Jak rozpoznat a léčit moderní napodobeniny sepse?

V praxi se častěji setkáváme s případy, kdy je klinický obraz pacienta podobný sepse, ale samotná sepsa není přítomná. Tyto situace mohou být klamavé a vedou k diagnostickým chybám. Vzhledem k tomu, že sepsa je závažný stav, který vyžaduje okamžitou léčbu, je důležité rozpoznat tzv. "sepsis mimics" – stavy, které se na první pohled mohou podobat sepsi, ale mají odlišnou etiologii a vyžadují jiný terapeutický přístup.

Jedním z významných faktorů pro vznik napodobenin sepse jsou predispoziční stavy nebo nedávné zásahy, které činí pacienta zranitelným vůči těmto stavům. Mezi běžné příčiny patří imunitní dysregulace, infekce, malignity, autoimunitní onemocnění nebo lékové reakce.

Příklad I: Sekundární hematofagocitární lymfohistiocytóza (sHLH)

Padesátiletý muž, který se léčil na non-Hodgkinův lymfom, byl přijat s těžkou únavou, horečkou, průjmem a nově vzniklou zmateností. Po příjmu do nemocnice byl u něj zjištěn pokles saturace kyslíkem, kožní vyrážka a hepatosplenomegalie. Laboratorní výsledky ukázaly výraznou trombocytopenii, nízké hladiny hemoglobinu a zvýšené jaterní testy. Tyto příznaky vedly k podezření na sekundární hematofagocitární lymfohistiocytózu (sHLH), což je stav, který je charakterizován vysokou horečkou, cytopenií a dysfunkcí více orgánů.

Diagnóza je obvykle potvrzena testy na vysoké hladiny ferritinu, změny v jaterní funkci, nízké hladiny fibrinogenu a zvýšené hladiny triglyceridů. Včasné rozpoznání a zahájení imunomodulační léčby je klíčové pro zlepšení prognózy.

Příklad II: Katastrofický antiphosfolipidový syndrom (CAPS)

Sedmačtyřicetiletý muž s NSTEMI (nestabilní angina pectoris) byl přijat na terapii s antitrombotiky a nízkomolekulárním heparinem. Po několika dnech vyvinul horečku a delirium, přičemž došlo k progresi trombocytopenie a zhoršení renální funkce. MRI mozku ukázalo rozsáhlé infarkty, zatímco ECHO srdce neodhalilo žádné tromby. Tento stav pravděpodobně odpovídá katastrofickému antiphosfolipidovému syndromu (CAPS), což je závažná forma syndromu antiphosfolipidových protilátek, která vede k rychlému selhání více orgánů v krátkém časovém období.

CAPS může být vyvolán infekcí, přerušením antikoagulační léčby, léky, malignitami, obstetrickými komplikacemi nebo exacerbací lupus erythematodes. Diagnóza je potvrzena, pokud jsou postiženy tři nebo více orgánů, změny se objeví během týdne, je přítomná histopatologická změna v malých cévách a laboratorní potvrzení přítomnosti antiphospholipidových protilátek.

Příklad III: DRESS syndrom

Padesátšestiletý muž s diabetem, který nedávno prodělal záchvat dny a byl léčen allopurinolem, se dostavil s vysokou horečkou a vyrážkou. Jeho laboratorní výsledky ukázaly elevaci jaterních testů, zhoršení funkce ledvin a vysoký počet eosinofilů. Tento pacient pravděpodobně trpí syndromem DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms), což je závažná léková reakce, která se může projevovat horečkou, vyrážkou, eosinofilií a dysfunkcí více orgánů, zejména jater a ledvin.

Diagnóza DRESS je potvrzena na základě specifických klinických kritérií a skórovacího systému RegiSCAR. Včasné zjištění a přerušení užívání podezřelého léku je klíčové pro zlepšení stavu pacienta.

Závěrečné poznámky

Při diagnostice sepsis mimics je klíčové rozpoznat vzorce dysfunkce orgánů a identifikovat faktory, které činí pacienta zranitelným vůči těmto stavům. Moderní "napodobeniny sepse" zahrnují širokou škálu klinických stavů, od hematofagocitární lymfohistiocytózy přes antiphospholipidový syndrom až po lékové reakce. U těchto stavů je rychlá a přesná diagnóza nezbytná, aby se zabránilo zbytečné a potenciálně škodlivé léčbě zaměřené na sepsi a aby se zajistilo správné terapeutické řízení.

