Průjem u pacientů s enterální výživou je častým klinickým problémem, který vyžaduje systematický přístup k diagnostice a léčbě. Prvním krokem je zhodnotit, zda je průjem skutečně klinicky významný, tedy zda negativně ovlivňuje stav pacienta či průběh léčby. Pokud ano, je nutné zvážit možné příčiny, mezi které patří vedlejší účinky medikace, infekce, zejména Clostridium difficile u pacientů na antibiotikách, nebo intolerance podávané stravy. V případě podezření na farmaka je třeba zvážit jejich změnu, případně úpravu složení enterální výživy směrem k nízkolátkové či elementární dietě.

Pokud průjem přetrvává, je indikováno snížit rychlost enterální výživy a postupně ji upravovat dle tolerance pacienta. Tento přístup pomáhá stabilizovat stav pacienta a minimalizovat riziko malnutrice a dalších komplikací spojených s nedostatečným příjmem živin.

U kriticky nemocných pacientů, kteří nemohou přijímat dostatečné množství živin enterálně, je nutné zvážit parenterální výživu. Indikace zahrnují abnormality funkce trávicího traktu, například úplnou střevní obstrukci, mesenteriální ischemii či přítomnost střevních píštělí, nebo situace, kdy pacient nebude schopen přijímat ústy výživu po dobu 3 až 7 dní a je zároveň malnutriční. Parenterální výživa může být podávána periferně nebo centrálně, přičemž centrální aplikace je preferovaná u dlouhodobé nutriční podpory. Výhodou centrálního přístupu je možnost podání komplexních směsí, včetně specifických aminokyselin, tukových emulzí na bázi olivového či rybího oleje, které mají nižší prozánětlivý potenciál než tradiční sójové přípravky.

Důležitou součástí parenterální výživy je suplementace stopových prvků a multivitaminů. Přidávání glutaminu v určitých indikacích může snížit výskyt infekčních komplikací a dobu pobytu na jednotce intenzivní péče, avšak u pacientů v septickém šoku, s renální či jaterní insuficiencí je jeho podání kontraindikováno.

Monitorování pacientů na parenterální výživě je nezbytné a zahrnuje klinické vyšetření, sledování bilance tekutin, péči o katetr a kontrolu hladiny krevní glukózy. Laboratorní kontroly jaterních, renálních funkcí a lipidového profilu by měly probíhat pravidelně, ideálně jednou týdně.

Komplikace parenterální výživy lze rozdělit na mechanické, metabolické a infekční. Mechanické komplikace souvisejí zejména s technikou zavedení cévního přístupu, zahrnují trombózu a uzávěr katetru. Metabolické komplikace mohou zahrnovat hyper- či hypoglykémii, elektrolytové nerovnováhy, acidózy, hyperlipidémii a steatózu jater. Infekční komplikace jsou časté a vyžadují rychlou diagnostiku a léčbu.

Prevence nadvýživy i podvýživy je klíčová, protože obě stavy vedou k závažným komplikacím. Nedostatečný příjem energie se projevuje hypoglykémií, oslabením imunity, špatným hojením a ztrátou svalové i tukové hmoty. Naopak nadměrný příjem energie může vyvolat hyperglykémii, hyperlipidémii, jaterní steatózu, zhoršení imunity a zvýšení rizika infekcí.

Syndrom refeeding představuje život ohrožující stav, který vzniká při rychlém obnovení výživy u dlouhodobě podvyživených pacientů. Patofyziologicky dochází k prudkému zvýšení inzulinu, posunu elektrolytů do buněk a metabolickým poruchám, které vedou k těžkým komplikacím, jako je srdeční selhání, respirační selhání, neurologické poruchy a akutní renální poškození. Nutriční management kriticky nemocných

Jak diagnostikovat a léčit horečku s encefalopatií a tropické infekce v intenzivní péči

Horečka s encefalopatií představuje závažný klinický stav, který vyžaduje rychlé a cílené diagnostické a terapeutické postupy. Včasné rozpoznání příčiny může zásadně ovlivnit prognózu pacienta. Proto je nezbytné komplexní hodnocení, které začíná stabilizací základních životních funkcí (ABC), kontrolou glykémie a hydratace. V případě hypoglykémie je nutná okamžitá aplikace glukózy, naopak hyperglykémie vyžaduje inzulinovou infuzi. Při podezření na zvýšený intrakraniální tlak se uplatňují opatření jako kontrolovaná hyperventilace, podání hypertonických roztoků (3% NaCl), manitolu či kortikosteroidů.

