Jak efektivně zvládat metabolické a endokrinní nouzové stavy

Magnesium a fosfor jsou dva elektrolyty, jejichž hladiny mohou rychle klesnout při akutních endokrinních stavech. Při těchto poklesech může být nezbytné jejich doplnění, přičemž výběr vhodné léčby by měl být řízen aktuálními plazmatickými hladinami. Zvláště u pacientů s inzulinovou rezistencí, kde pohyb fosfátů do buněk podporovaný inzulinem snižuje jejich koncentraci, je nutné zajistit odpovídající korekci těchto deficitů.

Kromě toho mohou někteří pacienti vykazovat zvýšenou citlivost na inzulin a potřebovat nižší dávky tohoto hormonu. Při léčbě těchto pacientů je tedy kladeno důraz na individuální přístup a pečlivé monitorování plazmatických hladin elektrolytů a inzulinu. V případě vysokého rizika tromboembolických komplikací je vhodné použití heparinu v terapeutických dávkách až do úplného zotavení pacienta, což může trvat pět a více dnů.

Tyreotoxická krize je akutní stav, který se projevuje výraznými příznaky hypertyreózy, mezi něž patří horečka, zrychlený oběh, srdeční selhání a zmatenost. Tento stav bývá často vyvolán infekcí, chirurgickým zákrokem, ketoacidózou nebo infarktem myokardu. U starších pacientů se může projevovat jako vyčerpání s minimálními příznaky hypertyreózy. Diagnóza se potvrzuje laboratorními testy a léčba spočívá v pečlivé kontrole tekutin a elektrolytů, snížení horečky a blokování účinků katecholaminů pomocí β-blokátorů. Pokud jsou β-blokátory kontraindikovány, je možné použít blokátory kalciových kanálů, jako je diltiazem.

Při léčbě tyreotoxické krize je také důležité blokování syntézy T4 pomocí jodidu draselného a karbimazolu a blokování přeměny T4 na T3 pomocí dexamethasonu. Myxedémová kóma, stav spojený s těžkou hypotyreózou, se projevuje příznaky jako je podchlazení, koma, bradykardie a acidóza. Při myxedémové kóma je prvořadá léčba komplikací, jako jsou hypotenze a srdeční selhání, než samotná náhrada hormonů štítné žlázy. V případě těžké hypotyreózy by měl být T4 podáván v malých dávkách a v případě ischémické choroby srdeční je doporučeno začít s nižšími dávkami.

Akutní nadledvinová krize, nebo hypoadrenální insuficience, je další život ohrožující nouzový stav, který vyžaduje okamžitou diagnostiku a terapii. Klinické příznaky zahrnují únavu, slabost, nevolnost, zvracení, bolesti břicha, hypoglykemii, zmatenost až kóma, a také šok. Mineralo­kortikoidní deficit se může projevovat dehydratací, hyponatrémií, posturální hypotenzí a hyperkalémií. Příčinou může být primární hypoadrenální insuficience, kdy dochází k nadprodukci ACTH a projevuje se například kožními změnami. U sekundární hypoadrenální insuficience, která může být vyvolána kritickým onemocněním nebo vysazením kortikosteroidů, jsou kožní změny obvykle nepřítomné.

V diagnostice se obvykle stanoví hladiny kortizolu a ACTH, přičemž základní test zahrnuje podání syntetického ACTH a sledování reakce hladiny kortizolu v plazmě. Léčba spočívá v rychlém podání hydrokortizonu a správné hydrataci pacienta. V případě přítomnosti cirkulující hypoadrenální insuficience, spojené například se sepsí, je možné nasadit hydrokortizon v dávkách 50 mg čtyřikrát denně a postupně dávku snižovat. V některých případech může být přidán fludrokortizon pro zajištění minerálokortikoidní aktivity.

Carcinoidní syndrom, který je spojen s neuroendokrinními nádory, se může projevovat příznaky jako je zarudnutí obličeje, dušnost, tachykardie a průjem. V těžších případech může být vyvolán náhlými změnami, jako je stres, jídlo nebo alkohol. Diagnóza se potvrzuje zvýšením hladin 5-hydroxyindolectové kyseliny v moči nebo chromograninu A v séru. Léčba spočívá v chirurgickém odstranění nádoru, případně v léčbě chemoterapií při metastázách. Symptomatická léčba je možná pomocí oktreotidu, somatostatinu, a pokud dojde k karcinoidní krizi, je třeba okamžitě zajistit dostatečnou resuscitaci tekutinami a podání vazopresinu.

Jak se vypořádat s neutropenií a infekcemi u onkologických pacientů?

