Jak správně přistupovat k infekcím spojeným s centrálním žilním katétrem?

Léčba infekcí spojených s centrálním žilním katétrem (CRBSI) musí být zahájena empiricky, přičemž klíčovým faktorem je klinický stav pacienta. U infekcí způsobených gramnegativními bacily závisí volba antibiotika na konkrétní situaci a lokálním antibiogramu. V případech s neutropenií, těžkými popáleninami nebo hemodynamickou nestabilitou jsou vhodná antipseudomonální beta-laktamová antibiotika, jako ceftazidim, cefepim, piperacilin-tazobaktam, imipenem nebo meropenem. Pokud je rezistence na tyto látky větší než 10 %, je třeba přidat druhé antipseudomonální antibiotikum. Aminoglykosidy by se neměly používat v monoterapii.

U imunokompromitovaných pacientů nebo těch v septickém šoku je nutné myslet na přítomnost multirezistentních gramnegativních bakterií. V případě podezření na kandidemii spojenou s katétrem – zejména u pacientů léčených širokospektrálními antibiotiky, s totální parenterální výživou, hematologickým malignitami, po transplantaci kostní dřeně nebo solidních orgánů, nebo při kolonizaci kvasinkami na více místech – je vhodné zahájit léčbu echinokandiny.

O odstranění centrálního žilního katétru se rozhoduje podle klinického obrazu a původce infekce. Katétr je nutné odstranit, pokud pacient trpí septickým šokem, hemodynamickou nestabilitou, perzistující bakteriémií přesahující 72 hodin navzdory adekvátní antibiotické léčbě, nebo při komplikacích, jako je endokarditida, septická tromboflebitida, osteomyelitida. Odstranění je rovněž nezbytné v případě infekce vysoce patogenními nebo rezistentními organismy, jako jsou Staphylococcus aureus, Pseudomonas, rezistentní gramnegativní bakterie, mykobakterie a Candida.

V některých výjimečných případech, kdy není možné zajistit alternativní žilní přístup, lze zvážit výměnu katétru pomocí vodicího drátu. Tento přístup je však spojen s rizikem zavedení nového katétru do potenciálně infikovaného ložiska a kontaminace během odstranění starého katétru. Důkazy podporující tento postup jsou omezené a vycházejí ze studií s nízkou úrovní důkazů. Pacienti musí být současně léčeni systémovými antibiotiky a aplikací antibiotického locku.

Antibiotická terapie musí být po dostupnosti výsledků krevních kultivací zúžena na konkrétní patogen. Pokud je prokázán koaguláza-negativní stafylokok, je třeba ověřit, zda nejde o kontaminaci – jeho přítomnost musí být potvrzena ve více sadách kultivací a jiné možné zdroje infekce musí být vyloučeny. Při infekci enterokoky se obvykle přistupuje k odstranění katétru a léčbě systémovými antibiotiky – ampicilin je volbou u citlivých kmenů, v případě rezistence je nutné podat vankomycin, a pokud je přítomna rezistence na obě látky, používá se daptomycin nebo linezolid.

V případě infekcí způsobených koaguláza-negativními stafylokoky lze zvážit ponechání centrálního katétru za předpokladu podání systémových antibiotik v délce 10–14 dní a současného použití antibiotického locku. Antibiotický lock je metoda spočívající v aplikaci vysoce koncentrovaného antibiotika do lumenu katétru s cílem eliminace biofi

Jak správně rozpoznat a léčit těžkou komunitní pneumonii ve vysoce rizikových případech?

Komunitní pneumonie zůstává jedním z hlavních důvodů hospitalizace a úmrtí, přičemž její těžká forma (sCAP) vyžaduje zvláštní pozornost kvůli vysoké mortalitě, která u hospitalizovaných pacientů dosahuje 17–49 %. Z pacientů, kteří se s tímto onemocněním dostaví na pohotovost, pouze přibližně 18 % potřebuje hospitalizaci, avšak z této skupiny až čtvrtina vyžaduje intenzivní péči. Klinická realita však často znamená zpoždění v zahájení adekvátní terapie, nedostatečné stratifikaci rizika a tím i zvýšené riziko fatálního průběhu.

Diagnostická fáze je založena na přesném určení závažnosti pomocí skórovacích systémů. Pneumonia Severity Index (PSI) rozlišuje pacienty do pěti tříd rizika úmrtí během 30 dnů. První dvě třídy umožňují ambulantní léčbu, zatímco třídy IV a V vyžadují hospitalizaci. CURB-65 je přehlednější, zahrnuje pouze pět parametrů: poruchu vědomí, hodnotu urey nad 7 mmol/l, dechovou frekvenci nad 30/min, systolický tlak pod 90 mmHg nebo diastolický pod 60 mmHg a věk ≥ 65 let. Při skóre ≥3 je nezbytné posoudit potřebu intenzivní péče. CRB-65 jako modifikace bez potřeby laboratorního vyšetření močoviny si zachovává dobrou prediktivní hodnotu, zejména u pacientů starších 80 let.

V roce 2019 byly definovány specifické kritéria Americké hrudní společnosti (ATS) a Společnosti infekčních nemocí (IDSA) pro identifikaci těžké CAP. Přítomnost jednoho z hlavních kritérií (nutnost invazivní ventilace nebo septický šok vyžadující vazopresory) či tří a více vedlejších kritérií (např. tachypnoe ≥30/min, hypoxemie PaO₂/FiO₂ ≤ 250, multilobární infiltráty, leukopenie, trombocytopenie, hypotermie, zmatenost, potřeba agresivní tekutinové resuscitace) indikuje potřebu přijetí na JIP. V modelovém případě pacienta splňujícího více než tři vedlejší kritéria je indikace pro intenzivní péči zřejmá.

Zahájení empirické antibiotické terapie musí být bezprostřední. U pacientů přijatých přes pohotovost musí být první dávka podána do tří hodin v případě sepse a do jedné hodiny v případě sept