo místní analgetika, jako je například lidokainový gel.

Dalším specifickým typem neuropatie u diabetiků je asymetrická radikuloplexopatie. Tento syndrom je charakterizován mono-fázovou, asymetrickou slabostí v proximální části těla, která je často spojena s bolestí. Tento stav, známý jako diabetická amyotrofie nebo diabetická lumbosakrální radikuloplexopatie (DLRPN), může mít akutní nebo subakutní nástup a v některých případech může vést až k těžké paraplegii. V počáteční fázi se projevuje atrofie proximálních svalů v dolní končetině, přičemž tento proces je výrazně asymetrický a bývá spojen s úbytkem hmotnosti. Mezi rizikové faktory patří rychlá korekce hyperglykémie.

Diagnostika zahrnuje zobrazování pomocí MRI, která odhalí hyperintenzitu v lumbosakrální plexus, a elektrofyziologická vyšetření, která mohou ukázat sníženou amplitudu senzomotorických potenciálů. V některých případech se také mohou objevit zvýšené hladiny bílkovin v cerebrospinální tekutině a pleocytóza, což může naznačovat zánětlivý proces. Terapie se zaměřuje na zlepšení nebo zastavení progrese symptomů a používají se pulzní steroidy nebo silnější imunomodulační léčba, jako jsou imunoglobuliny nebo plazmaferéza. Ačkoli důkazy o účinnosti těchto metod jsou zatím omezené, jejich použití v některých případech může přinést zlepšení.

Mononeuropatie, což je postižení jediného nervu, je u diabetiků méně častá než distální symetrická neuropatie nebo autonomní neuropatie, ale stále představuje významný problém. K nejběžnějším formám patří postižení kranialních nervů. Nejčastěji postihuje okohybné nervy, což se projevuje dvojitým viděním a bolestí kolem oka. Při diabetické paralýze okohybného nervu bývá často zachována reakce pupily, což je indikátorem, že autonomní vlákna umístěná v periferii nervu nejsou postižena. Tento stav obvykle ustupuje do tří měsíců, i když v některých případech se používají antiagregační léky, které se aplikují vzhledem k předpokládané trombóze vasa nervosum.

Další časté mononeuropatie u diabetiků zahrnují postižení obličejového nervu (Bellova obrna) nebo nervu abducens, což vede k diplopii. Tato diagnóza je obvykle stanovena až po vyloučení jiných příčin postižení těchto nervů.

Další častou formou je ulnární neuropatie, která postihuje ulnární nerv v oblasti lokte a vede k parestéziím a slabosti ruky, zejména ve dvou prstech. Tento stav je často provázen charakteristickým příznakem, kdy se prsty ohýbají do tvaru drápu. Diagnostiku je možné potvrdit elektrofyziologickými vyšetřeními, a v některých případech je nutná chirurgická dekomprese.

Jak efektivně léčit diabetickou nefropatii?

Léčba diabetické nefropatie (DKD) je komplexní proces, který zahrnuje nejen farmakoterapii, ale také změny životního stylu, výživy a specifické terapeutické přístupy zaměřené na jednotlivé fáze onemocnění. V současnosti existuje několik pokročilých terapeutických metod, které mají za cíl zpomalit progresi onemocnění a zlepšit kvalitu života pacientů.

Antihypertenzní léčba je nezbytnou součástí terapie u pacientů s diabetickou nefropatií. Obvykle se používají inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACE) nebo blokátory angiotenzinových receptorů (ARB), přičemž dávky by měly být titrovány na maximálně tolerované úrovně, ale ne souběžně. Hyperkalemie je nežádoucí účinek, který může nastat při progrese DKD, a proto je třeba věnovat pozornost rovnováze elektrolytů. K terapii mohou být přidány i blokátory vápníkových kanálů, diuretika, betablokátory a vazodilatátory. Doporučuje se snižovat krevní tlak na úroveň pod 130/80 mmHg, přičemž měření krevního tlaku by mělo být prováděno při každé hospitalizaci, ideálně digitálním monitorovacím přístrojem, jak v leže, tak ve stoje. U mnoha pacientů s DKD může nastat významná posturální hypotenze, která by měla být zaznamenána a řešena. Doporučuje se také pravidelné měření domácího krevního tlaku, ráno a večer.

SGLT2 inhibitory, jako je empagliflozin, canagliflozin a dapagliflozin, jsou novými molekulami používanými v léčbě DKD, ale jejich použití je kontraindikováno pro renoprotekci při eGFR pod 30 ml/min. Tyto léky však mohou být použity u pacientů s diabetem typu 2 a chronickým onemocněním ledvin (CKD), pokud je eGFR ≥ 20 ml/min/1,73 m². Doporučuje se jejich zahájení již při hodnotách eGFR ≥ 20 ml/min/1,73 m², což je nově stanovené doporučení v pokynech KDIGO 2022 a ADA. SGLT2 inhibitory mohou pokračovat i při nižších hodnotách eGFR, pokud je jejich použití stále přínosné.

Další specifickou formou diabetické nefropatie je non-proteinurická diabetická nefropatie (NADKD), která je diagnostikována u pacientů s UACR (albumin/creatinine ratio) < 30 mg/g. Tento fenotyp se vyskytuje u 20–40 % pacientů s diabetem typu 2 a je charakterizován absencí albuminurie. Ačkoliv není zcela jasné, zda pacienti s NADKD nakonec přejdou do proteinurické formy a dosáhnou konečného stádia selhání ledvin (ESKD), výzkumy naznačují, že riziko rozvoje proteinurie je stále přítomné. NADKD je častěji diagnostikována u žen, starších pacientů a nekuřáků, kteří mají kratší dobu trvání diabetu.

