V těžkých stavech kriticky nemocných pacientů je nutné pečlivě monitorovat a řídit nejen základní vitální funkce, ale i rovnováhu elektrolytů a kyselosti či zásaditosti tělesných tekutin. Narušení acidobazické rovnováhy může mít závažné následky a být ukazatelem vážného porušení fyziologických funkcí. V následujících bodech jsou shrnuty klíčové aspekty týkající se řízení metabolických poruch a acidobazické rovnováhy, které jsou důležité pro zajištění stabilního stavu pacienta.

Kyselost a zásaditost tělesných tekutin, konkrétně pH krve, je u zdravého jedince velmi přesně regulována prostřednictvím plic, ledvin a intracelulárních a extracelulárních pufrů. V rámci respirační homeostáze hrají plicní ventilace klíčovou roli v eliminaci CO2, zatímco ledviny se podílejí na odstraňování přebytečných protonů a produkci bikarbonátu. Pro udržení stability pH je zapotřebí, aby rovnováha mezi těmito mechanismy nebyla narušena.

Změny v pH krve, které jsou vyvolány metabolickými nebo respiračními příčinami, mohou vést k acidémii, pokud pH klesne pod 7.38, nebo k alkalóze, pokud pH stoupne nad 7.42. Respiratorní příčiny změn pH souvisejí se zvýšeným nebo sníženým vydechováním CO2. Metabolické příčiny mohou být spojeny s nadměrnou produkcí, ztrátami nebo selháním vylučování kyselin nebo zásad.

Jedním z hlavních faktorů, které ovlivňují acidobazickou rovnováhu, je silný iontový rozdíl (SID), který se vypočítává jako rozdíl mezi koncentracemi silných kationtů (Na+, K+, Mg2+, Ca2+) a silných aniontů (Cl-, lactát, jiné anionty). Tento rozdíl je klíčovým determinantem acidobazické rovnováhy, protože změny v SID mohou ovlivnit koncentrace vodíkových iontů, což vede k pH změnám.

Při řízení acidobazické rovnováhy je nutné se zaměřit na několik základních principů. Prvním je vždy opravit základní příčinu, například hypoperfuzi nebo poruchy ledvin. Dále je třeba vyhnout se nadměrnému podávání objemných tekutin na bázi soli, protože nadměrné podávání NaCl může vést k hyperchloremické acidóze. Doporučuje se spíše podávat vyvážené elektrolytický roztoky jako Hartmannův roztok nebo Ringerův roztok, což pomáhá udržet optimální pH.

V případech, kdy je nutné upravit hladinu pH, se doporučuje použít roztoky NaHCO3, a to v závislosti na stavu pacienta a vysoce specifickém klinickém kontextu. Při metabolické acidóze spojené s vysokými hladinami laktátu je kladeno důraz na zlepšení prokrvení tkání, což pomáhá snížit tvorbu laktátu. Pokud pacient trpí ketoacidózou, je nutné korekce kyselinobazické rovnováhy provádět souběžně s léčbou primární příčiny, tedy například diabetu nebo alkoholu.

Hypomagnezémie, hypokalémie a hypokalcemie patří mezi časté elektrolytové poruchy u pacientů v kritickém stavu. Snížené hladiny těchto minerálů mohou vyvolat závažné komplikace, jako jsou arytmie nebo křeče. K úpravě těchto stavů je nutné nejen dodat potřebné minerály intravenózními infuzemi, ale i monitorovat celkový stav pacienta a reagovat na změny elektrolytových hladin v reálném čase. Pokud je přítomna respirační alkalóza, je třeba upravit ventilátorové parametry nebo, pokud pacient spontánně hyperventiluje a je neklidný, podávat sedativa.

Kromě primárního řešení kyselostní poruchy je důležité mít na paměti další faktory, které mohou narušit rovnováhu elektrolytů a acidobazické rovnováhy. Patří sem například syndrom přetížení tekutinami, zejména při použití intravenózních tekutin, které mohou obsahovat vysoké koncentrace chloridů. Kromě toho je nezbytné mít na paměti, že některé léky a jejich interakce mohou vést k dysregulaci elektrolytových hladin a tím k acidobazickým poruchám.

U pacientů v kritickém stavu je klíčové pravidelně sledovat nejen samotné hodnoty pH, ale také všechny elektrolyty a jejich vzájemné vztahy. Důležité je včasné zachycení i malých odchylek od normálních hodnot, protože i mírné změny mohou mít zásadní vliv na další vývoj onemocnění a léčebnou strategii.

Jak správně měřit plynné složky krve a vyhodnocovat funkci plic?

