Jak rozpoznat a léčit bolesti prsou (mastalgii)?

Mastalgie, tedy bolest prsou, je stav, který může mít různé příčiny a projevy. Tento problém je rozdělen do tří hlavních kategorií: cyklická, necyklická a extramammární (mimo prsní) bolest. Cyklická mastalgie obvykle začíná v luteální fázi menstruačního cyklu a odezní po začátku menstruace. Tato bolest je většinou oboustranná a často zasahuje do horního vnějšího kvadrantu prsu. Naopak, necyklická mastalgie není spojena s menstruačním cyklem a může být vyvolána řadou různých faktorů, jako jsou nádory, mastitida, cysty, trauma nebo předchozí chirurgické zákroky na prsu. U některých žen je necyklická mastalgie idiopatická, tedy není zjištěná žádná příčina bolesti. Tato forma bolesti je také spojována s užíváním některých léků, včetně hormonálních přípravků, antidepresiv (například sertralinu nebo amitriptylinu) a antihypertenziv. V případě, že je nástup bolesti spojen s užíváním hormonální terapie, může být užitečné zvažovat její vysazení nebo snížení dávky.

Léčba bolesti prsou zahrnuje několik možností. Nejúčinnější lék schválený FDA pro léčbu mastalgie je danazol, nicméně jeho používání je omezeno kvůli výrazným vedlejším účinkům, jako je hirsutismus. Další hormonální terapie, které mohou zmírnit bolest, zahrnují bromokriptin a agonisty hormonů uvolňujících gonadotropiny, avšak tyto léky mají také nežádoucí účinky, které limitují jejich širší použití. Lisurid maleát, dopaminový agonista, vykazuje účinky snižující bolest a má méně vedlejších účinků než bromokriptin. Některé ženy trpící cyklickou mastalgií uvádějí zmírnění bolesti při užívání orálních kontraceptiv nebo injekčního kontraceptiva medroxyprogesteron acetátu. Selektivní modulator receptoru estrogenu (SERM), jako je tamoxifen, má také roli v léčbě závažné mastalgie, i když se jedná o off-label použití tohoto léku. Tamoxifen působí jako antagonist estrogenu v prsu, ale má závažné vedlejší účinky, včetně zvýšeného rizika endometriální hyperplazie a rakoviny, hluboké žilní trombózy, návalů horka a vaginálního krvácení. Studie ukázaly, že vedlejší účinky jsou zmírněny při podávání menších dávek tohoto léku. Tamoxifen by měl být používán pouze u případů těžké mastalgie, která nereaguje na jiné léčebné metody.

Kromě farmakologických přístupů mohou některé nefarmakologické metody zmírnit bolest prsou. Doporučuje se nošení správně padnoucí podprsenky nebo sportovní podprsenky po celý den nebo během fyzické aktivity, ztráta hmotnosti a pravidelný pohyb. I když neexistují studie, které by prokázaly účinnost těchto metod, mohou pomoci zmírnit bolest. Některé pacientky hlásí snížení bolesti při omezení příjmu kofeinu nebo užívání doplňků vitamínu E nebo pupalkového oleje, ale výsledky studií jsou v tomto směru rozporuplné.

Výtok z bradavky bývá obvykle benigní, ale může být prvním příznakem endokrinní dysfunkce nebo rakoviny. Barva, konzistence a zda je výtok bilaterální nebo unilaterální, mohou poskytnout důležité vodítka pro určení příčiny. Nepříležitostný, nekrvavý bilaterální výtok je obvykle spojován s fibrocystickými změnami prsu nebo ductální ektazií, což je stav charakterizovaný dilatací mlékovodů, periduktální fibrózou a zánětem. Tento stav se vyskytuje u adolescentních žen i u žen v perimenopauze. Zelený, žlutý nebo hnědý lepkavý výtok může být způsoben ductální ektazií nebo fibrocystickými změnami prsu. Mléčný výtok je běžný během těhotenství, ale může být také spojen s jinými endokrinními poruchami (hyperprolaktinémie nebo hypotyreóza) a užíváním léků (antikoncepce nebo tricyklické antidepresiva). Hnisavý výtok může naznačovat infekční etiologii a může být způsoben mastitidou nebo abscesem prsu. Krvavý, unilaterální výtok z bradavky může být způsoben intraduktálním papilomem, ductální ektazií nebo maligním procesem. Pacienti s tímto typem výtoku obvykle vyžadují další diagnostiku, včetně MRI nebo ductografie a možné excize mlékovodu.