Důležitou součástí vyšetřovacího procesu je laboratorní a zobrazovací diagnostika. Základ tvoří rozbor krve (ABG, krevní obraz, elektrolyty, funkce jater a ledvin), neurozobrazování (CT, MRI), vyšetření likvoru (buněčné počty, biochemie, mikrobiologické testy), a rychlé diagnostické testy na malárii, dengue, herpesviry či jiné tropické patogeny. Serologické testy a PCR jsou klíčové pro detekci infekcí, jako je leptospiróza, scrub tyfus, rickettsiózy, tyfus a virové encefalitidy.

Empirická léčba je indikována na základě klinického obrazu a regionální epidemiologie. Antibiotika ceftriaxon a doxycyklin představují první volbu při podezření na tyfus, leptospirózu nebo rickettsiální infekce, přičemž u encefalitid se často přidává acyklovir. U pacientů alergických na doxycyklin je alternativou azithromycin, který je zároveň preferován u těhotných žen a dětí při léčbě scrub tyfu.

Specifická terapie jednotlivých infekcí musí být vedena podle aktuálních doporučení. Dengue vyžaduje přísný dohled nad tekutinovou bilancí a podporu krevní srážlivosti, přičemž je důležité vyhnout se nesteroidním protizánětlivým lékům kvůli riziku krvácení. Leptospiróza se léčí ceftriaxonem, alternativně doxycyklinem. Pro scrub tyfus je účinná kombinace doxycyklinu a azithromycinu, zvláště v těžkých formách onemocnění. Tyfus se standardně léčí intravenózním ceftriaxonem, případně azithromycinem. U malárie, zejména rezistentní na chlorochin, jsou volbou artemisininové kombinované terapie, přičemž u těžkých forem je nezbytná intravenózní aplikace artesunatu.

Kromě farmakoterapie je nezbytná podpora orgánových funkcí a kontinuální monitorování stavu pacienta, neboť mnohé tropické infekce mohou být samy o sobě limitované, ale komplikace během fáze parazitémie či viremie mohou vést k život ohrožujícím stavům. Významnou roli hraje také precizní sběr anamnézy, protože některé symptomy jako výskyt vyrážky, trombocytopenie či respiračního selhání mohou výrazně upřesnit diferenciální diagnózu.

Molekulární metody, jako multiplex PCR panely, umožňují rychlé a cílené zjištění etiologického agens, což je zásadní pro volbu správné terapie, avšak je nutné dbát na validaci těchto testů vzhledem k lokálním kmenům a epidemiologickým podmínkám. Obrazová vyšetření, jako rentgen plic či ultrazvuk břicha, jsou doporučena dle klinického stavu, aby se identifikovaly komplikace či jiné organické postižení.

Důležité je také uvědomit si, že léčba tropických infekcí často vyžaduje interdisciplinární přístup včetně infekcionistů, intenzivistů a laboratorních specialistů. Správná interpretace laboratorních výsledků, klinických příznaků a epidemiologických dat je klíčem k úspěšnému zvládnutí těchto komplexních onemocnění.

Kromě uvedených léčebných postupů je zásadní si uvědomit, že prevence tropických infekcí, včetně očkování, ochrany proti komárům, hygienických opatření a včasného vyhledání lékařské pomoci, hraje nezastupitelnou roli v minimalizaci výskytu a závažnosti těchto nemocí.

Jak nastavit ventilátor a monitorovat pacienta při mechanické ventilaci?

Nastavení ventilátoru pro mechanickou ventilaci vyžaduje pečlivé zvážení několika faktorů, které ovlivňují stav pacienta. Po začátku ventilace je běžné, že pacient trpí hypotenzí, což je komplikace, kterou je třeba brát v úvahu. Příčin může být mnoho: zvýšený intratorakální tlak včetně auto-PEEP, zmírnění respirační tísně, účinky sedativ nebo přítomnost hypovolemie či jiné kardiální slabosti. Tento stav by měl být monitorován a v první řadě ošetřen podáním tekutin.

Nastavení FiO2 by mělo začít hodnotou 1.0, protože počáteční požadavky na kyslík nejsou obvykle jasné, a následně by měla být tato hodnota postupně snižována, aby se dosáhlo optimální oxygenace pacienta. Je důležité si uvědomit, že během mechanické ventilace je oxygenace určována kombinací FiO2, PEEP a průměrného tlaku v dýchacích cestách, zatímco PaCO2 je závislé na minutovém ventilování.