Když hovoříme o měření plynů v krvi a vyhodnocování funkce plic, máme na mysli soubor technik, které nám umožňují přesně posoudit stav pacienta, především při plicních a srdečních onemocněních. Mezi základní nástroje patří analyzátory krevních plynů, ko-oximetry a měření extravaskulární plicní vody (EVLW). Každá z těchto metod má své specifické aplikace a důležitost v klinické praxi.

Analyzátory krevních plynů umožňují rychlé a efektivní měření koncentrace kyslíku (PaO₂), oxidu uhličitého (PaCO₂) a pH v krvi. Při těchto měřeních jsou použity různé elektrochemické metody, jako je polarizační napětí mezi katodou a anodou pro měření koncentrace kyslíku (Clarkova elektroda), nebo použití pH-elektrody pro stanovení koncentrace oxidu uhličitého (Severinghausova elektroda). Každý z těchto parametrů nám poskytuje důležitou informaci o acidobazické rovnováze pacienta a o kvalitě jeho plicní ventilace.

pH je měřeno prostřednictvím elektrody citlivé na skleněnou membránu, která odděluje vzorek známé hodnoty pH od testovaného vzorku. Na základě potenciálu se určí acidobazická rovnováha. Pro měření partial pressure O2 (PO₂) je použita polarizační elektroda, kde se kyslík redukuje na povrchu katody a vzniklý proud je úměrný hodnotě O2. Měření partial pressure CO2 (PCO₂) probíhá na základě změny pH elektrolytu v reakci s CO2, což umožňuje přesné stanovení koncentrace oxidu uhličitého v krvi.

Důležitým parametrem pro diagnostiku je také bikarbonát (HCO₃⁻), který se vypočítá na základě Henderson-Hasselbachovy rovnice. V praxi to znamená, že stanovení pH a PCO₂ ve vzorku krve poskytuje základ pro výpočet bikarbonátu a určení acidobazické rovnováhy. Tento parametr je klíčový pro diagnostiku jakýchkoliv poruch acidobazické rovnováhy, ať už jde o metabolickou nebo respirační alkalózu či acidózu.

V případě, že je nutné zjistit konkrétní složení hemoglobinu, využívá se ko-oximetrie. Tento přístroj je schopen fotometricky měřit různé formy hemoglobinu: oxyhemoglobin (HbO₂), methemoglobin (metHb), karboxyhemoglobin (COHb) a další, a to na základě absorpce světla při několika specifických vlnových délkách.

Měření venózní saturace kyslíkem (SvO₂) je dalším důležitým nástrojem pro monitorování celkové bilance spotřeby kyslíku v těle. Tato hodnota nám umožňuje sledovat rovnováhu mezi dodávkou a spotřebou kyslíku v organismu, což je zvláště důležité při léčbě pacientů s těžkým respiračním nebo kardiovaskulárním selháním.

Jedním z pokročilých přístupů pro posouzení plicní funkce je měření extravaskulární plicní vody (EVLW). Tento parametr odráží množství vody, která se nachází mimo cévní systém plic, a je považován za ukazatel plicního edému. Plicní edém je stav, který může nastat při srdečním selhání, kdy kapilární permeabilita plicních cév vzrůstá, což vede k akumulaci tekutiny v plicní tkáni. Měření EVLW se provádí pomocí indikátorů, které se vstřikují do žíly pacienta a sledují, jak se rozdělují v cévním a extravaskulárním prostoru. Tato metoda poskytuje nejen kvalitativní, ale i kvantitativní hodnocení plicní perfuze a zátěže pacienta.

I když měření EVLW je užitečné, je třeba si uvědomit určité omezení. Například albumin může přes capilární membrány přecházet, což může vést k nadhodnocení plicního objemu a podhodnocení skutečného množství plicní vody. Nicméně chyby tohoto typu jsou obvykle malé a klinicky nevýznamné.

Důležité je také mít na paměti, že i malé chyby v technice měření mohou vést k nesprávným diagnózám, což může ovlivnit následnou léčbu. Výsledky měření krevních plynů, ko-oximetrie a EVLW musí být vždy interpretovány ve spojení s klinickým stavem pacienta a dalšími diagnostickými testy.

Je nezbytné, aby každý zdravotní pracovník, který se podílí na monitorování plicních funkcí a acidobazických parametrů, měl dostatečnou odbornou přípravu k tomu, aby správně interpretoval naměřené hodnoty. Pouze na základě správné analýzy výsledků lze učinit informovaná rozhodnutí o dalším postupu léčby.

Jak správně měřit centrální žilní tlak a vyhnout se komplikacím při zavádění centrálního žilního katétru?

