Při léčbě ARDS je kladeno důraz na ochranné ventilace, které mají pozitivní vliv na oxygenaci, zkracují dobu mechanické ventilace a snižují úmrtnost na jednotkách intenzivní péče. Při těžších formách ARDS však může i nadále přetrvávat poškození plic, což vede k refrakterní hypoxemii navzdory nasazení ochranného ventilátoru. Smrtnost u těžkého ARDS se pohybuje mezi 35–45 %, přičemž zhruba 10–15 % pacientů zemře právě v důsledku refrakterní hypoxemie.

Pro správnou diagnostiku a postup při léčbě refrakterní hypoxemie je klíčové definovat stav hypoxemie u pacientů s ARDS. Tato hypoxemie je obvykle považována za refrakterní, pokud hodnota PaO2 k FiO2 klesne pod 100 nebo pokud SaO2 klesne pod 88 %, nebo PaO2 je pod 60 mm Hg při FiO2 > 0.8, a to i přes optimalizaci nastavení ventilátoru. To znamená, že i po správné ventilaci může hypoxemie přetrvávat, což si žádá další terapeutické zásahy.

Prvním krokem při zhoršení respiračního stavu pacienta je okamžité zahájení resuscitace a identifikace možných příčin zhoršení stavu, jako je atelektáza, pneumothorax, nebo nově vzniklá srdeční dysfunkce. K tomu jsou nutné základní vyšetření, jako jsou analýzy plynů v krvi, rentgen plic, ultrazvuk plic a 2D-ECHO. Předtím, než je hypoxemie označena za refrakterní, je důležité vyloučit potenciálně reverzibilní příčiny.

Pokud jsou vyloučeny reverzibilní příčiny hypoxemie, přistupuje se k léčbě refrakterní hypoxemie. Terapie pro refrakterní hypoxemii se dělí na dvě hlavní kategorie: terapie, které vyžadují minimální zdroje, a terapie, které potřebují speciální přístroje a zkušené centra. Mezi první patří manévry pro rekrutaci plic, ventilace v poloze na břiše a neuromuskulární blokáda. K druhé skupině patří inhalované pulmonární vazodilatátory, ventilace řízená transpulmonálním tlakem a extrakorporální respirační podpůrné strategie, jako je ECMO (extrakorporální membránová oxygenace) a ECCO2R (extrakorporální odstranění oxidu uhličitého).

Hlavním cílem mechanické ventilace u ARDS je zajistit efektivní výměnu plynů, přičemž je třeba se vyhnout ventilátorově indukovanému poškození plic (VILI) a ventilátorově indukované dysfunkci bránice (VIDD). Cílové hodnoty ventilace u pacientů s ARDS zahrnují PaO2 mezi 55–80 mm Hg nebo SaO2 mezi 88–92 %, pH > 7.2 (což podporuje povolenou hyperkapnii), tlak plateau (Pplat) pod 28–30 cm H2O a driving pressure pod 15 cm H2O. Dále je kladeno důraz na minimalizaci mechanické síly, která by mohla vést k dalšímu poškození plic, a na optimalizaci interakce mezi pacientem a ventilátorem, aby se předešlo asynchroniím.

Neuromuskulární blokáda, jako pomocná metoda, má za cíl ulehčit zátěž plic a umožnit efektivnější využívání ochranné ventilace při nižších objemech vzduchu. Tato metoda je v některých případech nepostradatelná pro zajištění adekvátní ventilace u pacientů se zhoršeným respiračním stavem. Pomáhá udržet synchronizaci mezi pacientem a ventilátorem, čímž se minimalizuje riziko nadměrného tlaku v plicích.

Je nezbytné mít na paměti, že léčba refrakterní hypoxemie je multidisciplinární proces, který vyžaduje nejen technické dovednosti v oblasti ventilace, ale také zkušenosti v oblasti diagnostiky a poskytování komplexní péče. V situacích, kdy léčebné metody dostupné v daném zařízení nejsou dostačující, je nutné zvážit převoz pacienta do specializovaného centra, které disponuje zkušenostmi s extrakorporálními podpůrnými terapiemi.

