Jak správně řídit potenciálního dárce orgánů při mozkové smrti?

Mozková smrt je nevratný stav, který znamená ztrátu všech funkcí mozku, včetně mozkového kmene, což vede k trvalému přerušení vědomí, dýchání a všech základních neurologických funkcí. I když pacient už není schopen kognitivně reagovat, lze jeho orgány stále použít pro transplantaci. Správná a efektivní péče o potenciálního dárce orgánů v této fázi je zásadní pro úspěšné transplantace a zajištění optimální funkce darovaných orgánů.

Hormonální a metabolická podpora

Hyperglykémie je častým problémem po mozkové smrti, protože narušení endokrinní funkce vede k disregulaci inzulínu a inzulínové rezistenci. Vysoké hladiny glukózy mohou negativně ovlivnit funkci ledvin dárce a způsobit ztrátu pankreatických alograftů. Cílem je udržovat hladinu glukózy v krvi mezi 80 a 150 mg/dL, přičemž inzulínová infuze obvykle začíná na 1 jednotce za hodinu a upravuje se dle aktuálního stavu pacienta. Kontrola hladiny glukózy by měla být prováděna každou hodinu, aby se zajistilo dosažení stanoveného cíle. Při léčbě inzulínem je důležité vyvarovat se infuzí roztoků obsahujících dextrózu, které mohou zhoršit hyperglykémii.

Dalším významným hormonálním problémem je deficit vazopresinu, který může způsobit diabetes insipidus (DI). Tento stav se projevuje velkým množstvím moči (více než 3–4 litry denně), nízkou specifickou hmotností moči (<1,005) a zvýšeným sérovým osmolalitou (>300 mOsm/kg). Při podezření na deficit vazopresinu je nezbytné ho nahradit. V případě hypotenzních pacientů by měl být zahájen infuzní režim vazopresinu v dávce 0,01–0,04 IU/min, přičemž dávky nad tuto úroveň je nutné aplikovat s opatrností. Pokud není hypotenzní stav přítomen, desmopresin (DDAVP) může být podán intravenózně v dávce 1–4 mcg každých 6 hodin.

Kombinovaná terapie, která zahrnuje infuze vazopresinu a desmopresinu, může být zvážena v případě těžké hypernatrémie a hypotenzního stavu. Při této terapii je nutné pravidelně sledovat hladinu sodíku v séru (každých 6 hodin), aby bylo možné upravit dávkování léků.

Ventilační podpora

• Tidal volume: 6–8 ml/kg očekávané tělesné hmotnosti,

• PEEP: 8–10 cm H2O,

• Plateau pressure: méně než 30 cm H2O,

• FiO2 (frakce inspirovaného kyslíku): co nejnižší možné hodnoty.

Tato nastavení pomáhají udržet požadované hodnoty pH (7,35–7,45), PaO2 (>70–100 mm Hg), PaCO2 (34–44 mm Hg) a SpO2 (95%). Správně nastavená ventilace může výrazně zlepšit počet transplantovaných plic a zajistit lepší funkci transplantačních orgánů.

Výživa a infekce

Pokud jde o výživu, stále neexistuje jednoznačná shoda ohledně nejlepších postupů. Doporučuje se pokračovat v enterálním krmení, jakoby došlo k obnově neurologických funkcí, protože pokračování v podávání výživy bylo spojeno s lepší funkcí alograftů. Parenterální výživa v rané fázi po mozkové smrti není doporučována kvůli zvýšenému riziku infekcí.

Pokud jde o infekci HIV, orgány mohou být odebrány od dárců infikovaných HIV a transplantovány do příjemců HIV pozitivních, pokud jsou splněny specifické podmínky.

Teplotní management

Mozková smrt je často doprovázena poruchami regulace teploty, což vede k hypotermii. Hypotermie zvyšuje riziko intravaskulární koagulace, zhoršuje myokardiální kontraktilitu a může vést k arytmiím. U pacientů s těžkou kardiovaskulární instabilitou a vysokými dávkami vazopresorů může být nezbytné udržovat vyšší tělesnou teplotu, ale cílem je obvykle udržet tělesnou teplotu nad 35 °C.