Měření centrálního žilního tlaku (CVP) je důležitým diagnostickým nástrojem pro posouzení hemodynamického stavu pacienta. Preferovanou metodou měření je použití elektronického tlakového snímače místo klasické manometrie na kapalinové bázi. Po „nulování“ přístroje by měl být snímač umístěn na úroveň levé síně, což odpovídá přibližně čtvrtému mezižebří v oblasti střední axilární čáry. Tento bod je stabilnější než sternum, které je ovlivněno polohou pacienta (ležící, polosedící, na břiše). Na grafu by měl být patrný venózní puls a mírný respirační výkyv, ale neměla by se objevit vlnová forma charakteristická pro tlak v pravé komoře (což naznačuje, že katétr byl zaveden příliš hluboko).

Pokud je potřebné monitorovat nebo zavádět centrální žilní katétr (CVC), měli bychom si být vědomi možných komplikací. Riziko infekce je vyšší u femorálního přístupu, následně u jugulárního a nejnižší u subklavického. Infekce místní povahy, obvykle způsobená koagulázou negativními stafylokoky nebo Staphylococcus aureus, se mohou objevit po pěti dnech od zavedení katétru. Proto je nezbytné udržovat místo vpichu čisté a používat uzavřené obvazy, které je třeba měnit každých sedm dní. Pro čištění je doporučeno použít 2% roztok chlorexidinu v alkoholu. Důležité je také každodenní hodnocení potřeby udržení katétru na místě, a pokud není riziko nového zavedení katétru příliš vysoké (např. u pacientů s výraznou koagulopatií nebo anatomickými problémy), výměna katétru by měla být prováděna minimálně.

Pokud se u pacienta objeví neobjasněná horečka nebo neutrofilie, měla by být zvážena možnost septického stavu spojeného s katétrem. V případě mírné, lokalizované infekce obvykle není potřeba antibiotické terapie. Naopak, pokud je místo infekce zanícené, dojde-li ke šíření celulitidy nebo pokud jsou kultury krve odebrané přes katétr pozitivní, je nutné katétr odstranit. V tomto případě by měla být odeslána špička katétru na kultivaci.

Mezi další možné komplikace patří:

  • Arteriální punkce – je nutné po vpichu aplikovat pevný tlak po dobu 5–10 minut. Pokud krvácení přetrvává, může být nutné infuzní podání koagulačních faktorů nebo chirurgické ošetření.

  • Hemorrhagie – krvácení kolem punkčního místa je obvykle úspěšně kontrolováno přímým tlakem. Pokud se krvácení nezastaví, může být nutná infuze koagulačních látek.

  • Arytmie – obvykle se vyskytují, když katétr dráždí trikuspidální chlopeň. Tento problém obvykle zmizí po vytažení katétru o několik centimetrů.

  • Pneumothorax – pokud je pneumothorax velký (>1/3 poloviční hrudníku) nebo hrozí kardiopulmonální selhání, je nutné provést drenáž vzduchu buď pomocí katétru, nebo pomocí hrudní drenáže. Při menším pneumothoraxu postačuje pozorování a následná drenáž.

  • Vzduchová embólie – aby se předešlo vzduchové embólii, je nutné zajistit, že všechny spojky Luer lock jsou pevně připojeny. Pokud k embólii dojde, pacient by měl být položen na levý bok a hlava by měla být níže (pozice Trendelenburg), aby se zabránilo vstupu vzduchu do plicní tepny. Podávání 100% kyslíku (FiO2 1.0) může urychlit resorpci vzduchu.

Dalšími komplikacemi mohou být:

  • Venózní trombóza – může být indikována jednostranným otokem distálního končetiny, který lze potvrdit ultrazvukem. Katétr by měl být odstraněn a pacient by měl být antikoagulován (pokud to není kontraindikováno).

  • Hemothorax – obvykle se sám vyřeší, pokud však krvácení přetrvává, je nutné upravit koagulopatii a zvážit konzultaci s kardiochirurgem při významné ztrátě krve (>1 l).

  • Chylothorax (ztráty nad 1 litr denně) – většinou se spontánně upraví do 5–7 dní, pokud ne, může být nutná chirurgická ligace lymfatického kanálu. Dietní opatření, jako je parenterální výživa nebo nízkotučná enterální strava, mohou objem ztrát snížit.

Při zavádění plicní tepenné katétru je nutné postupovat velmi opatrně, zejména u pacientů s koagulopatií nebo se záznamem trikuspidálního chlopně. Zavedení tohoto katétru obvykle nezlepšuje mortalitu u pacientů s kritickým stavem nebo dekompenzovaným srdečním selháním, ale je důležité mít správné školení pro jeho použití a interpretaci dat.

Po zavedení katétru je obvykle nutné provést rentgen plic k ověření správné polohy katétru a vyloučení pneumothoraxu.

Jak fungují léky proti angíně a antitrombocytární terapie?

Léky zaměřující se na zlepšení prokrvení srdce a prevenci tvorby trombů mají zásadní význam pro pacienty trpící angínou pectoris a akutními koronárními syndromy. V rámci léčby se využívají různé třídy léků, z nichž každý má svou specifickou roli v řízení srdečního výkonu, zlepšení prokrvení myokardu a prevenci komplikací spojených s aterosklerózou.

