ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ХИРУРГИИ № 1

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

к практическому занятию по дисциплине “Хирургические болезни с детской хирургией и онкологией” для студентов VІ курса медицинского факультета.

Модуль № 4. “Симптомы и синдромы в хирургии”

Содержательный модуль № 8. “Клинические проявления хирургических болезней”

Тема № 9. “ Боль в животе, оценка особенностей болевого синдрома при дифференциальной диагностике заболеваний органов брюшной полости ”.

Обсуждены и утверждены

на методическом совещании кафедры

“29”августа 2014г. Протокол № 1.

Зав. кафедрой

Профессор_________

Одесса – 2014 г.

Тема практического занятия: “ Боли в животе, оценка особенностей

болевого синдрома при дифференциальной диагностики заболеваний органов брюшной полости ” – 6 час.

1. Актуальность темы. Данная тема является актуальной в плане формирования клинического мышления у специалистов разных специальностей. Оценка особенностей болевого синдрома играет важную роль в дифференциальной диагностике заболеваний органов брюшной полости, что в дальнейшем определяет тактику лечения в каждом конкретном случае. Болевой синдром несет в себе множество многообразий и форм, которые в определенной степени позволяют поставить предварительный диагноз и начать лечение без полипрогмазии с дальнейшим дообследованием. Так же знание различных форм болевого синдрома при патологии органов брюшной полости позволяют определить степень выраженности воспаительного процесса и выбрать правильную тактику лечения.

2. Цели занятия:

2.1. Учебные цели:

І уровень – ознакомить студентов, сложить представление об этиологии, патогенезе, основних клинических проявлениях и данных визуализационных методов исследования при основных заболеваниях, которые вызывают болевой синдром при заболевании органов брюшной полости.

ІІ уровень - студент должен освоить особенности болевого синдрома при острой патологи органов брюшной полости.

ІІІ уровень - дать студентам возможность изучить технику выполнения наиболее типичных оперативних вмешательств при острой патологи брюшной полости; выполнить следующие диагностические и лечебные манипуляции: постановка назогастрального зонда, промывание желудка назогастральным зондом, выполнение совместно с врачем-эндоскопистом фиброгастродуоденоскопии, колоноскопии, ректоскопии, выполнение совместно с врачем - рентгенологом рентгенологического обследования пищевода, желудка, тонкого и толстого кишечника, пальцевое исследование прямой кишки; дать возможность ассити - ровать на наболее простых операциях (например, колостомия, гастроентеростомия, анальная сфинктеротомия и тому подобное).

ІV уровень – научить студентов клинически обследовать больных и оценивать ближайшие и отдаленные результаты различных вариантов лечения, в т. ч. хирургических заболеваний брюшной полости в зависимости от особенностей патогенеза, вариантов клинического течения и дельно дать научно обоснованные выводы и рекомендации относительно показаний и противопоказаний к применению того или другого метода.

2. Воспитательные цели

-  формирование профессионально значимой подструктуры личности;

-  актуальными аспектами являются деонтологические, психологические и профессиональные ответственности.

3. Междисциплинарная интеграция

Таблица 1. Междисциплинарная интеграция

4.  Содержание занятия

Боль — субъективное ощущение, в формировании кото­рого участвуют механические, физиологические и химические механизмы. Различают рецепторы боли, проводники и центральные механизмы интеграции боли. Периферические болевые (ноцицептивные) рецепторы вос­принимают раздражения, которые в ретикулярной формации и таламусе мозга трансформируются в болевые ощущения. В коре головного мозга они принимают специфический характер и проецируются на области, откуда поступило раздражение, в том числе на живот.