Koagulační abnormality

U pacientů s mozkovou smrtí je aktivována koagulační kaskáda, což vede k prothrombotickému stavu a tvorbě mikrotrombi. Diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC) je běžná, ale není kontraindikací pro transplantaci, pokud jsou splněny určité podmínky, jako je udržení INR < 1,5 a hladina trombocytů > 50 000/mcL. Prevence trombózy u dárců s normální koagulací a trombocyty je doporučována, a k tomu se používají nízkomolekulární hepariny.

Důležité aspekty pro správné řízení dárce

Jak správně přistupovat k mechanické ventilaci u pacientů s ARDS?

Pro pacienty s akutním respiračním distresovým syndromem (ARDS) je klíčová správná ventilace, která zajišťuje adekvátní oxygenaci a prevenci komplikací spojených s plicními poruchami. V rámci léčby ARDS existuje několik specifických ventilátorových technik, které se používají k dosažení optimální oxygenace a k minimalizaci škodlivých účinků na plíce. Tyto techniky zahrnují rekrutační manévry, vysokofrekvenční ventilaci, extracorporeální oxygenaci (ECMO), a specifické ventilátorové režimy, jako je inverzní poměr ventilace (IRV) nebo ventilace s uvolněním tlaku (APRV).

Rekrutační manévry jsou používány jako záchranná metoda pro pacienty s refrakterní hypoxémií, kdy cílem je otevření kolabovaných alveolů. Tyto manévry mohou zahrnovat použití vysokého tlaku na dýchacích cestách, který udržuje plicní sklípky otevřené, čímž se zlepšuje výměna plynů. Nicméně, je důležité si uvědomit, že rekrutační manévry nejsou vhodné pro všechny pacienty. U pacientů se závažnými chronickými respiračními nemocemi, intracerebrální hypertenzí, obezitou nebo těhotenstvím je třeba těmto manévrům se vyhnout.

Jedním z klíčových problémů, kterým čelí lékaři při použití rekrutačních manévrů, je riziko komplikací, jako je hypotenze, desaturace, arytmie nebo barotrauma, což zahrnuje pneumotorax nebo pneumomediastinum. Tato rizika si vyžadují pečlivý výběr pacientů a monitorování během zákroku.

Pokud rekrutační manévry nevedou k dostatečnému zlepšení, mohou být využity metody jako IRV nebo APRV. U IRV se poměr inspiračního a expiračního času prodlužuje, což zvyšuje průměrný tlak v dýchacích cestách a zlepšuje oxygenaci. APRV na druhé straně udržuje vysoký kontinuální tlak v dýchacích cestách, čímž podporuje rekruci plicních sklípků a umožňuje spontánní dýchání, což zlepšuje ventilaci závislých plicních oblastí a snižuje atelektázu.

V těžkých případech ARDS, kdy konvenční metody ventilace nejsou účinné, je možné použít extracorporeální membránovou oxygenaci (ECMO). Tato technologie poskytuje mimořádnou podporu pro pacienty s těžkou hypoxémií, kde standardní ventilace není schopna dostatečně okysličovat krev. ECMO by však měla být prováděna pouze v zkušených centrech a splnění určitých kritérií, jako je PaO2/FIO2 <50 mmHg po dobu více než 3 hodin, je nezbytné pro zvážení použití této metody.

Důležitou součástí péče o pacienty s ARDS je také rozhodování o tracheostomii. Pokud pacienti potřebují dlouhodobou ventilátorovou podporu, ale již nejsou závislí na vysokých hodnotách FiO2 a PEEP, tracheostomie může být zvažována. Optimální načasování tracheostomie není přesně stanovené, ale důkazů pro prospěch z jejího včasného provedení není mnoho.

Fyzikální terapie a mobilizace jsou nezbytné pro prevenci dlouhodobé neuromuskulární disabilitě. Začít by se mělo co nejdříve, aby se minimalizovaly negativní důsledky dlouhodobé imobilizace.

Konečně, postupné a opatrné odstavování od ventilace by mělo začít, jakmile klesne potřeba FiO2 a PEEP a pacientova minutová ventilace se stabilizuje. Během tohoto procesu je důležité sledovat a dodržovat strategii omezování tekutin, aby se zabránilo přetížení plic.

Jak optimalizovat ventilaci u pacientů s těžkým ARDS a jakou roli hraje ECMO?