Neutropenie je stav, kdy počet neutrofilních granulocytů v krvi klesne pod hodnotu 2 × 10⁹/l. Tento stav je častý u pacientů podstupujících chemoterapii nebo radioterapii, ale také u těch s některými typy nádorů, například leukémií, myelomy nebo myelofibrosis. U pacientů s neutropenií se riziko infekce zvyšuje, přičemž infekce mohou být až život ohrožující. Pacienti s neutropenií jsou obvykle bezpříznakoví, dokud se neobjeví infekce, která může rychle zhoršit jejich stav.

Kdy pacienti potřebují ochrannou izolaci? Ochranná izolace se obvykle doporučuje, až když počet neutrofilů klesne pod 0,5 × 10⁹/l. Nicméně i při obnovení normálních hodnot neutrofilů nemusí být jejich funkce plně obnovena. Řada studií ukazuje, že výsledky mezi neutropenickými a ne-neutropenickými pacienty s hematologickými onkologickými onemocněními v intenzivní péči jsou podobné.

Příčiny neutropenie u onkologických pacientů

Existuje několik příčin neutropenie u pacientů s rakovinou. Nejčastěji jde o:

• Samotný nádor, například leukémie, myelom nebo myelofibrosis, nebo potlačení kostní dřeně v důsledku chemoterapie nebo radioterapie.

• Systémová zánětlivá reakce, infekce nebo sepse.

• Výživové nedostatky, například nedostatek kyseliny listové nebo vitaminu B12.

• Vedlejší účinky léků.

• Aplastická anémie, například idiopatická forma, nebo vyvolaná léky či infekcemi.

• Hypersplenismus, což je stav zvýšené aktivity sleziny.

Infekce u neutropenických pacientů

Při neutropenii se pacienti stávají náchylnějšími k infekcím. Zpočátku jsou nejčastějšími patogeny běžné bakterie, jako jsou Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus spp. a koliformní bakterie. Při opakovaných infekcích nebo po několika cyklech antibiotické léčby mohou infekce způsobovat i atypické a multirezistentní mikroorganismy, včetně hub (Candida spp.), Pneumocystis jirovecii, cytomegaloviru nebo Mycobacterium tuberculosis. V těchto případech může být nutné použít specifická antimykotika, antivirotika nebo léky na atypické patogeny.

Řízení neutropenických infekcí

Základními kroky při léčbě neutropenických infekcí jsou:

1. Zastavení potenciálně způsobujících léků, pokud je to možné.

2. Zajištění ochranné izolace, ideálně v místnosti s pozitivním tlakem a laminar flow ventilací.

3. Přísná infekční kontrola a minimalizace invazivních procedur.

4. Údržba dobré ústní hygieny, použití lokálních přípravků, jako jsou ústní výplachy s nystatinem na houbové infekce v ústech.

5. Včasné nasazení širokospektrých parenterálních antibiotik při podezření na neutropenickou sepsi, přičemž antibiotická terapie by měla být upravena podle výsledků kultivace nebo zcela zastavena, pokud se infekce nepotvrdí.

Doplňkové informace pro čtenáře

Důležitým aspektem pro čtenáře je pochopení, že neutropenie a infekce nejsou pouze záležitostí chemoterapie. Pacienti s hematologickými onemocněními, jako je leukémie, mohou mít neutropenii i bez chemoterapeutické léčby, a infekce mohou nastat i v jiných kontextech, například při imunodeficitních stavech způsobených základním onemocněním. I když léčba antibiotiky je nezbytná, je také důležité vyvarovat se nadměrného a zbytečného používání antibiotik, aby se předešlo vzniku rezistence.

Se správným řízením a prevencí infekcí mohou onkologičtí pacienti s neutropenií přežít i v kritických stádiích. Ovšem, pokud není infekce včas diagnostikována a léčena, může se stav rychle zhoršit a vést k sepse a selhání více orgánů.

Jaké léky se používají pro stimulaci dýchání a rozšíření plicních cév?

Léky, které stimulují dýchání, se používají u pacientů, kteří trpí akutní respirační insuficiencí. Zvláště užitečné jsou u pacientů, kteří mají poruchy ventilace způsobené sedacími léky nebo jinými farmaky. K těmto lékům patří antagonisti drog, jako je naloxon a flumazenil, které jsou účinné při zvracení účinků opiátů nebo benzodiazepinů, a centrální stimulanty, jakým je doxapram. Tyto látky zajišťují stimulaci dýchacího centra a zlepšení ventilace, což může být klíčové pro pacienty, kteří ztratili schopnost adekvátně dýchat.

Naloxon je opiátový antagonista, který je krátkodobý a používá se především pro léčbu respirační deprese způsobené opiáty. Flumazenil působí na benzodiazepiny a může být užitečné při zvracení jejich účinků, ale je potřeba dávat pozor na potenciální vedlejší účinky, jako jsou záchvaty nebo tachyarytmie. Doxapram je stimulátor CNS, který působí především na zlepšení dýchacího objemu, a to především při nízkých dávkách.

