· при перкуссии: локальное притупление звука;
· при аускультации: дыхание ослабленное, единичные влажные хрипы.
2. Общий анализ крови: увеличение СОЭ, может быть анемия. Микроскопическое исследование мокроты на атипичные клетки, рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (определение тени опухоли), томография, бронхоскопия с прицельной биопсией и последующим цитологическим исследованием, бронхография: невозможность поступления контрастного вещества из-за закупорки бронха опухолью.
3. Кровохарканье и легочное кровотечение, ателектаз, плеврит, метастазирование в другие органы.
4. Пациента следует направить в онкологический диспансер для решения вопроса о подготовке и проведении оперативного лечения.
Принципы лечения:
Режим полупостельный.
Диета № 15.
Оперативное лечение проводится в том случае, если опухоль не распространена на другие доли легкого, нет метастазов в регионарные лимфатические узлы.
Химиотерапия проводится после проведенной операции.
Антибактериальная терапия при наличии сопутствующих воспалительных явлений.
Противокашлевые препараты (наркотического действия).
При невозможности проведения оперативного лечения проводится лучевая терапия или химиотерапия.
Наркотические анальгетики.
Сердечно-сосудистые средства.
Оксигенотерапия.
Прогноз зависит от стадии заболевания. При ранней диагностике, проведении комплекса лечебных мероприятий прогноз для жизни благоприятный. При поздней диагностике заболевания прогноз для жизни неблагоприятный.
Профилактика:
· борьба с курением;
· соблюдение техники безопасности на производстве: устранение воздействия пыли (использование респираторов), ядовитых газов и профессиональных вредностей;
· использование новых видов топлива (применение газовых двигателей в автомобилях);
· диспансерное наблюдение за пациентами с хроническими заболеваниями органов дыхания;
· диспансерное наблюдение за пациентами, которым проведено оперативное лечение по поводу онкологического заболевания.
5. Техника п/к инъекций ‑ согласно алгоритму действия.
Задача 10
36 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на озноб, повышение температуры, сухой кашель, сильную боль в правой половине грудной клетки. Больному легче лежать на правом боку.
Объективно: температура 37,80С. Состояние средней тяжести. Пациент лежит на правом боку. Кожа чистая. При осмотре грудной клетки отставание правой половины при дыхании. Дыхание справа ослабленное, выслушивается шум трения плевры. Тоны сердца приглушены. ЧСС 92 в мин. АД 120/80 мм рт. ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику п/к инъекций.
Эталоны ответов
1. Сухой плеврит.
Обоснование:
1) данные анамнеза:
· синдром интоксикации;
· боль в грудной клетке, усиливающаяся при кашле и глубоком вдохе;
· уменьшение боли в положении лежа на больной стороне.
2) объективные данные:
· при осмотре: вынужденное положение пациента на больной стороне, отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании;
· при аускультации: дыхание ослабленное с пораженной стороны, шум трения плевры.
2.Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Рентгенография органов грудной клетки: помогает в выявлении основного заболевания
3. Экссудативный плеврит.
4. Пациенту требуется лечение основного заболевания после уточнения этиологии заболевания.
Принципы лечения:
Терапия основного заболевания: при пневмонии ‑ антибактериальные препараты, при туберкулезе ‑ туберкулостатики, при раке легкого ‑ цитостатики, при заболеваниях соединительной ткани ‑ противовоспалительные препараты.
Симптоматическое лечение: противовоспалительные препараты, противокашлевые препараты, банки, горчичники, согревающий компресс на грудную клетку, смазывание грудной клетки раствором йода.
Прогноз благоприятный при эффективном лечении основного заболевания.
Профилактика: своевременное лечение заболеваний, ведущих к развитию плеврита.
5. Техника п/к инъекций ‑ согласно алгоритму действия.
Задача 11
26 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на озноб, сухой кашель, усиливающийся при глубоком дыхании, тяжесть в правой половине грудной клетки, нарастающую одышку. Больному легче сидеть, чем лежать. Болен 2-ю неделю.