Při léčbě pacientů s těžkým akutním respiračním distress syndromem (ARDS) je klíčové správně rozlišit složky, které ovlivňují compliance plic a hrudní stěny. Bez této diferenciace nelze přesně určit příčiny snížené plicní compliance. U pacientů s morbidní obezitou, tlustou hrudní stěnou, syndromem abdominální komprese, ascitem nebo popáleninami bývá obtížné spolehlivě určit plicní compliance pouze z měření plateau tlaku (Pplat). V těchto případech totiž tlak v dýchacích cestách nemusí odrážet skutečný tlak, který roztahuje plíce, tedy transpulmonální tlak.

Transpulmonální tlak je definován jako rozdíl mezi tlakem v dýchacích cestách a tlakem v pleurálním prostoru. Pro odhad tlaku v pleurální dutině se používá tlak v jícnu, který se měří pomocí speciálního balónkového katétru zavedeného do jícnu. Na základě tohoto měření lze lépe titrovat pozitivní endexspiratorní tlak (PEEP), který by měl být nastaven tak, aby udržoval transpulmonální tlak v rozmezí 0 až 10 cm H2O na konci výdechu, čímž se předchází cyklickému kolapsu alveolů. Současně je možné nastavit dechový objem tak, aby maximální transpulmonální tlak na konci nádechu nepřekročil 25 cm H2O, čímž se zabrání nadměrnému roztahování alveolů a ventilátorem indukovanému poškození plic (VILI).

Extrakorporální membránová oxygenace (ECMO) představuje další významný terapeutický nástroj u pacientů s těžkým ARDS, kteří trpí refrakterní hypoxémií nebo kde ochranná ventilace vede k závažné hyperkapnicko-respirační acidóze. ECMO umožňuje okysličovat krev mimo tělo a odstraňovat CO2, čímž umožňuje nasadit ultraochranné ventilátorové režimy s nižším rizikem poškození plic. V případech izolovaného respiračního selhání je preferována veno-venózní ECMO, zatímco při kombinaci s oběhovým selháním může být nutná podpora veno-arteriální.

Význam ECMO v léčbě ARDS potvrzují klinické studie. Například studie CESAR ukázala významné snížení úmrtnosti a závažné invalidity u pacientů převedených do center s ECMO ve srovnání s konvenční ventilací. Studie EOLIA přinesla snížení mortality o 11 %, které však nedosáhlo statistické významnosti, což bylo způsobeno částečným přechodem pacientů z kontrolní do ECMO skupiny a předčasným ukončením studie. Bayesian analýza této studie nicméně podpořila pravděpodobnost přínosu ECMO na přežití, což potvrzuje doporučení evropských směrnic pro použití ECMO jako záchranné terapie u vybraných pacientů.

Indikace pro ECMO zahrnují závažné, potenciálně reverzibilní hypoxemické respirační selhání do 7 dnů od nástupu onemocnění, při plné optimalizaci ventilace (FiO2 > 80 %, VT 6 ml/kg, PEEP > 10 cm H2O), a specifické kritéria nízkého poměru PaO2/FiO2 nebo závažné respirační acidózy s vysokým PaCO2. Naopak absolutní kontraindikace zahrnují nezvratná plicní onemocnění, jako jsou metastázy nebo pokročilá fibróza bez možnosti transplantace.

Kromě ECMO existují i jiné podpůrné terapie, například extrakorporální odstranění CO2 (ECCO2R), které slouží hlavně k eliminaci CO2 při zachování nízkých dechových objemů a ochraně plic před ventilátorovým poškozením. Tato metoda však není rutinně doporučena mimo klinické studie kvůli potřebě vysoké antikoagulace a možným komplikacím.

Důležité je pochopit, že optimální léčba těžkého ARDS vyžaduje komplexní přístup založený na individualizaci ventilace s přesným monitorováním tlaku v plicích a hrudní stěně, využití technik, které minimalizují poškození plic ventilátorem, a zařazení extracorporálních metod jako poslední možnosti. Porozumění fyziologii transpulmonálního tlaku a jeho měření je zásadní pro správnou ventilaci, protože pouze tlak v dýchacích cestách nedokáže odhalit skutečný stres na plicní tkáň. Vědomí limitací standardních měření a pochopení indikací a kontraindikací ECMO přispívá k lepší péči o pacienty s těžkým respiračním selháním.

