Strategie ochrany plic při léčbě ARDS, která minimalizuje volutrauma, biotrauma a atelectrauma, významně snižuje mortalitu a zlepšuje výsledky u pacientů s tímto syndromem. Tato strategie však vede k hypoventilaci, která je tolerována za účelem udržení pH mezi 7,25 a 7,35, tedy tzv. permisivní hyperkapnii. U těhotných žen nebyla tato strategie dosud plně ověřena, avšak při těžkém ARDS je doporučeno udržovat mírnou hyperkapnii s parciálním tlakem oxidu uhličitého (PaCO₂) pod 40 mmHg. Permisivní hyperkapnie může způsobit fetální acidózu, zvýšení nitrolebního tlaku a posun disociační křivky hemoglobinu doprava, což v prvních 72 hodinách může vést k retinopatii předčasně narozených dětí. Proto je nezbytné pečlivě monitorovat fetální stav, například pomocí bi-fyzikálního profilu.

Oxygenace v těhotenství by měla být udržována na vyšších hodnotách než u netěhotných žen, s preferovanou saturací kyslíku (SpO₂) ≥ 95 % a parciálním tlakem kyslíku (pO₂) nad 70 mmHg. Pro zajištění správné fetální výměny plynů je cílem udržet PaCO₂ mezi 30 a 32 mmHg. Rozměr dělohy výrazně snižuje compliance hrudní stěny, a proto standardní limity tlaku v dýchacích cestách, například plateau tlak 35 cmH₂O, nemusí být u těhotných adekvátní. To může vyžadovat vyšší tlak v dýchacích cestách k dosažení odpovídajícího dechového objemu, zvláště ve třetím trimestru, aniž by došlo ke zvýšení transpulmonálního tlaku.

Vyvarovat by se měla hyperventilace a alkalózy, protože mohou způsobit vazokonstrikci děložních cév. Indikace k ventilační poloze na břiše (prone position) je u těhotných stejná jako u ostatních pacientů, je však nutné zajistit adekvátní polstrování kolem gravidní dělohy pro minimalizaci komprese.

Léčba astmatu v těhotenství odpovídá standardní péči u netěhotných pacientek. Používají se beta-agonisté bronchodilatátory, s nebo bez ipratropia, aplikované inhalátorem se spacerem nebo nebulizacemi. Intravenózní kortikosteroidy zůstávají základním léčebným pilířem při těžkých exacerbacích.

Plicní embolie v těhotenství je urgentní stav, kdy je nezbytné okamžité zahájení léčby nízkomolekulárním heparinem (LMWH) nebo nefrakcionovaným heparinem (UFH). LMWH je preferovanou léčbou díky nižšímu riziku komplikací. Trombolytická léčba, která může být spojena s komplikacemi jako ztráta těhotenství nebo předčasný porod, je indikována pouze u hemodynamicky nestabilních pacientek nebo u těch s refrakterní hypoxií. Antikoagulace pokračuje minimálně tři měsíce nebo šest týdnů po porodu, dle toho, co nastane později. Warfarin a přímé orální antikoagulancia se v těhotenství obvykle nevyužívají kvůli teratogenitě a přechodu přes placentu.

Ovariální hyperstimulační syndrom (OHSS) je většinou samoomezující stav, jehož doba trvání koreluje s poklesem hladin HCG. Přesto vyžaduje pravidelné monitorování, zahrnující fyzikální vyšetření, vážení, laboratorní kontrolu krevního obrazu, elektrolytů a funkce ledvin a jater. V těžkých případech je potřeba zajistit centrální žilní přístup pro adekvátní fluidní terapii, pečlivé sledování diurézy katetrem a vyhýbání se kalium obsahujícím roztokům kvůli riziku hyperkalémie. Albumin lze podat jako plazmatický expander u významné hypovolémie a hemokoncentrace. Progrese respiračních symptomů vyžaduje intervence jako torakocentézu nebo paracentézu. Rozvoj ARDS v rámci OHSS pak vyžaduje mechanickou ventilaci s použitím plicních ochranných strategií.

Peripartální kardiomyopatie se zpravidla léčí diuretiky a nitrátovými vazodilatátory, které zmírňují plicní a periferní edém. ACE inhibitory a blokátory angiotenzinových receptorů jsou kontraindikovány během těhotenství, ale mohou být použity po porodu. Hydralazin a nitrátové léky představují léky volby u těhotných pacientek. Beta-blokátory, jako metoprolol, carvedilol či bisoprolol, jsou první linií terapie u stabilních pacientek a snižují mortalitu u pacientek se srdečním selháním a sníženou ejekční frakcí. Digoxin je během těhotenství považován za bezpečný při odpovídajícím monitoringu. Antikoagulace se doporučuje až do úplného vyřešení kardiomyopatie nebo po dobu tří měsíců po porodu.

