Cervikální intraepiteliální neoplazie (CIN) představuje přednádorovou změnu dlaždicového epitelu děložního hrdla, při níž je normální epitel nahrazen buňkami s různým stupněm atypie. Tyto změny zahrnují nepravidelnou velikost buněk, zvětšení jader, změnu poměru jádro/cytoplazma, poruchu polarity buněk a mitotickou aktivitu, která je čím dál více patologická s rostoucím stupněm léze. Dlouhodobě je vývoj těchto lézí úzce spjat s infekcí vysoce rizikovými typy lidského papilomaviru (HPV), jejichž virová DNA se integruje do genomu epitelových buněk, což lze potvrdit molekulárně biologickými metodami.

Tradičně byla CIN rozdělována do tří stupňů podle hloubky postižení epitelu: CIN I, II a III. V současnosti se však stále častěji uplatňuje dvoustupňový systém, který lépe reflektuje biologii onemocnění a přináší větší diagnostickou reprodukovatelnost. Nízce rizikové léze (LSIL) odpovídají přibližně CIN I, zatímco vysoce rizikové léze (HSIL) zahrnují CIN II a CIN III.

V případě CIN I je nejvyšší vrstva epitelu z většiny tvořena zralými buňkami, zatímco atypie je omezená převážně na spodní třetinu. Mitózy jsou vzácné a často normálního vzhledu. V CIN II je sice horní třetina epitelu částečně diferencovaná, ale dysplazie již zasahuje většinu vrstvy, s mitotickou aktivitou ve spodních dvou třetinách. CIN III představuje těžkou dysplazii nebo karcinom in situ, kde není patrná žádná zralost buněk v celé tloušťce epitelu. Atypie je výrazná, mitotická aktivita častá a patologická, s možným šířením atypických buněk do endocervikálních žlázek, aniž by byla porušena bazální membrána. Právě takové šíření bývalo označováno jako karcinom in situ se zapojením žláz.

Diagnostická pomocná metoda zahrnuje imunohistochemické barvení na p16 a Ki-67. Difuzní pozitivita p16 v jádře a/nebo cytoplazmě, stejně jako vysoká jaderná exprese Ki-67, podporují diagnózu HSIL. HSIL léze nesou významné riziko progrese do invazivního karcinomu, a proto vyžadují aktivní terapeutický přístup.

Klinicky je CIN obvykle asymptomatická a není viditelná pouhým okem. Je však možné podezřelé oblasti odhalit pomocí Lugolova jódu, který se váže na glykogen – normální epitel jód zbarví, patologicky změněné oblasti zůstávají světlé. Kyselina octová rovněž umožňuje zvýraznit oblasti atypie během kolposkopie. Pro definitivní diagnózu je nezbytné provést cytologické či histologické vyšetření.

Z hlediska přirozeného průběhu mají léze CIN I vysokou pravděpodobnost spontánní regrese – až 50 % během několika let, přičemž pouze 10 % z nich progreduje do CIN II nebo III. Riziko přechodu do invazivního karcinomu je u CIN I nižší než 2 %. Naopak CIN III může v 20 % případů vést během deseti let ke vzniku invazivního karcinomu. Stupeň léze tak úzce koreluje s rizikem progrese a rychlostí jejího vývoje.

Léze HSIL vyžadují konizaci – tedy chirurgické odstranění kuželovité části děložního čípku – s cílem zamezit progresi. Oproti tomu LSIL může být pouze sledována za předpokladu, že neprogreduje. V případech, kdy cytologie indikuje možnost invazivního karcinomu, je nutné provést histologickou verifikaci.

Zóna přechodu dlaždicového a cylindrického epitelu na děložním čípku je místem s nejvyšším rizikem vzniku neoplazií. Právě zde dochází k metaplazii, která je fyziol

Jaký je původ a průběh leptospirózy a vzájemný vztah mezi patologií a klinikou?

Leptospiróza je zoonóza, kterou způsobuje bakterie rodu Leptospira, přenášená především močí infikovaných zvířat, jako jsou krysy, myši či krtci. Inkubační doba onemocnění je krátká, obvykle 1–3 dny, a nakažení člověka nastává při kontaktu s kontaminovanou vodou, potravou nebo půdou. Nejčastěji dochází k infekci při vstupu bakterie přes poraněnou kůži nebo sliznice, nikoliv přímým přenosem mezi lidmi. Typické jsou případy u nadšenců vodních sportů, kde dlouhodobý kontakt s infikovanou vodou zvyšuje riziko infekce.

