Доказательная медицина. Систематические обзоры. Метаанализ (стр. 7 )

Пример: Оценка неоднородности 34 РКИ, использованных при составлении систематического обзора по эффективности препаратов, снижающих уровень холестерина в крови

Q=((1/0.07)x(-0.74)2)+…+((1/1.15)x(-0.31)2) – ((1/0.07) x (-0.74))+…+((1/1.15) x (-0.31))/(1/0.07+…+1/1.15) = 88.23 >1 (p < 0.0001)

Это значит, что неоднородность высока и для проведения мета-анализа необходимо выбирать модель со случайным эффектом. В приведенном рисунке отображены результаты всех 34 РКИ, посвященных применению препаратов, снижающих уровень холестерина.

Рис.7.1 Результаты исследований по применению антихолестериновых препаратов (логарифмы отношения шансов)

Эталоны ответов к заданию на самоподготовку

К задаче 1. См. информационный материал

К задаче 2. Систематический обзор – это структурированный процесс, включающий:

Правильно сформулированный вопрос Полноценный и профессиональный поиск информации Несмещенный (безошибочный) процесс отбора публикаций и извлечения фактических данных из них Критическая оценка данных Синтез данных

К задаче 3. Преимущества систематических обзоров и синтетического подхода к анализу результатов исследований заключаются в следующем:

·  помогают демократизировать научные исследования и использование их результатов, способствуют большей открытости базы знаний, в том числе для общественности. Это может уменьшить значение «экспертов» как сосредоточения знаний, что в прошлом приводило к увеличению числа ошибок;

·  предоставляет научной общественности бесценный источник информации, который позволяет обобщать накопленный в прошлом материал, упорядочивать новые материалы и разработать методологию определения тем и ключевых направлений научных исследований. Это позволяет обеспечить применение результатов исследований и проведение оценки теорий во всем мире;

·  предоставляет возможность для исследователей определить основные пробелы в исследованиях, предлагать новые решения в рамках накопленных знаний и избежать ненужного дублирования исследований;

·  предоставляет базу знаний для практикующих врачей и организаторов здравоохранения которые могут использовать обзоры для оценки эффективности различных форм и видов оказания медицинской помощи;

·  содействуют кумулятивному развитию науки. Крайне редко исследование проводится на совершенно новой почве, мы стоим на плечах предыдущих исследований;

·  помогают более ясно определить то, чего мы не знаем и степень неясности.

4.  Метаанализом называют математическое обобщение результатов нескольких исследований.

5.  Целью метаанализа является получение неискажённой оценки эффекта вмешательства.

6.  См. информационный материал

7. Метаанализ в принципе может быть использован по отношению к количественным исследованиям любого вида, включая клинические испытания и другие эксперименты, квази-эксперименты и обсервационные исследования (например, когортные исследования и исследования по типу случай-контроль). Большинство мета-анализов имеют дело с исследованиями, целью которых является выяснение причинных связей, но он также может быть применен к исследованиям связей, которые не обязательно являются причинно-следственными (например, исследований маркеров риска) или к описательным исследованиям (например, масштаба проблемы). Метаанализ может быть применен в отношении скрининговых и других диагностических методов, используемых как на уровне индивида, так и общества (например, оценке их валидности и надежности), или для исследований эффективности и стоимости, а также факторов, на них влияющих.

Работа на занятии (дистанционный компонент)

Вопросы для отработки на практическом занятии:

Указанные вопросы отрабатываются при решении следующих ситуационных задач.

Ситуационные задачи

Задача 1.

Используя материалы, приведенные в таблице 7.7 дайте описание и интерпретацию результатов обзора, сравнивающего активное и выжидательное ведение родов

Задача 2.

Используя критерии отбора информации, подберите 5 статей для составления систематического обзора. Используя информационный материал и приведенный пример (табл.7.7), проведите объединение приведенных результатов исследования и дайте их количественную оценку

Ы Вёрстке! В таблицу всавлен рисунок!!! Дооформить! ФЮ ЫТаблица 7-7. Обобщающее представление данных Кокрановского обзора, сравнивающего активное и выжидательное ведение родов в третьей стадии

Задача 3.

Проведите анализ приведенных результатов исследования влияния сульфата магнезии (таблица 7.8) на предупреждение преждевременных родов. Изучаемый исход - роды в течение 48 часов с начала лечения.

Таблица 7-8. Обобщающее представление данных Кокрановского обзора, посвященного анализу эффективности применения сульфата магния для предотвращения преждевременных родов.*

*Источник – Crowther C. A., Hiller J. E., Doyle L. W. Сульфат магния для предотвращения преждевременных родов при угрозе выкидыша. База данных систематического обзора Cochrane – 2002.-выпуск 4.

Задача 4.