V závislosti na zdrojích a zkušenostech dostupných v konkrétním zařízení je výběr terapií pro refrakterní hypoxemii klíčový. Terapie s minimálními nároky na zdroje mohou být prováděny na základě základního tréninku, ale pokročilejší metody, jako ECMO nebo ECCO2R, vyžadují specializované zařízení a personál.

Je také důležité si uvědomit, že ARDS není pouze plicní onemocnění, ale často zahrnuje multisystémové poškození, které ztěžuje prognózu pacienta. Výběr a implementace správných léčebných postupů musí být vždy založen na individuálním posouzení stavu pacienta, dostupných zdrojů a dovedností zdravotnického personálu.

Jak přesná je ultrasonografie lůžka pacienta v diagnostice a řízení akutních koronárních syndromů?

Ultrasonografie u lůžka pacienta, zejména v intenzivní péči, představuje zásadní nástroj pro rychlé, neinvazivní a dynamické hodnocení kardiovaskulárního stavu. Metody založené na vyšetření inferiorní duté žíly (IVC) nabízejí možnost odhadu centrální žilního tlaku (RAP), který je klíčovým parametrem v řízení tekutinové terapie u kriticky nemocných pacientů. Studie ukazují, že velikost IVC a její kolapsibilita mají určité diagnostické hranice – například průměr IVC kolem 20 mm a kolapsibilita kolem 40 % vykazují smysluplnou senzitivitu a specificitu pro odhad RAP nad či pod 10 mmHg. Tradiční klasifikace rozdělující RAP do pěti tlakových pásem na základě těchto parametrů se však ukázala jako málo přesná, což vyvolává potřebu nových přístupů v interpretaci ultrazvukových dat.

Bedside echokardiografie se tak stává nenahraditelným nástrojem nejen pro odhad hemodynamického stavu, ale i pro rychlou detekci mechanických komplikací akutních koronárních syndromů (ACS), jako jsou ruptury papilárních svalů nebo interventrikulární septální defekty. V akutních stavech, kdy pacient přichází s bolestí na hrudi a známkami ischemie, lze pomocí fokálního ultrazvuku odhalit regionální hypokinézu či sníženou ejekční frakci, což výrazně pomáhá v rozhodování o urgentní revaskularizaci.

Součástí komplexního vyšetření je i systematické posouzení rizikových faktorů, fyzikální nález a elektrofyziologické změny na 12svodovém EKG, které je základním diagnostickým nástrojem. Rychlost a přesnost interpretace EKG jsou klíčové pro včasné rozpoznání STEMI a následné zahájení reperfuzní terapie. Doplňkově se sledují biomarkery, především troponiny s vysokou citlivostí, které umožňují rychlejší a spolehlivější diagnostiku myokardiálního poškození.

Ultrazvukové vyšetření umožňuje i dynamické sledování hemodynamických změn, což je zásadní pro hodnocení fluid responsiveness a nastavení cílené terapie u pacientů v šoku. Kombinace těchto metod představuje moderní standard v péči o kriticky nemocné, zejména při řízení stavů spojených s akutním koronárním syndromem.

Důležité je chápat, že ačkoliv ultrasonografie poskytuje cenné informace, nelze ji vnímat izolovaně bez komplexního klinického kontextu. Vyšetření je nutné integrovat s výsledky laboratorních testů, klinickými projevy a dalšími zobrazovacími metodami. Rovněž je nezbytné respektovat limity ultrazvuku – například omezení v interpretaci u pacientů s obezitou, plicními onemocněními či přítomností mechanických ventilátorů. Konečné rozhodnutí o léčbě by proto mělo vždy vycházet z multidisciplinární spolupráce a celkového zhodnocení pacienta.

Endtext

Jak starověcí Egypťané uspořádali svět, bohy a každodenní život
Jak mohou biopolymery přispět k udržitelnému rozvoji v medicíně a ochraně životního prostředí?
Jak přežil Stumberleap: Příběh o stádu, lovu a přežití
Jak Costa Rica přistoupila k závazku o uhlíkové neutralitě: Případová studie