Patogeneze NADKD není ještě zcela objasněna, ale předpokládá se, že zahrnuje více faktorů, včetně stárnutí ledvin, hypertenze, dyslipidémie, obezity, vaskulárních onemocnění, aterosklerózy, lipidové toxicity a zánětu. Některé studie naznačují, že poškození tubulointersticiální tkáně, zejména působením proteinu L-FABP (fatty acid binding protein), by mohlo hrát roli v rozvoji tohoto fenotypu.

Diagnostika NADKD se opírá o pravidelná měření UACR a eGFR. Pokud jsou hodnoty UACR opakovaně nižší než 30 mg/g a eGFR je < 60 ml/min/1,73 m², diagnóza je potvrzena. Je důležité vyloučit jiné sekundární renální onemocnění, která mohou maskovat příznaky NADKD.

Pokud jde o léčbu NADKD, neexistují zatím specifické guidelines, které by se odlišovaly od léčby albuminurické diabetické nefropatie. Přesto je doporučeno zaměřit se na prevenci komplikací, včetně nefreotoxických léků, a zvláštní pozornost věnovat správné léčbě infekcí a urologickým problémům, které mohou být častější u pacientů s DKD.

Je důležité si uvědomit, že i když NADKD vykazuje lepší prognózu než klasická forma diabetické nefropatie, je třeba pečlivě sledovat všechny aspekty onemocnění a pokračovat v léčbě zaměřené na prevenci progrese do pokročilých stadií onemocnění.

Jak diabetes zvyšuje riziko akutního poškození ledvin a dlouhodobých komplikací?

Akutní poškození ledvin (AKI) je závažnou komplikací u pacientů s diabetes mellitus (DM), která může mít dalekosáhlé následky nejen pro ledviny, ale i pro celé tělo. AKI může vést k progresi chronického onemocnění ledvin (CKD), zvýšenému riziku srdečně-cévních onemocnění a dokonce k vyšší mortalitě. Zároveň představuje významnou výzvu pro léčbu, protože nejen že zhoršuje celkový zdravotní stav pacienta, ale může mít i dlouhodobé následky, které jsou často přehlíženy.

Riziko rozvoje AKI se zvyšuje i při vysokých hladinách albuminu v moči, což je ukazatel počínajícího poškození ledvin. Studie ukazují, že přítomnost albuminurie 90 dní po hospitalizaci pro AKI je silným prediktorem pro progresivní pokles funkce ledvin. Kromě toho je zjištěno, že nízké hodnoty odhadovaného glomerulárního filtračního toku (eGFR) a vysoký poměr albumin-to-kreatinin (ACR) zvyšují riziko AKI, přičemž tento efekt je obzvlášť silný u pacientů s diabetem.

Zvýšené riziko AKI je spojeno i s užíváním některých léků, které jsou často předepisovány pacientům s diabetem, jako jsou inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACEI), angiotensinové receptory blokátory (ARBs) a diuretika. Kombinace těchto léků s nesteroidními protizánětlivými léky (NSAID) nebo některými antibiotiky může významně zvýšit riziko poškození ledvin. Zajímavým faktem je, že v některých případech, například při použití nových antidiabetických léků jako SGLT2 inhibitory, bylo prokázáno, že mají ochranný účinek na ledviny, což může být důležité pro prevenci AKI u pacientů s diabetem.

Přítomnost AKI může vést k dalším komplikacím, mezi které patří zvýšení krevního tlaku, poruchy elektrolytové rovnováhy a narušení acidobazické rovnováhy, což vše zhoršuje stav pacienta. Je rovněž běžné, že akutní poškození ledvin způsobuje rozvoj proteinurie, což je známka dlouhodobějšího poškození ledvin. Dlouhodobé vystavení těmto změnám může vést až k rozvoji end-stage renal disease (ESRD), tedy do fáze, kdy ledviny již neplní svou funkci a pacient potřebuje dialýzu.

Důležitou součástí léčby je včasná diagnostika a léčba infekcí, které mohou být častou příčinou AKI. Zlepšení kontroly glykémie a optimalizace medikace mají zásadní vliv na zlepšení funkce ledvin a prevenci dalších komplikací. Terapie by měla zahrnovat i úpravu životního stylu, včetně správné hydratace, kontrolu tělesné hmotnosti a pravidelné monitorování funkce ledvin.

AKI je tedy nejen komplikací samotného diabetu, ale také faktorem, který výrazně zvyšuje zátěž na zdravotnický systém. Znalost patofyziologie AKI a souvisejících faktorů umožňuje lékařům vyvinout efektivní strategie pro prevenci a léčbu tohoto závažného stavu. Významným směrem v současném výzkumu je hledání nových biomarkerů pro včasnou detekci AKI a hledání léčebných možností, které by dokázaly chránit ledviny před těmito akutními zátěžemi.

V důsledku těchto poznatků je jasné, že účinná prevence AKI u pacientů s diabetem vyžaduje multidisciplinární přístup. Tento přístup by měl zahrnovat nejen optimalizaci farmakoterapie, ale i včasné rozpoznání rizikových faktorů a pravidelný monitoring funkce ledvin u těchto pacientů. V současnosti se ukazuje, že integrovaný přístup k léčbě a prevenci komplikací spojených s AKI je klíčem k minimalizaci dlouhodobých následků a zlepšení kvality života pacientů s diabetem.