Včasné rozpoznání těchto stavů a jejich odlišení od sepse je nezbytné pro efektivní a bezpečnou léčbu pacienta. Klíčová je také informovanost o predispozičních faktorech a trigger point, které mohou u těchto pacientů vést k rozvoji vážných stavů s víceorgánovým selháním.

Jak diagnostikovat a léčit plicní embolii: Klíčové postupy a strategie

Plicní embolie (PE) je závažná a často život ohrožující situace, která si vyžaduje rychlou a správnou diagnostiku. Významným nástrojem v diagnostice PE je stanovení úrovně D-dimeru, specifického markeru přítomnosti trombózy. V případě, že výsledek vysoce citlivého D-dimeru je pozitivní (nad 500 ng/mL) a klinická pravděpodobnost PE je nízká nebo střední, doporučuje se provést další testování pomocí počítačové tomografie plicní angiografie (CTPA). Naopak, pokud je D-dimer negativní a klinická pravděpodobnost PE je nízká nebo střední, riziko plicní embolie je velmi nízké (0,14 %), a není potřeba provádět žádná další vyšetření.

Je však třeba mít na paměti, že specificita zvýšených hladin D-dimeru je snížena u pacientů s rakovinou, těhotných žen, hospitalizovaných nebo starších pacientů. U těchto pacientů je hodnota D-dimeru často vyšší než 500 ng/mL kvůli vysokému obratu fibrinu v kritických stavech, což omezuje jeho využitelnost v této populaci. Pokud jde o alternativní metody zobrazení, skenování ventilace/perfúze (V/Q) je vyhrazeno pro pacienty, u kterých je CTPA kontraindikována, například v případě těžké alergie na kontrastní látky, vysokého rizika kontrastní nefropatie, hypotenze, pokročilého srdečního selhání nebo neschopnosti provést CT vyšetření.

V případě, že jsou CTPA i V/Q skenování kontraindikovány, může být pro diagnostiku PE využita magnetická rezonance plicní angiografie (MRPA), která nevyužívá ionizující radiaci a může být kombinována s MR venografií. Interpretace výsledků vyžaduje odbornou znalost, aby se předešlo technickým problémům.

U pacientů, u nichž je stanoveno vysoké riziko progrese PE, je důležitá rychlá stratifikace rizika, protože fatální PE se obvykle vyskytuje brzy po přijetí do nemocnice. Tento proces zahrnuje hodnocení klinických příznaků a markerů myokardiální dysfunkce nebo poranění. Pokud je pacient hemodynamicky stabilní, měla by být provedena echokardiografie (TEE), měření troponinu a BNP (brain natriuretic peptide). Riziko negativního výsledku je vyšší v případech šoku, dlouhodobé imobilizace, věku nad 75 let, přítomnosti srdečního, renálního nebo respiračního onemocnění či rakoviny.

V případě hemodynamicky nestabilního pacienta je kladeno důraz na zahájení antikoagulační léčby, nejlépe intravenózním podáváním nefrakcionovaného heparinu (UFH). Pokud neexistují žádné kontraindikace, doporučuje se zahájit trombolytickou terapii, přičemž rekombinantní tPA je preferovaným prostředkem. Pokud pacient již dostává UFH, je možno zahájit trombolýzu přímo a následně pokračovat v antikoagulaci. Trombolytická léčba může být provedena i u pacientů, u nichž uplynulo více než 24 hodin od začátku příznaků, pokud jsou hemodynamicky nestabilní. Další podpůrná opatření k stabilizaci stavu pacienta jsou nezbytná.

V případě, že trombolytická terapie není možná, nebo se stav pacienta nezlepšuje, je doporučeno zvážit invazivní léčbu formou embolectomie. Tato metoda by měla být použita zejména u pacientů, u nichž je trombolýza kontraindikována, nebo v případě, že terapeutická odpověď na systémovou trombolýzu není uspokojivá.