Prvotní nastavení ventilátoru by mělo odpovídat následujícím hodnotám:

  • Mód: asistence/řízení (objemové nebo tlakové)

  • Tidal volume: 6-8 ml/kg ideální tělesné hmotnosti

  • Inspirace: 0,7-1,2 s

  • Inspirátorový průtok: přibližně čtyřnásobek minutového ventilování

  • Frekvence: 12–20 dechů/min

  • PEEP: 4–5 cm H2O

  • FiO2: 1.0

  • Plateau tlak: < 30 cm H2O

Po stabilizaci pacienta je nutné upravit hodnoty FiO2, aby se zajistila optimální oxygenace: cílem je dosáhnout hodnoty PaO2 vyšší než 60 mmHg nebo SpO2 vyšší než 93–94 % u normálních plic, resp. 88–92 % u pacientů s hyperkapnickým respiračním selháním. PEEP by mělo být nastaveno podle požadavků na FiO2, což je určeno stupněm hypoxémie. Plateau tlak by měl být pečlivě kontrolován a měl by být udržován pod hodnotou 30 cm H2O. Důležité je rovněž sledování „driving pressure“, která by měla být pod 13 cm H2O (rozdíl mezi Pplat a PEEP).

Nastavení alarmů je dalším klíčovým krokem v průběhu ventilace. Je nezbytné nastavit alarmy pro hodnoty jako je maximální a minimální inspirační tlak, minutové ventilování, exhalační objem a další ukazatele. Jakmile je ventilátor připojen k pacientovi, je důležité provádět pravidelný monitoring a upravovat ventilaci na základě aktuálních potřeb pacienta. Kontrola plateau tlaku by měla probíhat alespoň každé 4 hodiny a po změně objemu dechu nebo PEEP v režimu kontrolovaného objemu. U pacientů s tlakově řízenou ventilací nebo podporou tlaku je rovněž nutné pravidelně kontrolovat dodávaný inspirační objem.

U některých pacientů může být obtížné synchronizovat ventilaci a může se projevit vysoké úsilí dýchání. Příčinou může být auto-PEEP, což je dynamická hyperinflace, především u pacientů s obstrukčními respiračními nemocemi. V takových případech může výrazně zlepšit komfort pacienta přidání externího PEEP, které kompenzuje auto-PEEP. Externí PEEP by měl být nastaven na přibližně 80 % hodnoty auto-PEEP.

Dalšími problémy, které mohou nastat, jsou tzv. „double triggering“, kdy pacient dýchá předčasně, než ventilátor zahájí další dech, což vede k hromadění dechů. Tento problém lze minimalizovat zvýšením inspiračního času nebo snížením citlivosti na spouštění dýchání. Pokud to nevede k úspěchu, je nutné se podívat na další faktory, které mohou zvyšovat respirační frekvenci nad požadovanou úroveň, například acidóza, pleurální výpotek nebo nesprávná nastavení ventilátoru.

V případě častého alarmu s vysokým tlakem by měla být prověřena možná bronchospazmus, pneumothorax, atelektáza nebo blokáda endotracheální trubice sekrety. Analýza pikového tlaku dýchacích cest a plateau tlaku může pomoci určit příčinu těchto problémů. Jakmile pacient zlepší svou situaci a dýchací svaly jsou dostatečně odpočinuté, je čas na vyhodnocení možnosti odpojení ventilátoru a extubaci, pokud pacient splňuje příslušná kritéria.

Komplikace spojené s intubací a mechanickou ventilací jsou časté a mohou zahrnovat poruchy přístrojů, nesprávná nastavení, poškození dýchacích cest, ventilačně-způsobené pneumonie, barotrauma a ventilátorovou-induced diaphragmatic dysfunction (VIDD). Správná diagnóza a řízení těchto komplikací je nezbytné pro prevenci vážných následků.

Po extubaci je nezbytné pokračovat v monitorování pacienta na výskyt stridoru a dalších známek respiračního selhání, protože u některých pacientů může dojít k neúspěchu odpojení. Testy schopnosti pacienta přejít na spontánní dýchání, známé jako spontánní dýchací pokus (SBT), jsou důležité pro vyhodnocení připravenosti pacienta na odpojení.

Jak správně hodnotit reakci na tekutiny u pacientů na mechanické ventilaci s PEEP?

