Проблемы женского здоровья в постменопаузе: остеопороз и сердечно-сосудистые заболевания

Постменопауза характеризуется стойким снижением уровня эстрогенов, что влечёт за собой значительные изменения в организме женщины и способствует развитию ряда хронических заболеваний. Наиболее значимыми из них являются остеопороз и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), являющиеся основными причинами снижения качества жизни и смертности в постменопаузальном периоде.

Остеопороз

Постменопаузальный остеопороз — это системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, что ведёт к увеличению хрупкости костей и риску переломов. Ключевым патогенетическим фактором является дефицит эстрогенов, приводящий к активации остеокластов, усилению резорбции костной ткани и нарушению баланса ремоделирования костей.

У женщин в первые 5–10 лет после менопаузы наблюдается ускоренная потеря костной массы (до 2–3% в год), преимущественно в трабекулярной кости (позвонки, проксимальные отделы бедренной кости). Типичные клинические проявления включают компрессионные переломы позвонков, переломы шейки бедра и лучевой кости.

Диагностика основана на денситометрии (DXA), при которой определяют минеральную плотность костной ткани (МПКТ). Критерием остеопороза является T-критерий ? –2,5 по данным ВОЗ. Для оценки индивидуального риска используют инструмент FRAX.

Профилактика и лечение включают обеспечение достаточного потребления кальция и витамина D, регулярную физическую активность, отказ от курения и алкоголя. Медикаментозная терапия включает бисфосфонаты, деносумаб, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (СМЭР), терипаратид и препараты гормонозаместительной терапии (ГЗТ), показанные при наличии соответствующих показаний и отсутствии противопоказаний.

Сердечно-сосудистые заболевания

После наступления менопаузы риск развития ССЗ у женщин резко возрастает и приближается к таковому у мужчин. Эстрогены обладают протективным действием на сердечно-сосудистую систему: улучшают липидный профиль, снижают уровень ЛПНП и повышают ЛПВП, способствуют вазодилатации за счёт увеличения продукции оксида азота, подавляют воспаление и уменьшают агрегацию тромбоцитов.

Дефицит эстрогенов приводит к метаболическим нарушениям: инсулинорезистентности, абдоминальному ожирению, дислипидемии (повышение ТГ, ЛПНП и снижение ЛПВП), повышению артериального давления и активации свертывающей системы крови. Всё это значительно увеличивает риск развития ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, инсульта и других ССЗ.

Диагностика включает оценку традиционных факторов риска: артериальное давление, уровень глюкозы, липидный профиль, ИМТ, анамнез курения, физической активности и наличие ССЗ у близких родственников. Дополнительно могут использоваться инструментальные методы (ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ сонных артерий, коронарная КТ-ангиография и др.) для выявления субклинического атеросклероза.

Профилактика включает коррекцию образа жизни (диета с ограничением насыщенных жиров и соли, увеличение физической активности, контроль массы тела), отказ от курения и контроль артериального давления. Медикаментозная терапия при наличии показаний включает гиполипидемические средства (статины), гипотензивные препараты, антитромботическую терапию. Применение гормонозаместительной терапии в целях профилактики ССЗ остаётся спорным и может быть оправдано только у молодых женщин в ранней постменопаузе при отсутствии противопоказаний, индивидуальной оценке риска и после всестороннего обследования.

Синдром поликистозных яичников и его влияние на репродуктивное здоровье

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ, англ. PCOS — polycystic ovary syndrome) — это эндокринно-гинекологическое расстройство, характеризующееся гиперандрогенией, хронической ановуляцией и/или морфологическими изменениями яичников (множество мелких фолликулов, по типу "полицистоз"). Это одно из наиболее распространённых нарушений у женщин репродуктивного возраста, встречающееся у 6–20% пациенток, в зависимости от критериев диагностики.

Этиопатогенез СПКЯ включает сложное взаимодействие между генетическими, метаболическими и гормональными факторами. Основными патогенетическими звеньями являются инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, повышенная секреция лютеинизирующего гормона (ЛГ) и избыточная продукция андрогенов яичниками и/или надпочечниками.

Ключевые клинические проявления включают нерегулярный менструальный цикл (олиго- или аменорея), хроническую ановуляцию, гирсутизм, акне, себорею, алопецию по мужскому типу, а также избыточную массу тела или ожирение. Наличие мультифолликулярных яичников подтверждается при УЗИ (?12 фолликулов диаметром 2–9 мм и/или увеличенный объём яичника >10 см?).

СПКЯ оказывает значительное влияние на репродуктивное здоровье. Хроническая ановуляция является основной причиной бесплодия у пациенток с данным синдромом. Нарушения овуляторной функции обусловлены дисбалансом в регуляции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси, особенно избыточной продукцией ЛГ, что приводит к несвоевременной или отсутствующей овуляции. Избыточная секреция андрогенов также нарушает развитие доминантного фолликула.

Дополнительно СПКЯ ассоциирован с повышенным риском гестационных осложнений, включая спонтанные выкидыши, гестационный диабет, преэклампсию, преждевременные роды и рождение детей с низкой массой тела.

Помимо фертильности, синдром влияет на общее состояние здоровья: повышен риск метаболического синдрома, инсулинорезистентности, сахарного диабета 2 типа, сердечно-сосудистых заболеваний и потенциально гиперплазии и рака эндометрия вследствие хронической эстрогенной стимуляции без прогестероновой контррегуляции.