Prsní masy jsou jedním z nejvíce znepokojujících nálezů pro pacientky i pro lékaře. Některé charakteristiky prsních mas, které mohou naznačovat malignitu, zahrnují velikost větší než 2 cm, nemožnost pohybu, špatně definované okraje, tvrdost, zvrásnění kůže nebo změny barvy, retrakci nebo změny bradavky (např. olupování), krvavý výtok z bradavky a ipsilaterální lymfadenopatii. Rychlost růstu nádoru v prsu je považována za konstantní od jeho vzniku. Odhaduje se, že průměrně trvá přibližně 5 let, než nádor dosáhne velikosti, kterou je možné nahmatat.

Benigní prsní masy jsou často nalezeny při klinických nebo samovyšetřeních prsou, při screeningových mamografických vyšetřeních nebo náhodně. V různých morfologických kategoriích benigních lézí prsu existují určité souvislosti s rizikem rozvoje invazivního karcinomu prsu.

Jaký je vztah mezi endometriálními polypy, rakovinou endometria a diagnostikou?

Přestože u méně než 5 % polypů dojde k maligní změně, když k tomu dojde, polypy mohou být projevem jakékoliv histologické varianty endometria. U postmenopauzálních žen nebo žen užívajících tamoxifen je vyšší pravděpodobnost, že polypy budou spojeny s endometriálním karcinomem než u žen v reprodukčním věku.

Hlavními typy endometriálních karcinomů jsou adenokarcinomy. U některých adenokarcinomů může být současně přítomný dlaždicový epitel, což vede k použití popisných termínů, které zahrnují tuto složku. Pokud je dlaždicový prvek benigní a tvoří méně než 10 % histologického obrazu, používá se termín adenoakantom. Někdy může být dlaždicová složka hodnocena jako maligní, což pak vede k označení jako adenoskvamózní karcinom. Další varianty, jako jsou karcinom serózní nebo papilární serózní adenokarcinom, mohou být také popsány na základě histologické struktury. Všechny tyto karcinomy spadají pod kategorii adenokarcinomu endometria a léčba je podobná.

Endometriální karcinom se obvykle šíří nejprve v rámci endometriální dutiny a poté začíná invadovat myometrium, endocervikální kanál a nakonec i lymfatické cévy. Hematogenní šíření karcinomu endometria probíhá častěji než u rakoviny děložního čípku nebo vaječníků. Metastázy mohou vznikat jak prostřednictvím lymfatických cév, tak přímou implantací přes děložní trubice. Po mimo děložním šíření do peritoneální dutiny se rakovinné buňky mohou šířit široce, podobně jako u rakoviny vaječníků. Hlavními rizikovými faktory pro vznik endometriálního karcinomu jsou faktory podobné těm, které vedou k rozvoji endometriální hyperplazie.

Diagnóza endometriálního karcinomu je často stanovena na základě odběru vzorku endometria, pokud se u ženy objeví vaginální krvácení. Vaginální krvácení nebo výtok je jediným projevem u 80–90 % žen s endometriálním karcinomem. U některých starších pacientek může dojít k uzávěru děložního čípku, což vede k zadržení krve v děloze a projevuje se jako hematometr nebo pyometr, což je purulentní vaginální výtok. V pokročilejších stadiích nemoci mohou být přítomny i pánevní bolesti nebo tlak způsobený zvětšenou dělohou nebo šířením nádorového onemocnění mimo dělohu. Mezi 5 % a 20 % žen s endometriálním karcinomem mohou být asymptomatické. U pacientek s postmenopauzálním krvácením je nezbytné provést histologické vyšetření endometria, protože riziko endometriálního karcinomu je přibližně 10 % až 15 %, i když častější příčiny jsou jiné.