Jedním z hlavních typů léků používaných při léčbě angíny jsou blokátory kalciových kanálů, které snižují přítok vápníku do buněk. Tímto způsobem dochází k relaxaci hladkých svalových vláken cév a srdečního svalu, což vede k rozšíření cév a zlepšení prokrvení jak koronárního, tak systémového oběhu. Tento účinek snižuje srdeční práci a spotřebu kyslíku. Dalšími podobnými látkami jsou nitráty, které zajišťují odtok vápníkových iontů z buněk hladkých svalů, což rovněž vede k rozšíření cév a zlepšení cirkulace. Léky, jako je nitroglycerin, mohou také zvyšovat hladinu cyklického GMP, což zvyšuje jejich vazodilatátorový účinek.

Beta-blokátory, naopak, inhibují stimulaci beta-adrenoreceptorů, čímž snižují srdeční výdej a spotřebu kyslíku myokardem. Tento efekt je důležitý zejména u pacientů, kteří trpí stabilní angínou, kde je snížení stresu na srdce klíčové pro prevenci záchvatů bolesti na hrudi.

Léky otevírající draslíkové kanály, jako je nicorandil, působí na relaxaci cévního hladkého svalstva, přičemž jejich účinky jsou zaměřeny na arteriální cirkulaci. Kromě toho mají i určité venodilatátorové vlastnosti, což pomáhá zlepšit návrat krve k srdci. Další léčivou možností je ivabradin, který zpomaluje srdeční frekvenci prostřednictvím blokování tzv. "zábavných" kanálů, čímž snižuje srdeční práci a energetickou náročnost.

Ranolazin je lék, který nemá vliv na srdeční frekvenci, ale snižuje diastolické napětí srdeční stěny, což přispívá ke zlepšení hemodynamiky. Ačkoliv některé léky, jako aspirin nebo heparin, nemají přímý antianginózní účinek, u pacientů s nestabilní angínou pomáhají snižovat agregaci destiček a tvorbu trombů, čímž se minimalizuje riziko vzniku infarktu myokardu nebo dalších kardiovaskulárních příhod.

Důležitým bodem je i kombinovaná terapie, kdy se kombinují nitrátové preparáty, beta-blokátory, antitrombocytární léky a v některých případech i heparin nebo blokátory kalciových kanálů. Taková kombinace je užitečná zejména v akutních koronárních syndromech, kde cílem léčby je nejen zmírnění bolestí, ale i prevence závažnějších komplikací, jako je infarkt myokardu.

Nicméně je třeba mít na paměti, že některé léky mají vedlejší účinky, které mohou ovlivnit celkový stav pacienta. Například použití beta-blokátorů může vést k bradykardii nebo snížené odpovědi na hypoglykemii, zatímco použití nitratů může být spojeno s tachyfylaxií, což znamená postupné zhoršování jejich účinnosti při dlouhodobém užívání. U ivabradinu mohou nastat poruchy vidění, bradykardie nebo hypertenze. Ranolazin, na druhou stranu, může prodlužovat QT interval, což vyžaduje pečlivé sledování u pacientů, kteří užívají další léky metabolizované cytochromem P450.

Pokud jde o podávání těchto léků, dávkování se může výrazně lišit v závislosti na konkrétním léčebném protokolu a zdravotním stavu pacienta. Například glyceryl trinitrát může být podáván sublingválně nebo intravenózně, zatímco metoprolol nebo bisoprolol se užívají perorálně v pravidelných dávkách během dne. V případě akutní léčby angíny se dávkování často přizpůsobuje na základě pacientovy reakce na terapii.

Dalším faktorem, který je třeba zohlednit, je možná interakce mezi různými léky. Například při použití ivabradinu je třeba se vyvarovat kombinace s beta-blokátory nebo s léky, které zpomalují srdeční frekvenci, aby nedošlo k nadměrné bradykardii. Také je důležité pečlivě monitorovat pacienty užívající kombinaci antitrombocytárních léků a antikoagulancií, protože tato kombinace zvyšuje riziko krvácení.

Tato komplexní farmakoterapie, zaměřená na snížení rizika ischemických příhod a zlepšení kvality života pacientů, si vyžaduje pečlivou individualizaci a monitorování, aby byla zajištěna co nejvyšší účinnost a minimalizovány rizika.

Co se skrývá za starými příběhy a tajemstvími opuštěných domů?
Jaké jsou důsledky a mechanismy intoxikace těžkými kovy, průmyslových chemikálií a léků?
Jak určit složení a reakční vlastnosti chemických sloučenin na základě molárních a procentuálních výpočtů?