Průběh leptospirózy lze rozdělit do tří klinických stadií, která odpovídají postupné patologické destrukci orgánů. První, tzv. septikemické stadium, se projevuje vysokou horečkou, bolestmi hlavy, svalů, nechutenstvím, zvracením a často také ikterem a konjunktivitidou. Toto stadium je spojeno s aktivní přítomností bakterií v krvi, ačkoliv některé příznaky mohou připomínat pneumonii. Po několika dnech následuje období dočasné remise bez příznaků.

Druhé stadium zahrnuje septikémii spojenou s poškozením tkání, především jater, ledvin a centrálního nervového systému. Dochází zde k meningitidě, hepatitidě s výraznou žloutenkou, selhání ledvin a kardiovaskulárním komplikacím. Právě toto stadium je nejkritičtější, neboť mnohé těžké případy končí fatálně.

Třetí fáze představuje rekonvalescenci, kdy horečka ustupuje, ale mohou přetrvávat zánětlivé a imunitní reakce v očích či nervovém systému, například uveitida nebo neurologické deficity.

Patologické změny při leptospiróze jsou rozsáhlé a systémové. Postihují zejména kapilární oběh a vedou k degeneraci a nekróze parenchymatózních orgánů. V játrech lze pozorovat od mírného edému a kongesce až po rozsáhlou nekrózu hepatocytů s poruchou produkce koagulačních faktorů, což vede k hemoragiím v kůži a sliznicích. Ledviny vykazují zejména intersticiální nefritidu s nekrózou tubulárních epitelových buněk, zatímco glomeruly bývají poškozeny méně výrazně.

V plicích dominuje hemoragie a edém, což může být příčinou smrti zejména u forem bez ikteru. Srdeční sval vykazuje fokální nekrózu a degeneraci, která vede k arytmiím a srdečním komplikacím. Hemoragické změny jsou přítomny i ve svalovině, kde zaniká typická příčná pruhovanost svalových vláken.

Centrální nervový systém trpí edémem, hemoragiemi a zánětlivými infiltráty, což může vést ke komplikacím jako jsou meningitida, encefalitida či cévní mozkové příhody, jež zanechávají trvalé neurologické následky.

Je důležité si uvědomit, že leptospiróza není jen infekcí s akutními příznaky, ale onemocněním s komplexní imunitní a patologickou odezvou, která ovlivňuje různé orgánové systémy. Včasná diagnóza a léčba proto vyžadují pochopení dynamiky onemocnění a detailní sledování pacientů i v rekonvalescenci, aby se předešlo pozdním komplikacím. Navíc, prostředí a chování jedince – například kontakt s potenciálně kontaminovanou vodou nebo půdou – hrají zásadní roli v prevenci tohoto onemocnění.

Jaké jsou hlavní patologické změny v trávícím systému a jak je rozpoznat?

Gastrointestinální trakt je z hlediska výskytu malignit jedním z nejvíce ohrožených systémů lidského těla. Karcinomy trávicího systému, včetně karcinomu jícnu, žaludku, jater a tlustého střeva, patří k častým a nebezpečným onemocněním. Tato část knihy se zaměřuje na klíčové patologické změny, které se objevují u onemocnění trávicího systému, a na klinické souvislosti, které jsou nezbytné pro správnou diagnostiku a léčbu.

Jedním z nejčastějších onemocnění, která mohou přecházet do malignit, je refluxní ezofagitida, známá také jako gastroezofageální refluxní nemoc (GERD). Refluxní ezofagitida je chronický zánět dolní části jícnu, který je vyvolán refluxem žaludečního obsahu. Tento stav může způsobit místní hyperemii, což je výrazné zarudnutí, a v pokročilých stadiích může vést až k ulceracím a zúžení jícnu. Při dlouhodobém zánětu může dojít k rozvoji Barrettova jícnu, což je metaplazie, při které normální vícestupňový dlaždicový epitel dolní části jícnu nahrazuje metaplastickým cylindrickým epitelem. Tento stav je spojován s vyšším rizikem vzniku karcinomu jícnu. Klinické příznaky refluxní ezofagitidy zahrnují bolest na hrudi, dysfagii, pálení žáhy a někdy i zvracení nebo melénu. Závažnost těchto příznaků však není vždy v souladu s histologickými změnami v jícnu.