Jak se vyvíjejí pohlavní orgány v ženském a mužském plodu?

Vývoj pohlavních orgánů je komplexní proces, který zahrnuje nejenom růst gonád, ale i formování pohlavních cest a vnějších genitálií. U obou pohlaví existují na začátku embryonálního vývoje dvě základní páry trubiček: mezonefrické a paramezonefrické. Tyto trubičky jsou přítomny ve všech embryích, bez ohledu na pohlaví, a to až do chvíle, kdy začíná proces jejich diferenciace.

V případě ženského embrya je vývoj pohlavních cest nezávislý na vaječnících. Parametzonefrické trubičky, které jsou u ženy klíčové pro vytvoření vnitřních pohlavních orgánů, začínají jako invaginace epitelu pokrývajícího urogenitální hřeben. Postupně se vyvíjejí do podélně orientovaných trubiček. Horní část každé trubice se otevírá do tělesné (budoucí peritoneální) dutiny. Trubice rostou kaudálně, dokud se jejich dolní konce nesetkají s zadní stěnou urogenitálního sinu. Tento kontakt stimuluje proliferaci zadní stěny, která vytváří vaginální ploténku, z níž později vznikne dolní část pochvy.

Když se dvě paramezonefrické trubičky spojují, vzniká lumen dělohy. Současně se začíná formovat vagina, a to právě v oblasti setkání urogenitálního sinu a těchto trubiček. Dolní části trubiček se nakonec spojí a vytvoří horní část pochvy, děložní čípek a dělohu. Kraniální části trubiček zůstávají oddělené a vytvářejí vejcovody. Tento proces je doprovázen vznikem širokého vazu, který je tvořen záhybem peritonea připojeného k trubičkám.

Pokud jde o vnější genitálie, vše začíná vytvářením kloaky – dilatace kaudální části zadního střeva, která je původně pokryta kloakálním membránou. Jak embryo roste, kloaka se dělí na urogenitální sinus a anální kanál. Tento proces se uskutečňuje díky růstu urogenitálního septa, které se formuje z mesodermu v pánvovém dně a během pátého až osmého týdne těhotenství roste směrem k kloakální membráně.

Významná změna nastává přibližně v 15. týdnu těhotenství, kdy je možné prostřednictvím ultrazvuku rozlišit pohlaví plodu na základě vnějších genitálií. To je důsledek hormonálních změn, které vedou k feminizačním změnám vnějších pohlavních orgánů, pokud je plod ženského pohlaví. Naopak, pokud je plod mužského pohlaví, dochází k rozvoji penisu a šourku.

Další důležitý aspekt vývoje pohlavních orgánů, který je důležitý pro pochopení anatomie pánve, spočívá ve vývoji pánevních kostí. Pánev je tvořena párovými neosifikovanými kostmi a křížovou kostí. Spojení pánve mezi sebou umožňuje symfýza pubis, zatímco na zadní straně je pánevní kost spojena s křížovou kostí přes sakroiliakální kloub. Tento komplexní systém kostí a kloubů nejen že podporuje orgány pánve, ale také hraje zásadní roli při porodu, kdy je schopnost pánve otevřít se a umožnit průchod plodu klíčová.

Pro lékaře a odborníky je velmi důležité posoudit velikost pánve, především v souvislosti s možným vaginálním porodem. Měření pánve, známé jako pelvimetrie, zahrnuje měření několika rozměrů, které odhadují prostor pro průchod plodu. Pelvimetrie se obvykle provádí manuálně během vyšetření, ale může být také měřena pomocí moderních zobrazovacích technik, jako jsou rentgenové snímky nebo počítačová tomografie. K tomu se používají specifické rozměry, jako je obstetrická conjugata, která je klíčová pro odhad, zda je pánev dostatečně široká na to, aby umožnila porod normálně velkého plodu.

