Jaký je význam a rizika PEEP při ventilaci pacientů s ARDS?

Použití pozitivního end-expiračního tlaku (PEEP) představuje jeden z klíčových pilířů mechanické ventilace u pacientů s akutním respiračním distres syndromem (ARDS). Jeho hlavní funkcí je zabránit kolapsu alveol během exspiria, čímž dochází k udržení otevřených plicních jednotek, snížení atelektázy a zlepšení okysličení. V běžné praxi je PEEP nastavován minimálně na 5 cmH₂O, avšak při těžkém selhání dýchání může být nutné zvýšit hodnoty i nad 10 cmH₂O, aby tlak překonal dolní inflexní bod tlakově-objemové křivky. Hodnoty přesahující 20 cmH₂O se používají výjimečně vzhledem k riziku kardiopulmonálních komplikací a přetížení plic.

Efektivita PEEP spočívá v jeho schopnosti rekrutovat kolabované alveoly, redistribuovat plicní tekutinu, snížit ventilačně-perfuzní nesoulad a zvýšit funkční reziduální kapacitu. Avšak tyto fyziologické výhody jsou často vyváženy nepříznivými hemodynamickými dopady. Zvýšený PEEP obvykle snižuje preload levé i pravé komory a zvyšuje afterload pravé komory. U pacientů s levostranným srdečním selháním a objemovým přetížením může mít PEEP pozitivní vliv na srdeční výdej, ale u většiny ostatních pacientů vede k jeho poklesu. Zlepšení oxygenace může být někdy pouze důsledkem snížení srdečního výdeje a nikoli skutečného zlepšení ventilace.

Přirozený fyziologický PEEP, který vzniká díky uzavřeným hlasivkám (2–3 cmH₂O), je ztracen v okamžiku intubace nebo tracheostomie, pokud pacient spontánně dýchá bez použití CPAP systému. Tento deficit je třeba kompenzovat externím PEEP.

Dalším fenoménem je intrinsická PEEP (auto-PEEP, PEEPi), která vzniká při nedostatečném čase pro exspirium. Výsledkem je zachycení vzduchu, zvýšení tlaků v dýchacích cestách, retence CO₂ a zvýšení FRC. Tento stav je častý při obstrukčních onemocněních jako astma nebo emfyzém, a také při nesprávném nastavení ventilátoru. V některých případech, například u inverzní poměru I:E, se PEEPi využívá terapeuticky. Měření PEEPi vyžaduje krátkou okluzi výdechového ventilu při apnoe a odečet rovnovážného tlaku.

Klinické studie z posledních let ukazují nejednoznačné výsledky ohledně optimálního titrování PEEP. Dvě rozsáhlé randomizované studie (OSCAR a OSCILLATE) nezjistily žádný prokazatelný benefit vysokofrekvenční oscilační ventilace oproti konvenční ochraně plic u ARDS. Stejně tak ART studie prokázala vyšší mortalitu u pacientů, u nichž byl PEEP titrován dle plicní poddajnosti a strategie rekrutace plic, než u pacientů s nízkým PEEP. Další výzkum ukázal, že ani strategie založená na měření intratorakálního

Jaká jsou klíčová pravidla pro použití neinvazivní ventilace a podpůrných technik při respiračních selháních?

Neinvazivní ventilace (NIV) zahrnuje různé terapeutické techniky, které se používají k podpoře dýchání u pacientů trpících respiračním selháním. Mezi běžně používané metody patří bi-level positive airway pressure (BiPAP), kontinuální pozitivní tlak v dýchacích cestách (CPAP), vysokoprůtoková kyslíková terapie pomocí nosních kanyl (HFNO) a další. Každá z těchto metod má své specifické indikace a kontraindikace, které je třeba pečlivě zvážit.

Pokud pacient vykazuje známky dechové tísně, může být jeho schopnost zvládat tuto zátěž omezená. V takových případech je důležité poskytovat vhodnou podporu a často je třeba upravit různé parametry ventilace, například poměr inspirace k exspiraci (I:E). U některých pacientů může být pro zklidnění a zmírnění úzkosti prospěšné podání nízké dávky opioidu (např. morfin 2,5 mg subkutánně), aniž by došlo k útlumu dechového centra.

