Jak správně podporovat výživu pacientů v kritickém stavu?

Výživa pacientů v kritickém stavu představuje klíčový faktor pro obnovu zdraví a celkovou rekonvalescenci. Správná volba výživy a její dávkování mohou zásadně ovlivnit šance pacienta na zotavení a zlepšení celkové prognózy. Pro přesné zajištění potřebného množství energie a živin je však nezbytné použít správné metody, které zahrnují individuální hodnocení energetických potřeb a proteinu.

BMR = 655 + (9.6 × hmotnost v kg) + (1.8 × výška v cm) − (4.7 × věk v letech)

Pro muže platí:

BMR = 66 + (13.7 × hmotnost v kg) + (5 × výška v cm) − (6.8 × věk v letech)

Pro určení skutečných energetických potřeb je třeba BMR vynásobit faktorem aktivity (AF) a faktorem zranění (IF). Například pacienti ležící na lůžku mají nižší faktor aktivity, zatímco pacienti s těžkými infekcemi nebo traumatem mají vyšší energetické nároky.

Co se týče složení makroživin, sacharidy by měly tvořit 70–75 % celkového kalorického příjmu, tuky 25–30 %, přičemž jejich množství by nemělo přesáhnout 40–50 % z celkových kalorií. Proteinová potřeba se nevyčísluje přímo jako kalorický příjem, ale je třeba ji stanovit zvlášť podle hmotnosti a míry stresu, kterému je pacient vystaven. V praxi se doporučuje přijímat 1.5–2.0 g proteinu na kilogram ideální tělesné hmotnosti denně u pacientů se závažným stresem.

Pokud je to možné, měly by se použít pokročilé metody pro měření metabolických parametrů, jako je nepřímá kalorimetrie, která poskytuje přesnější údaje o skutečném energetickém výdeji a respiratorním kvocientu. Tento kvocient ukazuje, jaký typ makroživiny (sacharidy, tuky nebo bílkoviny) převládá v metabolismu pacienta. Pokud je kvocient vyšší než 1, znamená to, že převládají sacharidy.

Důležitou součástí výživy v intenzivní péči je doplnění mikroživin, včetně vitamínů a stopových prvků, jejichž dávkování by mělo odpovídat doporučeným denním dávkám. V případě pacientů s poruchami trávení je nutné uvažovat o speciálních dietách, které jsou šetrnější pro trávicí systém a zároveň poskytují všechny potřebné živiny.

V rámci enterální výživy je nutné pečlivě zvolit typ výživy. Nejčastěji se používají polymerní diety, které obsahují celkový protein a jsou dobře vyvážené. U pacientů s těžkým malabsorpcí se mohou využít predigestivní diety, které obsahují kratší peptidy nebo volné aminokyseliny. Pro specifické pacienty, jako jsou například pacienti s plicními problémy, jsou k dispozici speciální diety, které upravují poměr sacharidů a tuků.

Pokud jde o tolerance enterální výživy, je důležité monitorovat příznaky intolerance, jako jsou nadýmání, nevolnost, křeče, distenze břicha nebo průjem. U pacientů, kteří vykazují známky intolerance, by měla být výživa buď zpomalena, nebo zcela přerušena. V případě, že má pacient vysoký zbytkový objem (nad 300 ml za 4 hodiny), lze zvážit podávání prokinetických léků k zlepšení trávení a absorpce.

Ať už je zvolena jakákoliv metoda výživy, klíčové je pečlivé sledování její účinnosti, aby byla co nejvíce přizpůsobena individuálním potřebám pacienta.

Jak efektivně diagnostikovat a léčit nově vzniklou horečku na jednotce intenzivní péče (JIP)

Prvním krokem při hodnocení pacienta s nově vzniklou horečkou je pravidelné měření tělesné teploty. Na JIP by měření teploty mělo být prováděno minimálně každou hodinu a záznamy by měly být pečlivě vedeny v lékařské dokumentaci podle protokolu JIP. Důležité je také označit místo měření teploty — zda se jedná o měření orální, rektální, axilární nebo tympanické, což může ovlivnit přesnost výsledků. Pokud to situace umožňuje, měření jádrové teploty, například pomocí močového měchýře nebo plicní katétru, je považováno za nejspolehlivější. Pacienti bez těchto zařízení by měli mít měření teploty ústy nebo rektálně, přičemž jiné metody, jako je axilární nebo tympanické měření, jsou méně spolehlivé. Pokud teplota pacienta přesáhne 38,3 °C (101 °F), měla by být provedena podrobná diagnostika.

Druhým krokem je shromáždění podrobných informací o pacientovi. Je třeba získat informace od ošetřující sestry, prověřit dokumentaci a zjistit, zda pacient dostal nějaké nové léky, krevní transfúze, zda se objevily nežádoucí příznaky jako průjem, vyrážka nebo manipulace s katétry a drenážemi. Pokud je pacient na ventilaci nebo má centrální venózní katétr, je důležité zjistit, jak dlouho tyto zařízení byly přítomny a jaké komplikace mohly vzniknout.

Třetím krokem je pečlivé klinické vyšetření. Mělo by být provedeno systematické vyšetření celého těla s cílem identifikovat možné zdroje infekce nebo jiné příčiny horečky. K tomu patří prohlídka nosní dutiny (pro purulentní výtok), zkontrolování parotid a ústní hygieny, auskultace plic, vyšetření břicha a vyhledávání známek infekce v oblastech, kde jsou katétry nebo drény. Dále je nutné pečlivě prozkoumat kůži, zejména v místě chirurgických ran, dekubitů nebo otoků nohou.

Pokud klinické vyšetření nevede k jasné diagnóze, je dalším krokem rozhodnutí o diagnostických testech. Pokud se zdá, že horečka má infekční původ, jsou indikována vyšetření, jako jsou krevní kultury, močová kultura, a testy na mikrobiologické nálezy v tělesných výtocích. U pacientů s teplotou vyšší než 101 °F, kteří jsou hemodynamicky nestabilní nebo mají nové orgánové dysfunkce, je nezbytné okamžitě provést kultivaci. Všechny kultivace by měly být prováděny podle přísného protokolu, který zahrnuje správné dezinfekce pokožky a odběr vzorků z několika míst.

Pokud je podezření na bakteriální infekci, kromě běžného krevního obrazu a kultivace by měly být zvažovány i jiné testy, jako je prokalcitonin, který může pomoci rozlišit bakteriální infekci od jiných příčin horečky. Dále mohou být indikována obrazová vyšetření jako rentgen hrudníku nebo ultrazvuk břicha, případně CT vyšetření. U pacientů s abnormálními nálezy na rentgenu hrudníku může být provedeno ultrazvukové vyšetření hrudníku pro lepší hodnocení plicní konsolidace nebo pleurálních výpotků.

Pokud se infekce neprokáže, je nezbytné zvažovat i neinfekční příčiny horečky. Mezi tyto příčiny patří lékové reakce, tromboflebitida, ischemie střev, metabolické poruchy, jako je insuficience nadledvin nebo štítné žlázy, a dokonce i chirurgické komplikace. U některých pacientů může horečka být projevem imunitní odpovědi na nové léky nebo procedury.

Závěrem je třeba zdůraznit, že vyšetření horečky na JIP by mělo vždy zahrnovat pečlivý a systematický přístup. Včasné rozpoznání příčiny horečky a správná volba diagnostických testů jsou klíčové pro zajištění správné léčby a prevenci komplikací.