Mechanická ventilace s pozitivním tlakem na konci expirace (PEEP) je běžně používaná technika v intenzivní péči. Při jejím použití je však důležité sledovat, jak ventilace ovlivňuje hemodynamiku pacienta a jak správně reagovat na podávání tekutin. Monitoring hemodynamických parametrů, zejména schopnosti srdce reagovat na podání tekutin, je klíčový pro zajištění optimálního oběhu a oxygenace pacienta. Při hodnocení reakce na tekutiny je nezbytné zvážit několik dynamických i statických parametrů, protože nesprávné rozhodnutí může mít závažné důsledky.

Před podáním tekutin je nutné zjistit, zda bude pacient na tento zásah reagovat zvýšením srdečního výdeje a perfúze tkání. Tento jev se nazývá "reaktivita na tekutiny". Pokud pacient zareaguje na podání tekutin zvýšením srdečního výdeje o více než 10–15 %, hovoříme o pacientovi s pozitivní reakcí na tekutiny. Naopak pacienti, kteří na tekutiny nereagují (non-responders), mohou mít z jejich podání spíše negativní efekt, přičemž přetížení tekutinami může být nebezpečné. U pacientů s komplexním šokem je obtížné posoudit reaktivitu na tekutiny pouze na základě základních hemodynamických parametrů, což zvyšuje význam pokročilých metod hodnocení.

Existují dvě hlavní metody, jak hodnotit reaktivitu na tekutiny: podání výzvy tekutin a následné sledování změn v srdečním výdeji, nebo predikce reakce pomocí různých statických a dynamických indexů. Dynamické indexy, jako je Variace pulzního tlaku (PPV) a Variace srdečního objemu (SVV), jsou preferovány před statickými parametry (například CVP nebo PAOP), protože lépe odrážejí skutečnou hemodynamickou odpověď na tekutiny během mechanické ventilace.

PPV a SVV jsou odvozeny z analýzy arteriálního vlnění a poskytují přesnější informace o reakci oběhového systému. PPV se vypočítá jako rozdíl mezi maximálním a minimálním pulzním tlakem během jednoho dýchacího cyklu, dělený průměrnou hodnotou těchto dvou hodnot. Podobně SVV je vypočítána z analýzy arteriálního vlnění a ukazuje variabilitu srdečního objemu při mechanické ventilaci. Oba parametry se používají k odhadu toho, jak se srdeční výdej změní při podání tekutin.

Další metodou, která zvyšuje spolehlivost při nízkém objemu dechů (Vt), je test "Tidal Volume Challenge" (TVC). Tento test spočívá v krátkodobém zvýšení objemu dechů z 6 ml/kg PBW na 8 ml/kg PBW po dobu jedné minuty. Změny v PPV a SVV mezi těmito dvěma objemy dokáží spolehlivě předpovědět reakci na tekutiny, což je zvláště důležité u pacientů, kteří ventilují s nízkým objemem dechů. Při provádění TVC je nutné, aby pacient byl dobře sedován a adaptován na kontrolovanou mechanickou ventilaci, aby výsledky testu byly validní.

Echokardiografické techniky také hrají důležitou roli při hodnocení reakce na tekutiny. Měření změn v průměru nadřazené nebo dolní duté žíly (IVC) při dýchání a změnách v aortální průtokové rychlosti poskytuje cenné informace. U pacientů na mechanické ventilaci je průměr IVC maximální během inspirace. Variace v průměru IVC mohou být použity k výpočtu indexu distenze IVC, což je spolehlivý ukazatel reaktivity na tekutiny. Pokud je tento index větší nebo roven 18 %, je to silný prediktor pozitivní reakce na tekutiny.

Navíc, ačkoliv dynamické indexy poskytují spolehlivé předpovědi, je třeba také zvážit toleranci pacienta k tekutinám. I pacienti, kteří reagují na tekutiny pozitivně, mohou mít omezenou schopnost tolerovat jejich podání bez vzniku orgánové dysfunkce. Tento aspekt je klíčový, zejména u pacientů v těžkém šoku nebo s poškozením více orgánů.

Je tedy zásadní chápat, že monitorování reakce na tekutiny není pouze o správném výběru metody nebo indexu, ale i o celkovém posouzení klinického stavu pacienta. Správné rozhodnutí o podání tekutin musí být vždy individuálně přizpůsobeno potřebám konkrétního pacienta, s ohledem na jeho hemodynamickou stabilitu, ventilaci a toleranci k tekutinám.