Léky používané k rozšíření plicních cév, jako jsou inhalační oxid dusnatý (iNO) nebo prostaglandiny (epoprostenol, iloprost), jsou určeny pro pacienty s plicní hypertenzí nebo po operacích srdce. Tyto léky zlepšují poměr ventilace a perfuze v plicích a tím usnadňují dýchání. Při akutním respiračním selhání mohou u některých pacientů výrazně zlepšit saturaci kyslíkem. I přesto, že některé studie neprokázaly dlouhodobý přínos, krátkodobé efekty mohou být pro pacienta zásadní.

Oxid dusnatý je podáván inhalačně a jeho dávkování je řízeno podle reakce pacienta na zlepšení pO2 a FiO2 poměru. V průběhu léčby je třeba sledovat účinnost a případně upravit dávku. Prostaglandiny jsou podávány infuzně nebo nebulizovány, přičemž epoprostenol má velmi krátký poločas rozpadu, což vyžaduje kontinuální podávání. Iloprost, naopak, má delší poločas, což umožňuje jeho podávání méně často.

Kromě léčby pomocí plicních vazodilatátorů, je také důležité pamatovat na vedlejší účinky těchto léků. Například, epoprostenol a iloprost mohou vyvolat hypotenzii, krvácení nebo bolesti hlavy, a GTN (glycerol trinitrát) může být spojen s výrazným poklesem krevního tlaku. U všech těchto léků je zásadní správné dávkování a monitorování vedlejších účinků.

Pokud jde o dávkování, různé léky vyžadují specifické přístupy. Například u inhalačního oxidu dusnatého je typická počáteční dávka 1 ppm, která se zvyšuje na základě zlepšení poměru pO2/FiO2. U prostaglandinů je dávkování určováno individuální reakcí pacienta na terapii, přičemž každý lék má své vlastní specifikace pro infuzi či nebulizaci.

Kromě toho je velmi důležité správně nastavit dávkování, aby se minimalizovala rizika, jako jsou methemoglobinemie nebo nadměrná vazodilatace, která by mohla vést k poklesu krevního tlaku.

Jak správně diagnostikovat a léčit hemothorax?

Hemothorax, tedy hromadění krve v pleurální dutině, představuje vážný stav, který může nastat v důsledku traumatu nebo jiných patologických procesů. Je kladeno velké důraz na včasnou diagnostiku a efektivní léčbu, neboť tento stav může rychle vést k život ohrožujícím komplikacím. Základními diagnostickými nástroji pro hemothorax jsou rentgen plic a klinické vyšetření, které mohou odhalit klíčové příznaky, jako je ztráta průhlednosti plicních polí nebo otupění spodní části bránice na rentgenovém snímku.

Pokud je hemothorax malý a bez klinických příznaků, postačuje pravidelné sledování pomocí opakovaných rentgenových snímků a pozorování známek zhoršení stavu, například kardiopulmonálních komplikací. Pokud dojde ke zhoršení stavu pacienta nebo pokud velikost hemothoraxu vzroste, je třeba provést drenáž pomocí širokého drenážního systému. Doporučuje se použití drenáže o velikosti 28 Fr, ideálně pod ultrazvukovou kontrolou, s nasazením negativního tlaku na 5 kPa. Cílem je odstranit nahromaděnou krev a obnovit normální dýchání pacienta.

Tento proces však není bez rizik. Při zavádění drenáže může dojít k perforaci mezižeberní cévy, což vede k intenzivnímu krvácení do pleury. Pokud klasické metody jako šití nebo aplikace tlaku na místo perforace nevedou k zastavení krvácení, doporučuje se zavedení katétru a použití balónkového tamponádu k zajištění hemostázy. V takových případech je nutné urychleně kontaktovat chirurga, který může provést nezbytné zákroky.

Další klíčovou součástí léčby je korekce koagulopatie, což znamená léčbu problémů s srážlivostí krve. To může zahrnovat podání čerstvého zmrazeného plazmatu, krevních destiček nebo jiných krevních produktů podle potřeby. Nezapomínejme ani na zásobu kompatibilní krve pro případ urgentní transfuze.

Pokud jde o diagnostiku, k potvrzení přítomnosti krve v pleurální dutině je často nutné provést aspirační test pomocí široké jehly. U malých jehel může být aspirace obtížná, zejména pokud je krev již sražená.

Důležité je také sledování pacienta po odstranění drenáže, zejména pokud byla zavedena na několik dní. Drenáže se obvykle odstraňují po 1–2 dnech, pokud nedojde k žádnému dalšímu krvácení. Důležité je však stále monitorovat pacienta na známky rebleeding nebo jakékoliv další komplikace.