Jak správně diagnostikovat a řídit léčbu akutní ischemické mrtvice podle NIHSS a CT nálezů

Akutní ischemická mrtvice představuje závažný stav, jehož rychlá a přesná diagnostika a následná léčba jsou klíčové pro minimalizaci neurologických následků. Pro posouzení závažnosti mrtvice se běžně používá škála NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale), která hodnotí například afázii, artikulaci, vnímání a další neurologické funkce. Závažnost mrtvice je kategorizována podle skóre NIHSS takto: 0 znamená žádný deficit, 1–4 mírnou mrtvici, 5–15 střední, 16–25 středně těžkou a nad 25 těžkou mrtvici.

K rychlému rozpoznání ischemického postižení mozku slouží počítačová tomografie (CT), kde lze v prvních hodinách detekovat typické známky. Patří mezi ně hyperdenzní cévní signál, který znamená zvýšenou denzitu cévy oproti okolí, což svědčí pro uzávěr velké mozkové tepny. Hypodenzita na CT indikuje nevratné ischemické poškození mozkové tkáně, pokud je detekována do 6 hodin od vzniku příznaků. Dále je důležité zhodnotit ztrátu rozdílu mezi šedou a bílou hmotou mozku, vyhlazení sulků a gyrova mozkové kůry a přítomnost tzv. insulárního pásu – edému a hypodenzity v oblasti insulární kůry.

Pro kvantitativní vyhodnocení rozsahu ischemie v oblasti zásobované střední mozkovou tepnou (MCA) se používá Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS), který pomáhá při rozhodování o možnosti trombolytické léčby.

Při přijetí pacienta je nezbytné co nejrychleji stabilizovat základní vitální funkce, zajistit normoglykemii s optimálním rozmezím glykémie 140–180 mg/dl, případně doplnit thiamin u alkoholiků či podvyživených osob. Současně je nutné okamžitě provést 12svodové EKG kvůli vyloučení akutní srdeční příčiny, například fibrilace síní, jež může být příčinou embolického postižení mozku. Důležité je nepřipravovat EKG na úkor zbytečného prodlení CT vyšetření.

Kritickým okamžikem je rozhodnutí o zahájení intravenózní trombolytické terapie rekombinantním tkáňovým plazminogen aktivátorem (tPA) do 4,5 hodiny od vzniku příznaků. Indikace zahrnují věk nad 18 let, přítomnost trvalého neurologického deficitu a stabilizovaný krevní tlak pod 185/110 mmHg. Vylučujícími faktory jsou například krvácivé stavy, nedávné operace, těžká poranění hlavy či nádorové onemocnění CNS. Důležité je upozornit na zvýšené riziko nitrolebního krvácení, což je hlavní komplikace trombolýzy, a zajistit informovaný souhlas pacienta nebo jeho zástupce.

Dávkování tPA je 0,9 mg/kg s maximální dávkou 90 mg, kdy 10 % se podává bolusově a zbytek infuzí během jedné hodiny. Alternativou je tenektepláza, která se podává jako bolus 0,25 mg/kg s maximální dávkou 25 mg. Po aplikaci tPA je nezbytné pečlivě monitorovat krevní tlak, neurologický stav a příznaky možného krvácení každých 15 minut po dobu 2 hodin, poté méně často až do 24 hodin. Antikoagulancia a antitrombotika jsou kontraindikována minimálně 24 hodin po podání tPA a před dalším nasazením je nutné provést kontrolní CT či MRI k vyloučení krvácení.

V případě, že pacient není kandidátem na trombolytickou léčbu, je indikována antiagregační terapie aspirinem s počáteční dávkou 325 mg a následnými dávkami 100–150 mg denně. Základní péče zahrnuje stabilizaci dýchání, krevního oběhu, kontrolu glykémie a prevenci komplikací.

Důležité je také včasné zahájení rehabilitace a podpory pacientů po ischemické mrtvici, protože rychlá intervence nejen zlepšuje krátkodobé přežití, ale významně ovlivňuje dlouhodobé neurologické výsledky a kvalitu života.

Vědomí těchto postupů a detailní znalost indikací a kontraindikací trombolytické léčby jsou nezbytné nejen pro neurology, ale i pro celou zdravotnickou komunitu zapojenou do péče o pacienty s cévní mozkovou příhodou. Kromě toho je nutné chápat, že rychlost diagnostiky a zahájení léčby přímo koreluje s mírou záchrany mozkové tkáně a minimalizací trvalých neurologických deficitů.