Další významnou změnou, která může vést k rakovině, je vznik chronické gastritidy. Gastritida, což je zánět žaludeční sliznice, může být rozdělena na akutní a chronickou formu. Akutní gastritida bývá obvykle způsobena dráždivými faktory, jako je nadměrné užívání alkoholu nebo konzumace kořeněných jídel. Na gastroskopii lze pozorovat zarudnutí sliznice, otoky a někdy i eroze. U chronické gastritidy, jejíž příčiny nejsou úplně jasné, hraje významnou roli infekce Helicobacter pylori, která je spojena s většinou případů tohoto onemocnění. Chronická gastritida může přejít do žaludečních vředů nebo dokonce do rakoviny žaludku.

Kromě gastritidy je dalším klíčovým onemocněním jaterní cirhóza. Cirhóza jater je pokročilá fáze jaterního poškození, která je výsledkem chronického zánětu, degenerace jaterních buněk, fibrózy a regenerace hepatocytů do uzlíků. Pokročilá cirhóza je spojena s vysokým rizikem vzniku hepatocelulárního karcinomu, jednoho z nejčastějších typů rakoviny jater. Mezi hlavní příčiny cirhózy patří chronická infekce virem hepatitidy B nebo C, nadměrné užívání alkoholu a metabolické poruchy.

Dalšími závažnými onemocněními trávícího traktu jsou pankreatitida a rakovina slinivky břišní. Pankreatitida, což je zánět slinivky, může být akutní nebo chronická a často je způsobena žlučovými kameny nebo nadměrnou konzumací alkoholu. U chronické pankreatitidy se často vyskytují fibrotické změny v pankreatu, které mohou vést až k selhání funkce tohoto orgánu a zvýšenému riziku vzniku pankreatického karcinomu.

V neposlední řadě je třeba zmínit i tumory biliárního traktu, které mohou být primární nebo sekundární. Tyto nádory často vedou k obstrukci žlučových cest a mohou mít vážné důsledky, pokud nejsou včas diagnostikovány a léčeny.

Důležité je, že při všech těchto onemocněních trávicího traktu hrají klíčovou roli patologické změny, které se mohou vyvíjet v průběhu času. Mnohé z těchto změn, jako jsou záněty, metaplazie a fibrotické procesy, jsou přímo spojeny s vyšším rizikem vzniku malignit. Proto je nezbytné nejen diagnostikovat a léčit základní onemocnění, ale také pravidelně monitorovat pacienty s těmito riziky, aby bylo možné včas zachytit případné prekancerózní změny nebo karcinom v raném stadiu.

Znalost těchto patologických změn je zásadní pro správné vedení pacientů s onemocněním trávicího traktu. Klíčové je včasné odhalení změn, jako je metaplazie v Barrettově jícnu, která může přejít do adenokarcinomu, nebo včasná diagnostika cirhózy, která může vést k hepatocelulárnímu karcinomu. Při diagnostice těchto onemocnění je třeba vzít v úvahu nejen klinické symptomy, ale i histologické změny, které mohou pomoci při určení závažnosti onemocnění a jeho možné komplikace.

Jak se vyvíjí a šíří karcinom žaludku a tlustého střeva?

Stěna žaludku při pokročilém karcinomu ztlušťuje a tuhne, což vede k výraznému zúžení žaludeční dutiny a připomíná strukturu kůže – tomuto stavu se říká linitis plastica. Karcinom může produkovat velké množství hlenu, což způsobuje, že nádor působí jako průhledná želatina, označovaná jako karcinom koloidní. Mikroskopicky se nejčastěji jedná o adenokarcinom, obvykle tubulární nebo mucinózní. Mohou se však vyskytovat i další typy jako adenoakanthom nebo dlaždicobuněčný karcinom, který se často objevuje v oblasti kardia. V jednom vzorku mohou být přítomny více než dva typy nádorových buněk.