Jedním z problémů, se kterými se mohou pacienti při používání neinvazivní ventilace setkat, je pocit klaustrofobie, zejména pokud jsou používány těsně přiléhající masky nebo helmy. V takových případech je doporučeno umožnit pacientovi pravidelné přestávky a zajistit použití zvlhčeného kyslíku, protože většina přístrojů používá suchý vzduch, což může být dráždivé. Při dlouhodobém používání zařízení je také třeba chránit oblasti, kde dochází k tlaku, například most nosu, aby se předešlo vzniku otlaků.

Vysokoprůtoková kyslíková terapie (HFNO)

Indikace pro HFNO zahrnují akutní těžké respirační selhání, potřebu vysoké dodávky kyslíku, jako je před-oxygenace nebo apnoická oxygenace, a také období odpočinku mezi fázemi neinvazivní ventilace. Mezi kontraindikace patří například epistaxe, poranění základny lebky nebo zablokované nosní průchody.

Poloha na břiše

Poloha na břiše, tedy poloha pacienta na břiše, se ukázala jako účinná v zlepšení výměny plynů, zejména u pacientů s těžkým ARDS (akutní respirační distresový syndrom). Tato metoda přispívá k lepší ventilaci plicních oblastí, které by byly jinak komprimovány, a zlepšuje plicní compliance. Studie naznačují, že použití této polohy, pokud je zahájeno včas a trvá alespoň 16 hodin denně, může výrazně zlepšit přežití u pacientů s těžkým ARDS.

Položení pacienta na břicho vyžaduje pečlivou přípravu a koordinaci, obvykle s asistencí čtyř členů zdravotnického týmu. Je třeba dbát na správné uspořádání končetin, aby nedocházelo k poškození nervů, dislokaci ramene nebo jiným komplikacím. Pravidelný pohyb pacienta, například otočení každé dvě hodiny, je nutný k prevenci dekubitů. Tato technika může být náročná na sledování stavu pacienta, protože u některých lidí může dojít k dočasnému zhoršení dýchacích funkcí během polohování na břiše.

Extrakorporální membránová oxygenace (ECMO)

ECMO je zařízení, které poskytuje kardio-respirační podporu u pacientů, kteří nereagují na standardní terapie. Použití ECMO by mělo být omezeno na specializovaná centra s dostatečnými odbornými znalostmi a vybavením. Kromě toho, že ECMO je nákladné, má i vysoké riziko komplikací, což činí výběr pacientů klíčovým.

Tato metoda se obvykle používá, když jsou jiné metody neinvazivní nebo invazivní ventilace neúspěšné a pacienti vykazují progresivní respirační selhání. V případě indikace na ECMO je kladeno důraz na přísné kriterium pro výběr pacientů.

V případě použití ECMO je důležité pečlivě monitorovat stav pacienta a posoudit všechny možné komplikace, včetně infekcí, trombóz nebo poškození orgánů. Proto je nezbytné, aby léčba probíhala ve specializovaných centrech.

Jak diagnostikovat a léčit akutní selhání ledvin podle kritérií AKIN?

Akutní selhání ledvin (AKI) je stav, při kterém ledviny nejsou schopné dostatečně vylučovat odpadní produkty metabolismu, přestože byly odstraněny nebo opraveny příčiny oběhové nebo mechanické povahy. Projevy tohoto onemocnění jsou rozmanité, ale nejčastějšími jsou uremické symptomy, jako je ospalost, nevolnost, škytavka a třes, zvýšené hladiny plazmatického kreatininu, hyperkalémie, hyponatrémie, metabolická acidóza a přetížení tekutinami. Kromě toho může být přítomná oligoanurie, přičemž existují i případy, kdy AKI probíhá bez oligurie, přičemž pacient vylučuje až 2–3 litry nekvalitního moči denně.