Jak správně provést tracheální intubaci na jednotce intenzivní péče (JIP)

Tracheální intubace je jedním z nejčastěji prováděných postupů na jednotkách intenzivní péče (JIP). Tento zákrok je však spojen s výrazně vyšším rizikem život ohrožujících komplikací u kriticky nemocných pacientů než u pacientů na operačním sále, kde jsou obvykle fyziologicky připraveni a nalačno. Výzkum ukazuje, že incidence komplikací během intubace na JIP může dosahovat až 45%, což činí tento zákrok vysoce rizikovým. Nejčastějšími komplikacemi jsou kardiovaskulární nestabilita (42%), těžká hypoxémie (9,3%) a zástava srdce (3,1%).

Mezi faktory, které zvyšují pravděpodobnost komplikací během tracheální intubace, patří nejen anatomické a fyziologické změny u pacientů, ale také úroveň zkušeností operátora. Pacienti v kritickém stavu obvykle mají obtížnou cestu dýchacích cest, což znamená, že riziko komplikací při intubaci je vyšší. Důležité je, že komplikace během intubace mohou mít zásadní důsledky pro další průběh léčby a prognózu pacienta.

Příprava na tracheální intubaci je klíčová a zahrnuje několik kroků, které je nutné dodržet před samotným zákrokem.

Prvním krokem je příprava na řízení dýchacích cest ještě před příchodem pacienta. Informace od ošetřujícího týmu poskytnou vhled do stavu pacienta a umožní připravit potřebné vybavení. To zahrnuje dostupnost kyslíkového zásobování, funkčního zařízení pro odsávání, vozíku s potřebným nástrojem pro řízení dýchacích cest, kardi monitoru, léků a osobního ochranného vybavení.

Při přijetí pacienta na JIP je nezbytné zajistit okamžitou oxygenoterapii a připojit pacienta k monitoru srdeční činnosti, neinvazivnímu manometru pro měření krevního tlaku a pulzní oxymetru. Intravenózní přístup by měl být zabezpečen. Dále je nutné provést rychlou anamnézu a vyšetření, která pomohou vyhodnotit aktuální stav pacienta, včetně jeho duševního stavu, dýchacích funkcí, oběhové stability a přítomnosti komorbidit.

V kritických případech, kdy pacient trpí hypovolemií nebo hypotenzí, je nezbytné hemodynamicky optimalizovat jeho stav před intubací. To může zahrnovat infuzi tekutin, podání vazopresorů či inotropních léků a zavedení invazivní arteriální linky pro monitorování krevního tlaku. Použití ultrazvuku při vyšetření kardiovaskulárního stavu může zlepšit bezpečnost intubace tím, že umožní rychlou a přesnou evaluaci stavu oběhu a objemu.

Dalším zásadním krokem je posouzení potřeby tracheální intubace. Mezi indikace pro tento postup patří například potřeba mechanické ventilace, která je indikována při nedostatečné oxygenaci nebo ventilaci, šoku, zástavě srdce, nebo v případě, kdy je nutné chránit dýchací cesty před aspirací. Stejně tak může být intubace indikována při obstrukci horních dýchacích cest.

Vyhodnocení obtížnosti intubace je dalším krokem, který je klíčový pro minimalizaci rizika komplikací. Pacienti s předchozími problémy s intubací, jakož i ti, kteří mají anatomické zvláštnosti, jako jsou dlouhé zuby nebo krátký tlustý krk, jsou vystaveni vyššímu riziku komplikací. Některé testy, jako je Mallampati test nebo test ústního otevření, mohou pomoci určit riziko obtížné intubace, ale je třeba si uvědomit, že v kritických podmínkách, kdy pacient není schopný spolupracovat, mohou být tyto testy těžko použitelné. Nejlepší prediktory obtížné intubace však vycházejí z předchozích zkušeností s pacientem.

Je také nezbytné mít připravený plán pro případ obtíží s ventilací nebo intubací. V případě, že je tato situace očekávána, je nutné zavolat pomoc včas, aby byla zajištěna bezpečnost pacienta během zákroku.

Ačkoliv techniky pro zajištění dýchacích cest jsou standardizované, zajištění správné přípravy, rozpoznání potenciálních problémů a rychlé jednání jsou klíčové pro úspěšné provedení tracheální intubace na jednotkách intenzivní péče.

Jak správně formulovat a provádět literární rešerši v klinickém výzkumu?
Jak antibiotika ovlivňují metylaci rtuti v mořských sedimentech?
Jak přidat vlastní ikony a používat lazy loading ve vaší Angular aplikaci
Jak zůstat civilizovaným mluvčím v nepříjemném prostředí?