Zásadním prvkem úspěšné léčby těchto komplikací v

Jak diagnostikovat a léčit preeklampsii: Praktické pokyny

Preeklampsie a hypertenzní poruchy v těhotenství představují vážnou komplikaci, která postihuje 5-10 % všech těhotenství. Preeclampsie, obzvlášť pokud se objeví v kombinaci s chronickou hypertenzí, je spojena s vysokým rizikem mateřských a perinatálních komplikací. Je charakterizována nově vzniklým vysokým krevním tlakem (systolický tlak nad 140 mmHg nebo diastolický tlak více než 90 mmHg na dvou měřeních, alespoň 4 hodiny od sebe), často doprovázeným proteinurií a poškozením orgánů. Ve většině případů se preeklampsie diagnostikuje po 34. týdnu těhotenství, ale některé ženy mohou mít příznaky již dříve, což je spojeno s vyšším rizikem pro matku i plod.

U pacientky ve 30. týdnu těhotenství, která byla přijatá do nemocnice kvůli záchvatu, bolestem v epigastriu a snížené produkci moči, byly zjištěny hodnoty krevního tlaku 190/110 mmHg, což je indikátorem závažné preeklampsie. V této situaci je nutné okamžité zahájení resuscitace a podrobná diagnostika stavu, aby se minimalizovala rizika pro matku a plod.

Preeclampsie může být také komplikována různými typy poškození orgánů. Nejběžnějšími symptomy, na které je třeba se zaměřit, jsou bolest hlavy, poruchy vidění, změny mentálního stavu, bolesti v pravém horním kvadrantu břicha, otoky a poruchy dýchání. V těžkých případech se může vyvinout i eklampsie – záchvaty, které nelze vysvětlit jinými příčinami. Klíčovým diagnostickým nástrojem je měření krevního tlaku, proteinurie a laboratorní testy, které zahrnují vyšetření funkce ledvin a jater, a stanovení hladiny krevních destiček a kreatininu.

Základním principem léčby je rychlá stabilizace stavu matky a plodu. V rámci první pomoci je nezbytné zabezpečit dýchací cesty, což může být složité vzhledem k edému dýchacích cest způsobenému těhotenskou hypertenzí. Pro zajištění adekvátní ventilace a saturace kyslíkem je často nutné podání kyslíku. Krevní tlak je třeba pečlivě sledovat a upravovat, aby se zajistil optimální průtok placentou a minimalizovalo se riziko poškození orgánů matky.

K prevenci záchvatů je standardně podáván magnézium, které je účinné nejen při prevenci, ale i v léčbě již vzniklých záchvatů. Dávkování magnézia by mělo být přizpůsobeno konkrétnímu stavu pacientky, s důrazem na rychlou intravenózní aplikaci a následnou intramuskulární aplikaci.

Je také nezbytné provést důkladné vyšetření pacientky, včetně anamnézy předchozích těhotenství, přítomnosti hypertenze nebo diabetu a dalších rizikových faktorů. K tomu patří i důkladná fyzikální prohlídka, kde je třeba se zaměřit na příznaky poškození orgánů. Je důležité hledat známky poškození jater, ledvin a nervového systému. Jakékoli změny v psychickém stavu nebo zrakových schopnostech mohou být signálem pro zhoršení stavu a vyžadují okamžitou léčbu.

Pokud jde o laboratorní vyšetření, je třeba provést kompletní krevní obraz, testy funkce jater a ledvin, elektrolyty a krevní plyny. Zjištění anémie, vysoké hladiny jaterních transamináz nebo změny v hodnotách kreatininu jsou jasnými indikátory pro zahájení léčby a sledování pacientky na jednotce intenzivní péče.

Důležité je, že cílem léčby preeklampsie není pouze snížení krevního tlaku na normální úroveň, ale i udržení dostatečné perfúze dělohy a placenty, což je klíčové pro zdraví plodu. U pacientek se závažnou preeklampsií je doporučeno sledování v nemocnici, ideálně na jednotce intenzivní péče, s pravidelným monitorováním vitálních funkcí a orgánových funkcí.

Léčba preeklampsie a eklampsie vyžaduje multidisciplinární přístup, zahrnující nejen gynekology a porodníky, ale i anesteziology a intenzivisty. Včasná diagnostika, pečlivý monitoring a adekvátní léčba mohou výrazně zlepšit prognózu matky i plodu, přičemž rychlé rozhodnutí o porodu je klíčové, zejména v případě, že stav pacientky nadále progreduje i přes terapii.

Pokud jde o otázky porodu, obvykle je třeba přistoupit k urgentnímu porodu, jakmile je to klinicky indikováno, aby se minimalizovaly rizika pro matku a plod. V některých případech může být nutné provést císařský řez, pokud jsou přítomny komplikace, které ohrožují život matky nebo dítěte.

