Государственное учреждение Центр занятости населения _________________________

НАПРАВЛЕНИЕ

на медицинское освидетельствование безработного,

направленного на профессиональное обучение

_________________________________________________________________________

(поликлиника или амбулатория)

Гражданин(ка) _________________________________________________________

Паспорт серии __________ № _____________, выдан ____________________________

________________________________________________________________________________

(число, месяц, год, наименование учреждения, выдавшего паспорт)

направляется на медицинское освидетельствование в связи с направлением на профессиональное обучение

________________________________________________________________________________

наименование предприятия (организации) и его местонахождение

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

по специальности ________________________________________________________________

(производство, профессия, вид работы)

_______________________________________________________________________________________________

(должность работника ЦЗН,

направившего безработного

на медицинское освидетельствование) ____________ ____________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

по освидетельствованию безработного,

оформляющегося на профессиональное обучение

1.  Фамилия, имя, отчество безработного

__________________________________________________________________________

2.  Место жительства безработного

__________________________________________________________________________

3.  Освидетельствован(а) для учебы по профессии

__________________________________________________________________________

4.  Заключение медицинской комиссии

Гражданин (ка)_____________________________________________ годен (не годен) к учебе по профессии ______________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________________________________________

(производство, профессия, вид работы)

Если не годен, то указать медицинское противопоказание к направлению на профессиональное обучение ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Члены комиссии: ___________________________________________________

________________ _______________________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Председатель комиссии: ______________________________________________

Место

для печати Дата: «____» _______________ 200_ г.