Nádor se šíří několika způsoby. Přímé šíření znamená invazi do všech vrstev žaludeční stěny a pronikání do okolních orgánů jako je játra nebo velký omentum. Hlavním způsobem šíření je však metastázování lymfatickými cestami. Nejprve metastázy postihují lokální lymfatické uzliny, především ty pod pylorem na malé zakřivenině žaludku, poté pokračují do paraaortálních, portálních nebo mezenterických uzlin, a nakonec i do levých supraklavikulárních uzlin přes hrudní mízovod. Krevním řečištěm se metastázy nejčastěji dostávají do jater, plic, mozku či kostí, což se obvykle děje ve stadiích pokročilých. Dalším mechanismem je transcoelomická diseminace, kdy nádorové buňky pronikají na povrch pobřišnice, padají do břišní dutiny a osídlují serózní povrch břišních či pánevních orgánů. Typickým příkladem je Krukenbergův tumor – metastáza mucinózního karcinomu ve vaječnících.

Karcinom žaludku vzniká především z kmenových buněk v krčku žaludeční žlázy a spodině žaludečních jamkek, kde je intenzivní regenerace a oprava sliznice. Tyto buňky mohou diferencovat buď ve žaludeční epitel nebo v epitel intestinální. Vysoká přítomnost intestinální metaplazie je spojena s karcinogenezí – detekce tohoto stavu u karcinomu dosahuje přes 88 %. Enzymy jako aminopeptidáza či laktátdehydrogenáza, které jsou v normální sliznici neaktivní, jsou zde aktivní, což svědčí o buněčné přeměně. Atypická hyperplazie sliznice, často pozorovaná v okolí nádoru, představuje významný mezistupeň vedoucí ke vzniku karcinomu.

Co se týče karcinomu tlustého střeva, jedná se o maligní nádor, který vzniká v epitelu nebo žlázách tlustého střeva, zahrnující karcinomy kolonu a rekta. Celosvětově je třetím nejčastějším zhoubným nádorem, přičemž incidence stoupá zvláště v rozvinutých oblastech. V Číně je naopak incidence nižší, avšak i zde se zvyšuje, zejména ve velkých městech a u mužů, což může souviset s měnícím se životním stylem a stravovacími návyky.

Příčiny vzniku jsou multifaktoriální. Významnou roli hrají genetické faktory – familiární adenomatózní polypóza způsobená mutacemi v genu APC a hereditární nepolypózní kolorektální karcinom spojený s mutacemi v reparaci DNA (hMSH2, hMLH1). Dále je rizikem strava s vysokým obsahem živin a nízkým obsahem vlákniny, která prodlužuje kontakt karcinogenních látek s střevní sliznicí. Chronická onemocnění střeva provázená hyperplazií sliznice, jako jsou polypy, ulcerózní kolitida či chronická schistosomóza, rovněž mohou být předstupněm karcinomu.

Na molekulární úrovni je vývoj karcinomu spojen s četnými genetickými změnami a interakcemi – včetně mutací v genech APC, C-myc, RAS, p53, p16 a dalších. Nadměrná exprese C-myc je přítomna ve 90 % případů. Různé cesty vedoucí k malignitě zahrnují adenóm-karcinomovou sekvenci, odlišné mechanizmy spojené s ulcerózní kolitidou, serrátovou cestu vedoucí k malignitě a dědičnou formu juvenilní polypózy.

Patologicky je nejčastější lokalizací rektum, následované sigmoidem a ostatními částmi tlustého střeva. Makroskopicky se karcinom dělí na typy protruzivní, ulcerózní, infiltrativní a želatinózní. Levý tračník je častěji postihován infiltrativním typem, který způsobuje zúžení střeva a časné obstrukční příznaky, zatímco v pravém tračníku převažuje protruzivní forma.

Je nezbytné vnímat karcinom jako komplexní proces zahrnující nejen samotné změny buněk, ale i jejich schopnost šířit se různými cestami a přizpůsobovat se prostředí, což zásadně ovlivňuje průběh onemocnění a možnosti léčby.

Jak se vyhnout pasti úzkosti a přestat se jí podřizovat?
Jak určovat větrné podmínky pro návrh větrné turbíny na volném moři?
Co se skrývá za návratem z ciziny?