Pochopení tohoto procesu vývoje pohlavních orgánů a struktury pánve je zásadní pro jakékoli klinické vyšetření či diagnostiku spojenou s reprodukčními problémy, a to jak u mužů, tak i u žen.

Jak vystavení plodu drogám ovlivňuje novorozence a těhotenství?

Vystavení plodu různým látkám během těhotenství je závažným problémem, který může mít dlouhodobé následky na zdraví novorozence. Mnozí rodiče i odborníci si nemusí být plně vědomi toho, že účinky některých drog na plod mohou být zcela nepozorovatelné, přičemž následky se projeví až po narození. V některých případech jsou příznaky latentní a vyžadují podrobnější diagnostiku. Navíc není vždy snadné rozpoznat vliv ilegálních drog na plod, protože mohou být přenášeny jak placentou, tak i mateřským mlékem.

Specifické účinky drog se liší v závislosti na typu látky. U těhotné ženy, která užívá opioidy, může plod čelit abstinenčním příznakům během těhotenství, a to jak v případě, že matka přestane s užíváním drog, tak i když těhotná žena prochází samotným procesem odvykání. Po porodu se tyto příznaky mohou ještě zhoršit, protože dodávka opioidů prostřednictvím placenty ustane. U žen s opiátovou závislostí je doporučeno zahájit léčbu, která zahrnuje substituční terapii, a to jak pro matku, tak pro dítě.

V případě, že matka trpí opiátovou závislostí, je léčba pomocí medikace velmi důležitá. Doporučuje se i kojení, pokud je matka negativní na HIV, neužívá další drogy a neexistují žádné kontraindikace. Je nezbytné, aby všechny těhotné ženy byly během pravidelných prohlídek dotázány na užívání alkoholu, nikotinu a dalších drog, včetně rekreačních léků a volně prodejných medikamentů. Tento screening je nejlepší provádět pomocí validovaných nástrojů, jako jsou specifické dotazníky. Testování biologických vzorků žen a novorozenců na přítomnost drog se nedoporučuje, protože to může vést k nesprávnému hodnocení zdravotního stavu.

Pokud žena přizná užívání drog, je důležité ji informovat o možných rizicích pro plod a těhotenství a nabídnout ji doporučení na specializovaný program léčby závislostí, pokud je to nutné. Po porodu by měla být žena pečlivě sledována.

V prvním trimestru těhotenství mohou ženy často trpět silnými bolestmi hlavy, které jsou obvykle zmírněny užíváním běžného analgetika, například paracetamolu. Příčiny těchto bolestí nejsou vždy jednoznačné, ale jsou považovány za přirozený důsledek změn v hormonálním prostředí těhotné ženy. Pokud však bolesti přetrvávají i po užití běžného léku, měla by se situace dále vyšetřit.

Nevolnost a zvracení se obvykle objevují v prvním trimestru těhotenství. Tento problém je známý jako „ranní nevolnost“, přičemž symptomy se mohou vyskytnout kdykoli během dne. V mírných případech je možné nevolnosti zmírnit změnami v životním stylu a stravě, například konzumací zázvoru, vitamínu B6 nebo kombinace vitamínu B6 a doxylaminu. U závažnějších případů, jako je hyperemesis gravidarum, je nezbytná hospitalizace, aby bylo možné zajistit dostatečnou hydrataci a elektrolyty.

Těhotné ženy se často setkávají i s pálením žáhy, což je důsledkem zpětného toku žaludeční kyseliny. Tento problém může být zmírněn menšími porcemi jídla, konzumací méně kořeněných pokrmů a užíváním antacid, pokud je to vhodné.