В регуляции болевой чувствительности принимают участие опиатный, дофаминергический и серотонинергический механизмы эндогенной проти­воболевой (антиноцицептивной) системы. Влияние механизмов противобо­левой системы на болевые ощущения можно наблюдать на примере изме­нения симптомов при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки, когда внезапно возникшие "кинжальные" боли в животе постепенно стихают в пе­риод "мнимого благополучия", несмотря на прогрессирование перитонита. Уменьшение интенсивности болей в этих случаях связано с активацией ан-тиноцицептивных механизмов. Субъективное "улучшение" состояния боль­ного может ввести в заблуждение, как самого больного, так и врача. Однако при анализе объективных клинических данных можно выявить четкие при­знаки прогрессирующего перитонита (учащение пульса и дыхания, вздутие живота, обусловленное парезом кишечника, лейкоцитоз).

При расспросе больного необходимо выяснить начало возникновения болей (внезапное, постепенное), распространение их с течением времени (начальную и более позднюю локализацию, иррадиацию), изменение их ин­тенсивности и характера. Важно выявить связь болей с приемом пищи, из­менением положения тела. Следует выяснить сопровождающие боль сим­птомы (диспепсические, дизурические явления, повышение температуры тела, изменение частоты пульса и дыхания, артериального давления).

Принято различать боли висцеральные, соматические, висцеросоматические.

Висцеральные боли исходят из органов брюшной полости, иннервируемых ветвями вегетативной нервной системы. Они возникают при рас­тяжении (вздутии или спазме) полых органов пищеварительного тракта, мо­чевой системы, растяжении оболочек паренхиматозных органов (печень, се­лезенка). Висцеральные боли воспринимаются как диффузные, распростра­няющиеся в стороны от средней линии живота.

Боли, локализующиеся в надчревной области, обусловлены заболевания­ми желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, желчного пузыря, подже­лудочной железы, селезенки.

Боли в мезогастральной области возникают при заболеваниях тонкой и толстой кишки, червеобразного отростка.

Боли в подчревной области возникают при заболеваниях левой полови­ны поперечной ободочной кишки, нисходящей ободочной кишки, сигмо­видной и прямой кишки. При почечной колике боли локализуются в пояс­ничной области справа или слева.

Анализируя характер висцеральных болей, можно определить, какие слои стенки органа вовлечены в патологический процесс. Жжение наблю­дается при воспалительных изменениях или дефектах слизистой оболочки органа. В этих случаях через поврежденный защитный барьер слизистой оболочки увеличивается обратная диффузия Н+-ионов и изменяется рН тканей стенки органа (например, при рефлюкс-гастрите, язвенной болезни, рефлюкс-эзофагите).

Чувство сдавления, сжатия возникает при спазме мышц полого органа (спастические боли). Висцеральные боли могут иметь приступообразный характер. Они проявляются коликой (желудочной, желчной, кишечной и почечной).

Схваткообразные боли (колика) вызваны усиленным сокращением глад­кой мускулатуры полого органа, стремящегося преодолеть препятствие для опорожнения содержимого.

При острых приступах больной беспокоен, меняет положение, ищет по­зу, при которой боль стала бы менее интенсивной.

При пальпации болезненность неясно локализована, выражена незначи­тельно. Во время приступов живот напряжен, между приступами — мяг­кий. Боли могут сопровождаться тошнотой, рвотой, бледностью кожных по­кровов, потливостью.

Соматические боли возникают при раздражении чувствительных волокон межреберных нервов, иннервирующих париетальную брюшину, брыжейки, малый сальник, а также при раздражении диафрагмальных нер­вов, иннервирующих диафрагмальную брюшину.

Соматические боли могут быть обусловлены:

1)воспалительной или опухолевой инфильтрацией брюшины, натяжени­ем, трением измененных воспалительным процессом поверхностей;

2)раздражением брюшины желудочным и кишечным содержимым, жел­чью, панкреатическим соком, кровью, мочой;

3) повреждением межреберных нервов вне брюшины (гематома, ин­фильтрат, опухоль);

4) воспалением нервных корешков спинного мозга.

Локализация соматических болей соответствует месту раздражения па­риетальной брюшины (рис. 9.1). Они бывают режущими, жгучими, посто­янными. Интенсивность соматических болей резко выражена при перфорации полого органа в свободную брюшную полость ("кинжальные" боли), при эмболии артерий и тромбозе сосудов брыжейки.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4