Při diagnostice je kladeno důraz na podrobnou anamnézu a klinické příznaky, které mohou naznačit příčinu AKI a nasměrovat další vyšetření. Například akutní tubulární nekróza (ATN) může nastat po rychlé ztrátě perfuze, jako je tomu při velkém krvácení. Naopak při sepse je typický minimální úhyn buněk.

Příčiny akutního selhání ledvin

• Nefrotoxiny (včetně léků): mohou způsobit ATN, intersticiální nefritidu nebo obstrukci renálních tubulů.

• Rhabdomyolýza: může být indikována myoglobinemii a zvýšenou hladinou kreatinkinázy.

• Glomerulární onemocnění: rozpoznáváme pomocí červených buněk v moči, proteinurie a systémových příznaků, jako je hypertenze, vyrážka, artralgie nebo plicní hemoragie.

• Hemolyticko-uremický syndrom (HUS): často spojený s hemolýzou, uremií, trombocytopenií a průjmem, zejména u infekcí způsobených Escherichia coli.

• Krystalová nefropatie: může být způsobena například kyselinou močovou nebo oxalátem, přičemž detekce krystalů v moči a specifické laboratorní testy jsou klíčové.

Dalšími příčinami mohou být renální vaskulární onemocnění (například stenóza renální tepny), hepatorenální syndrom a obstrukce renální žíly způsobená trombózou nebo kompresí.

Diagnostické kritéria podle AKIN a KDIGO

Pro diagnostiku AKI jsou k dispozici různé systémy hodnocení závažnosti, přičemž jedním z nejběžnějších je stupnice KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes). Tato kritéria hodnotí zvýšení sérového kreatininu a objem moči:

• Stupeň 1: Zvýšení sérového kreatininu o 1.5–1.9x v porovnání s výchozím stavem nebo tvorba moči < 0.5 mL/kg/h po dobu 6–12 hodin.

• Stupeň 2: Zvýšení kreatininu 2–2.9x nebo tvorba moči < 0.5 mL/kg/h po dobu více než 12 hodin.

• Stupeň 3: Zvýšení kreatininu 3x nebo více, tvorba moči < 0.3 mL/kg/h po dobu 24 hodin nebo anurie po dobu 12 hodin, nebo zahájení dialyzační terapie.

Přítomnost biomarkerů, jako jsou NGAL, cystatin C a další, může pomoci v diagnostice AKI dříve, než dojde ke zvýšení hladiny kreatininu, ale jejich klinická užitečnost ještě nebyla dostatečně prokázána.

Léčba akutního selhání ledvin

Léčba AKI by měla být vždy zaměřena na identifikaci a odstranění reverzibilních příčin, jako je hypovolemie nebo sepsi. Specifické případy, jako jsou například onemocnění ledvin spojená s autoimunitními poruchami, vyžadují specializovanou léčbu. Důležitou součástí terapie je také řízení tekutinového a nutričního stavu pacienta.

Pro pacienty s hyperkalémií nebo metabolickou acidózou, kteří nereagují na farmakologickou léčbu, je často nutná urgentní renální náhradní terapie.

Vždy je důležité pravidelně monitorovat rovnováhu elektrolytů, jako je vápník, hořčík a fosfáty, a v případě potřeby je korigovat pomocí doplňků.

Důležité aspekty pro čtenáře

Při diagnostice a léčbě AKI je klíčová včasná identifikace příčiny a odpovídající terapeutický zásah. Akutní selhání ledvin je stav, který může být pro pacienta velmi závažný, ale včasná intervence může značně zlepšit prognózu. V případě sepsy a hypovolemie je obzvlášť důležité zaměřit se na korekci těchto stavů, protože mohou vést k rychlému zhoršení funkce ledvin. Také by měl být zdůrazněn význam preventivních opatření u pacientů s chronickými onemocněními ledvin, kteří jsou náchylnější k rozvoji AKI při vystavení nefrotoxickým látkám.

Endtext