Jak zajistit bezpečnou a efektivní péči v intenzivní péči: Doporučení pro zdravotnický personál

V prostředí jednotky intenzivní péče (JIP) je efektivní komunikace mezi zdravotnickým personálem klíčová pro zajištění kvalitní a bezpečné péče. Tato část vychází z doporučení, která zdůrazňují důležitost správného předání informací mezi lékaři, sestrami a dalšími členy týmu. Efektivní předávání informací a správný postup při ošetření pacientů jsou nezbytné pro minimalizaci rizik a zajištění vysoké úrovně péče, zvláště v situacích, kdy jsou pacienti v kritickém stavu.

Předání pacientových informací

Jedním z nejdůležitějších kroků je systematické předání pacientových informací při každé změně směny. Předání informací by mělo být prováděno pravidelně, minimálně dvakrát během 24 hodin, aby se zajistila kontinuita péče. Nejlépe se osvědčuje strukturovaný přístup, jako je metoda ISBAR, která zajišťuje, že všechny klíčové informace budou předány a zachovány pro další zdravotnický personál.

Metoda ISBAR zahrnuje několik klíčových částí:

  • Identifikace pacienta: Zahrnuje věk, pohlaví a ošetřujícího lékaře.

  • Situace: Popis současného stavu pacienta, včetně příznaků a stabilizace.

  • Pozadí: Historie pacientových potíží a diagnóz.

  • Hodnocení a opatření: Dosavadní léčba a aktuální zhodnocení stavu.

  • Odezva a rationale: Jak pacient reagoval na léčbu, co je třeba dál udělat a jaké vyšetření je nutné.

Význam strukturovaného předání je potvrzen tím, že pouze 2,5 % informací se zapamatuje během verbálního předání, zatímco při kombinaci verbální a písemné dokumentace si pacienti uchovávají 85,5 % informací, a při předání informací v tištěné podobě až 99 %.

Klinické vyšetření a sledování pacienta

Po předání informací by měl lékař provést důkladné klinické vyšetření pacienta, přičemž je nutné vzít v úvahu předchozí historii pacienta. Důležité je, aby byl pacient pečlivě sledován po celou dobu, zvláště pokud má potíže s dýcháním nebo vykazuje známky úzkosti. U ventilovaných pacientů je nutné monitorovat synchronizaci pacienta a ventilátoru a věnovat se každému detailu, aby se předešlo komplikacím.

Hygiena rukou je zásadní při každém vyšetření pacienta. Před zahájením vyšetření by měl být zajištěn soukromí pacienta, a to i tím, že se použijí závěsy a vyšetření je prováděno v přítomnosti ženské sestry, pokud jde o ženu. Vyšetření by mělo být systematické a postupné, od hlavy až k patě, a mělo by zahrnovat pozornost k různým indikátorům, jako jsou bledost, žloutenka, nebo příznaky edému.

U intubovaných pacientů je potřeba zajistit správné umístění endotracheální trubice a kontrolovat tlak manžety, který by měl být udržován kolem 25 cm H2O. Dalšími klíčovými aspekty jsou monitorování vlhkosti výměníku vzduchu, zajištění odpovídajícího průtoku a absence jakéhokoliv zablokování ventilátoru.

Komplexní péče o pacienta

Každý detail je důležitý. U pacientů s centrálními žilními katétry je nutné pravidelně kontrolovat místo zavedení pro možné známky infekce. Stejně tak u pacientů s močovými katétry je třeba dbát na hygienu a správnou fixaci, aby se předešlo infekci močových cest. Jakýkoli projev komplikací, jako je otok nebo krvácení, by měl být okamžitě nahlášen.

Monitorování vitálních funkcí pacienta je základem pro správné posouzení stavu pacienta a rozhodování o dalším postupu. Je třeba pravidelně kontrolovat tepovou frekvenci, krevní tlak, respirační frekvenci a hladinu kyslíku v krvi, stejně jako teplotu. V závislosti na stavu pacienta by mělo být provedeno elektro-kardiografické vyšetření pro identifikaci jakýchkoli abnormalit v srdečním rytmu.

Zajištění bezpečnosti a prevence komplikací

Prevence je klíčová pro minimalizaci rizik v intenzivní péči. Patří sem pravidelná kontrola umístění a stav centrálních žilních linek, sledování míst pro katétr a pravidelná změna obvazů. Je důležité provádět kontrolu pro rizika dekubitů, zejména u pacientů, kteří jsou imobilizováni. V případě pacientů po operacích nebo traumatických zraněních je třeba pečlivě sledovat stav ran a zajišťovat, aby byly řádně ošetřeny a neprojevovaly známky infekce.

Další klíčovou oblastí je sledování pacientů s ventilátory, aby nedocházelo k jejich synchronizačním problémům. Při zajištění takového sledování se minimalizuje riziko ventilátorem způsobených komplikací, což je zásadní pro úspěšnou intenzivní péči.

Endtext

Jaké parametry určují maximální dosah optického spoje?
Jaké anatomické struktury tvoří centrální jádro mozku a jaká je jejich funkce?
Jak žít, když není možné zůstat?
Jaké jsou projevy a komplikace chronických a akutních onemocnění ledvin?