Форма утверждена
Приказом Министерства труда
и социальной защиты Российской Федерации
от 01.01.01 г. N 12н
Акционерное общество "Негосударственный Пенсионный Фонд "Социум"
Заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений,
учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии
Фамилия
Имя Отчество (при наличии)
Число, месяц, год и место рождения
Страховой номер индивидуального лицевого счета
Пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): | муж. | жен. |
Гражданство
Документ, удостоверяющий личность: наименование
серия, номер дата выдачи
орган, выдавший документ
Адрес места жительства в Российской Федерации
(почтовый адрес места жительства)
Адрес места пребывания в Российской Федерации
(почтовый адрес места пребывания, заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места пребывания)
Адрес места фактического проживания в Российской Федерацииi
адрес места фактического проживания)
Адрес места жительства на территории другого государстваii
(заполняется на русском языке и языке государства проживания)
Телефон
Являюсь получателем (сделать отметки в соответствующих квадратах):
страховой пенсии по инвалидности; |
страховой пенсии по случаю потери кормильца; |
пенсии по государственному пенсионному обеспечению; |
страховой пенсии по старости; |
страховой пенсии по старости, установленной в соответствии с пунктом 6 статьи 3 Федерального закона от 01.01.01 г. «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации». |
Прошу назначить единовременную выплату средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии.
Выплату средств пенсионных накоплений прошу произвести (сделать отметку в соответствующем квадрате):
через кредитную организацию путем зачисления на счет № открытый в | |
(указывается полное наименование кредитной организации) корр./сч. БИК КПП | |
через организацию федеральной почтовой связи | |
наличными денежными средствами через кассу фонда |
Сведения о представителе застрахованного лица (законный представитель недееспособного, ограниченного в дееспособности застрахованного лица; доверенное лицо; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя)iii (нужное подчеркнуть):
Фамилия, имя, отчество законного представителя, доверенного лица или наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество ее представителя
Адрес места жительства в Российской Федерации
(почтовый адрес места жительства)
Адрес места пребывания в Российской Федерации
(почтовый адрес места пребывания,
заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места пребывания)
Адрес места фактического проживания в Российской Федерацииiv
(почтовый адрес места фактического проживания)
Юридический адрес организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя
Документ, удостоверяющий личность представителя: наименование
серия, номер дата выдачи
орган, выдавший документ
Документ, подтверждающий полномочия представителя:
наименование
номер дата выдачи
орган, выдавший документ
Телефон законного представителя (доверенного лица), организации или лица, ее представляющего
(дата заполнения заявления) | (подпись застрахованного лица (его представителя) |
Расписка-уведомление о регистрации заявления о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии, мною получена.
(дата получения расписки-уведомления) | (подпись застрахованного лица (его представителя) |
Расписка-уведомление о регистрации заявления о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии, направлена обратившемуся лицуv:
Дата направления расписки-уведомления | Способ направления расписки-уведомления | Работник негосударственного пенсионного фонда, направивший расписку-уведомление |
должность | подпись | расшифровка подписи (фамилия и инициалы) |
Расписка-уведомление о регистрации заявления о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии5
Акционерное общество "Негосударственный Пенсионный Фонд "Социум"
Заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии
____________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество застрахованного лица)
Страховой номер индивидуального лицевого счета______________________________________________
и документы, представленные с заявлением, зарегистрировал:
Дата приема заявления | Регистрационный номер заявления | Работник негосударственного пенсионного фонда, осуществивший регистрацию заявления |
должность | подпись | расшифровка подписи (фамилия и инициалы) |
i Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или места пребывания, либо лицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и пребывания.
ii Заполняется в случае, если лицо проживает за пределами территории Российской Федерации.
iii Заполняется в случае подачи заявления представителем застрахованного лица.
iv Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или места пребывания, либо лицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и пребывания.
v Заполняется работником негосударственного пенсионного фонда.