V těhotenství se také velmi často objevují problémy se stolicí, což je způsobeno zpomalením trávení. Úprava stravy a dostatečný příjem vlákniny a tekutin pomáhají zmírnit zácpu. Užívání projímadel je možné, ale mělo by být pod dohledem lékaře, protože některé prostředky mohou být pro těhotnou ženu nevhodné.

Je nezbytné, aby všechny těhotné ženy pravidelně navštěvovaly lékaře, kde budou vyšetřeny na všechny možné zdravotní komplikace. V průběhu těhotenství je třeba informovat ženu o výživě, cvičení a správném přibývání na váze, stejně jako o příznacích, které by neměly být ignorovány.

Jaké faktory mohou ovlivnit předčasný porod a jak tomu předejít?

Pretermní porod, tedy porod před ukončeným 37. týdnem těhotenství, představuje jeden z nejvýznamnějších problémů současné perinatální medicíny. Je nejčastější příčinou perinatální morbidity a mortality, a jeho důsledky se snižují s rostoucími komplikacemi a frekvencí předčasného narození. Mnohé z těchto komplikací zahrnují respirační distress syndrom, intraventrikulární krvácení, nekrotizující enterokolitidu, sepse, neurologické postižení a křeče. Dlouhodobé morbiditě, která může být spojena s předčasným porodem, pak dominují bronchopulmonální dysplazie a vývojové abnormality, jako je dětská mozková obrna.

Tento stav postihuje přibližně 10-12 % všech porodů, přičemž tvoří až 70 % všech perinatálních úmrtí a až 50 % dlouhodobých neurologických postižení u dětí. Předčasné porody mohou být klasifikovány do dvou hlavních skupin: spontánní a indikované. Přibližně 40-50 % předčasných porodů vzniká spontánním nástupem předčasného porodu s intaktními membránami, 25-40 % tvoří předčasná ruptura membrán (PPROM), a zbývajících 20-30 % představují porody vyvolané pro různé mateřské nebo porodnické komplikace, jako je například eklampsie.

Příčiny a rizikové faktory předčasného porodu

Dalšími faktory, které mohou přispět k riziku předčasného porodu, jsou infekce, zvláště subklinické intraamniózní infekce, které mohou vést k předčasné ruptuře membrán a předčasnému porodu. Kromě toho jsou mezi faktory, které mohou zvyšovat riziko, také sociální a ekonomické faktory, nízká hmotnost matky před těhotenstvím, kouření, zneužívání návykových látek, nebo velmi krátký interval mezi těhotenstvími.

Jak lze předejít předčasnému porodu?

Tocolytická terapie, která má za cíl zastavit kontrakce u ženy v předčasném porodu, může v některých případech zlepšit prognózu. Nicméně, je důležité si uvědomit, že tocolytika nejsou vhodná pro všechny ženy a mohou mít omezené využití v závislosti na konkrétní situaci. Včasné podání kortikosteroidů a transport do adekvátního zařízení je klíčové pro zlepšení šancí na přežití a minimalizaci dlouhodobých následků u předčasně narozených dětí.

Riziko předčasného porodu také významně zvyšuje přítomnost vícerčat. V takových případech je nezbytné pečlivé sledování těhotenství a pravidelná ultrazvuková vyšetření, která pomohou včas odhalit případné problémy s růstem plodů nebo přítomnost předčasných kontrakcí. U těhotenství s vícerčaty je zvýšené riziko jak předčasného porodu, tak i dalších komplikací, které vyžadují pečlivé sledování a specifickou léčbu.

Jaké kroky podniknout, pokud se objeví příznaky předčasného porodu?

Pokud u ženy dojde k předčasné ruptuře membrán nebo začnou pravidelné kontrakce, měly by být okamžitě zahájeny vhodné terapeutické kroky, které mohou zahrnovat podání kortikosteroidů a tocolytik, a rovněž sledování plodu pomocí kardiotokografie. Pravidelné kontroly a ultrazvukové vyšetření mohou pomoci lékařům lépe posoudit stav plodu a matky a včas reagovat na vznikající problémy.