Был проведен мета-анализ исследований связи между пассивным курением дома и раком легкого. В 9 найденных исследованиях использовались различные методы. Например, одно исследование было когортным, а другие - случай - контроль. Одни исследования использовали информацию о выявленных случаях в больнице, другие включали здоровых людей, проживающих дома. Два исследования были слепыми, так, что интервьюер не знал, с кем имеет дело, со случаем болезни или с контролем. Информация о курении колебалась от нуля (в исследовании среди здоровых лиц) до почти 70% у больных. Также различались дефиниции «не курящий» и степень курения: в одном исследовании лица, которые сообщали о курении от случая к случаю, были классифицированы как не курящие, а в другом исследовании сравнение проводили не между подвергавшимися воздействию курения и не подвергавшимися, а между лицами, которые подвергались воздействию табака более и менее 4 часов в день.

Можно ли объединять отношения шансов в этих девяти исследованиях?

Задача 5.

В мета-анализе, включающем 23 исследований бета-блокаторов (Табл. 7.9) суммированное отношение показателей, полученное в результате применения метода Мантеля-Ханзела, было 0.79, указывающее на то, что «в среднем» (после контроля разницы между исследованиями) бета-блокаторы предотвращали 21% смертельных исходов. Тест на гетерогенность показал результат значения р= 0.38, указывающий на то, что различия в исследованиях могли быть случайными. А теперь представьте, что в тесте на гетерогенность значение р будет 0.001 вместо 0.38, так, что разницу нельзя будет считать случайной.

Как это повлияет на изменение суммарного отношения показателей?

Таблица 7.9. Результаты 23 рандомизированных контролируемых испытаний по

отдаленным результатам применения бета-блокаторов после инфаркта миокарда; сравнение частоты смертельных исходов в группах лечения и контроля

Задача 6.

Поиск в MEDLARS, совместно с просмотром Current Contents на статьи и ссылки, позволил идентифицировать 12 контролируемых клинических испытаний эффекта добавки Витамина А на детскую смертность. Четыре испытания проводились в больницах на детях, больных корью. Восемь были исследованиями, проводимыми в общинах, включенные в них дети проживали в различных деревнях, районах, и их жители были определены в группу лечения или контроля.

Можно ли все 12 испытаний включить в мета-анализ?

Итоговый контроль знаний

1.  Дайте определение понятию « доказательная медицина».

2.  Перечислите основные особенности (преимущества) доказательной медицины.

3.  Укажите предпосылки возникновения доказательной медицины.

4.  Перечислите сферы применения доказательной медицины.

5.  Приведите источники поиска доказательной информации. Назовите основные базы данных.

6.  Перечислите принципы деятельности Кокрановского сотрудничества и Кокрановская электронная библиотека.

7.  Перечислите основные разделы Кокрановской библиотеки.

8.  Дайте определение и основную характеристику систематических обзоров.

9.  Перечислите основные отличия систематических обзоров от обзоров литературы.

10.  Укажите возможности и ограничения систематических обзоров.

11.  Приведите основные этапы составления систематического обзора.

12.  Назовите принципы отбора исследований для систематических обзоров.

13.  Дайте определение понятию «мета-анализ».

14.  Назовите основные типы проведения мета-анализа.

15.  Дайте определение показателей результатов исследований, используемых в практике мета-анализа.

16.  Перечислите способы представления результатов мета-анализа.

17. Дайте анализ реферата проведенного мета-анализа взаимосвязи между серопозитивностью по cagA и раком желудка.

Мета-анализ взаимосвязи между серопозитивностью

по cagA и раком желудка

Обоснование и цель: Сообщения литературы относи­тельно взаимоотношений инфекции с cagA-положительными штаммами Неlicobacter pylori и раком желудка по сравнению с лишь одной инфицированностью Н. pylori противоречивы. Цель этого исследования заключалась в том, чтобы оценить величину риска рака желудка, связан­ного с cagA-серопозитивностью, и идентифицировать не­которые причины гетерогенности между исследованиями.

Методы: Был предпринят мета-анализ исследований по принципу случай-контроль в сочетании с контролем, согла­сованным по возрасту и полу, который обеспечил предва­рительные данные о частоте инфекции Н. pylori и штаммов cagA Н. pylori, выявленных серологическим методом или при помощи полимеразной цепной реакцией к ДНК.

Результаты: Всесторонний литературный поиск иденти­фицировал 16 квалифицированных исследований с 2284 основными случаями и 2770 - контрольными. Н. pylori и cagA-серопозитивность достоверно увеличивали риск рака желудка в 2,28 и в 2,87 раза соответственно. pylori-инфицированной популяции инфекция с cagA-позитивными штаммами в дальнейшем увеличивала риск рака желудка в целом в 1,64 раза (доверительный интер­вал 95% ДИ: 1,21-2,24) и в 2,01 раза (95% ДИ: 1,21-3,32) не кардиального рака желудка. Кардиальный рак желудка не был связан с инфекцией Н. pylori или cagA - положи­тельными штаммами Н. pylori. Возраст пациентов и лока­лизация рака желудка вносят вклад в гетерогенность ме­жду исследованиями.

Выводы: Инфекция с cagA - положительными штаммами Н. pylori увеличивает риск рака желудка по отношению к риску, который обусловлен только одной инфекцией Н. pylori. Определение cagA-статуса инфекции Н. pylori может дать дополнительный эффект в выявлении попу­ляций с высоким риском рака желудка.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7