Диагностика СПКЯ основывается на Роттердамских критериях (2003), согласно которым диагноз устанавливается при наличии двух из трёх признаков: 1) олиго- или ановуляция, 2) клинические и/или биохимические признаки гиперандрогении, 3) полицистозная морфология яичников на УЗИ. Важно исключить другие причины гиперандрогении и аменореи (гиперпролактинемия, врождённая гиперплазия надпочечников, опухоли и т.д.).

Лечение зависит от целей пациентки — восстановление фертильности или контроль симптомов. Основные подходы включают снижение массы тела (при наличии ожирения), инсулиносенситайзеры (метформин), гормональную контрацепцию для регуляции менструального цикла и уменьшения гиперандрогении, а также индукцию овуляции (кломифен, летрозол) при планировании беременности. В некоторых случаях может потребоваться лапароскопическая овариальная дриллинг или применение ВРТ (вспомогательных репродуктивных технологий).

Классификация и тактика ведения пациенток с миомой матки

Миома матки является одним из наиболее распространённых доброкачественных новообразований у женщин репродуктивного возраста. Классификация миомы матки проводится по нескольким критериям, включая размер, локализацию и количество узлов, а также по симптоматике и степени изменения окружающих тканей.

Классификация миомы матки:

1. По локализации:

   • Субсерозная миома — узлы, расположенные на наружной поверхности матки, часто сопровождаются болевыми ощущениями и могут вызывать осложнения, такие как перекрут ножки миомы.

   • Интрамуральная миома — миоматозные узлы, расположенные внутри стенки матки. Это самая распространенная форма миомы.

   • Субмукозная миома — узлы, расположенные под слизистой оболочкой матки, что может привести к нарушениям менструального цикла, болям и бесплодию.

   • Цервикальная миома — миома шейки матки, встречается реже, но требует особого подхода к лечению.

2. По количеству:

   • Монофокальная миома — единичный узел.

   • Полифокальная миома — несколько миоматозных узлов, расположенных в различных частях матки.

3. По размеру:

   • Размеры миомы классифицируются в зависимости от их величины — от мелких (до 2 см) до крупных (>10 см).

4. По наличию симптомов:

   • Симптомная миома — сопровождается клиническими проявлениями (боли, обильные менструации, бесплодие и т.д.).

   • Бессимптомная миома — миома, не имеющая выраженных клинических проявлений и выявляемая случайно.

Тактика ведения пациенток с миомой матки:

1. Консервативное лечение:

   • Медикаментозная терапия применяется в случае бессимптомной миомы или при наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству. Основные препараты включают:

     • Гормональные препараты: прогестины, средства, подавляющие овуляцию, агонисты ГнРГ (например, депо-производные). Эти препараты помогают уменьшить размер миомы, особенно при интрамуральной и субмукозной формах.

     • Антифибропластические препараты — для уменьшения прогрессирования фиброзных изменений в миоме.

     • Препараты для снижения объема менструальных кровопотерь (например, транексамовая кислота).

   • Немедикаментозное лечение включает использование физиотерапевтических методов, таких как ультразвуковая терапия и магнитотерапия, при наличии показаний.

2. Минимально инвазивные методы:

   • Эмболизация маточных артерий (ЭМА) — процедура, заключающаяся в блокировке артерий, питающих миому, что приводит к её уменьшению и исчезновению симптомов. ЭМА применяется при бессимптомных или умеренно симптомных миомах, особенно у женщин, не планирующих беременность.

   • Фокусированная ультразвуковая абляция (HIFU) — метод, при котором с помощью высокоинтенсивного ультразвука проводится воздействие на миоматозный узел, приводящее к его разрушению. Подходит для пациенток с небольшими миоматозными узлами и отсутствием крупных сопутствующих заболеваний.

3. Хирургическое лечение:

   • Миомэктомия — операция по удалению миомы при сохранении матки. Применяется в случаях, когда женщина планирует сохранить репродуктивную функцию. Этот метод используется при единичных или нескольких миоматозных узлах, расположенных в доступных для удаления зонах.

     • Открытая миомэктомия (через разрез в передней брюшной стенке) или лапароскопия (через несколько маленьких разрезов) в зависимости от размера и локализации миомы.

   • Гистерэктомия — полное удаление матки. Показана при наличии крупных миом, выраженной симптоматики или подозрении на злокачественные изменения. Метод выбора при отсутствии желания сохранить репродуктивную функцию или при выраженных осложнениях миомы.

4. Тактика в зависимости от возраста и репродуктивных планов:

   • Для женщин репродуктивного возраста, планирующих беременность, при миоме матки особое внимание уделяется выбору метода лечения, способствующего сохранению матки и её функций. Обычно применяется миомэктомия или эмболизация маточных артерий.

   • У женщин в постменопаузе, когда миома обычно не вызывает симптомов и имеет тенденцию к регрессии, можно применить наблюдение без активного вмешательства.

5. Психологическая поддержка и наблюдение:

   • Важным аспектом является психоэмоциональная поддержка пациенток с миомой, особенно в случаях, когда заболевание приводит к бесплодию или хроническим болям. Это включает консультации с психологом и регулярные осмотры для контроля за состоянием.