Объективно: температура 37,80С. Состояние средней тяжести. Кожа чистая. При осмотре грудной клетки отставание правой половины при дыхании, при пальпации голосовое дрожание справа ослаблено. При перкуссии справа по среднеподмышечной линии от 7-го ребра и далее ниже к позвоночнику перкуторный звук тупой. Дыхание в этой области резко ослабленное. Левая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. ЧСС 110 в мин. АД 90/60 мм рт. ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику п/к инъекций.
Эталон ответа
1. Экссудативный плеврит.
Обоснование:
1) данные анамнеза:
· синдром интоксикации, сухой кашель, нарастающая одышка, чувство тяжести в одной половине грудной клетки;
· постепенное начало заболевания;
· вынужденное положение сидя;
2) объективные данные:
· при осмотре: отставание при дыхании и выбухание пораженной половины грудной клетки; вынужденное положение пациента сидя
· при перкуссии: тупой звук над областью поражения, смещение левой границы сердца;
· при пальпации: ослабление голосового дрожания;
· при аускультации: дыхание над пораженной областью резко ослаблено.
2. Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Рентгенография органов грудной клетки: затенение в нижних отделах грудной клетки с косой верхней границей, смещение органов средостения в здоровую сторону, плевральная пункция.
3. Дыхательная и сердечная недостаточность, развитие плевральных спаек.
4. Пациента следует госпитализировать, провести адекватное лечение после уточнения этиологии заболевания.
Принципы лечения:
Постельный режим (высокое изголовье).
Диета высококалорийная, с достаточным содержанием витаминов и белков.
Плевральная пункция:
диагностическая ‑ для уточнения этиологии заболевания.
лечебная ‑ для эвакуации жидкости и облегчения дыхания и сердечной деятельности.
Лечение основного заболевания: при пневмонии ‑ антибактериальные препараты,
при туберкулезе ‑ туберкулостатики, при раке легкого ‑ цитостатики, при заболеваниях соединительной ткани ‑ противовоспалительные препараты.
В период рассасывания экссудата, во избежание образования спаек ‑ дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки.
Анальгетики.
Переливание белковых препаратов, плазмы.
Прогноз благоприятный при проведении этиотропного лечения.
Профилактика:
· повышение защитных сил организма (закаливание, занятия физическими упражнениями);
· рациональное питание;
· предупреждение заболеваний, которые могут осложниться плевритом;
· раннее выявление и эффективное лечение заболеваний, которые могут привести к развитию плеврита;
· профилактика травматизма (травм грудной клетки);
· диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими плеврит.
5. Техника п/к инъекции ‑ согласно алгоритму действия.
Задача № 12
Вы фельдшер ФАПа. Вызваны на дом к мужчине 42 лет, который жалуется на подъем температуры до 38,5°, кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, умеренную одышку в покое.
Заболел неделю назад, когда после переохлаждения появились симптомы ОРВИ. Наблюдался постепенный подъем температуры от 37,2° до 38,5°; кашель – лающий, сухой - постепенно становился влажным, вначале с отделением слизистой, а затем слизисто-гнойной мокроты. Со вчерашнего дня ощущает небольшую одышку.
Объективно: кожные покровы слегка гиперемированы. PS - 84 удара в минуту, обычных свойств. АД 110/70 мм рт. ст. температура 38,5°, число дыхательных движений – 24 в минуту. В легких справа в области угла лопатки перкуторный звук притуплен, здесь же дыхание несколько жестковатое, выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Отеков нет. Стул, диурез в норме.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Выделите основной клинический синдром.
2. Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза.
3. Определите ваши действия в отношении данного пациента.
4. Расскажите о принципах лечения заболевания.
5. Приготовьте все необходимое для сбора мокроты на общий анализ, чувствительность к антибиотикам, объясните методику проведения данных манипуляций.
Эталон ответа
1. Предположительный диагноз: острая очаговая бронхопневмония – поставлен на основании:
- данных анамнеза: постепенное начало с явлений ОРВИ, симптомов трахеобронхита (лающий кашель);
- жалоб: лихорадка не выше 38,5°, кашель со слизисто-гнойным отделяемым, умеренная одышка;
- данных объективного обследования: ЧД-24 в минуту, выслушивание в легких на фоне жесткого дыхания мелкопузырчатых влажных хрипов, притупление перкуторного звука.
Основной клинический синдром – синдром очагового уплотнения легких, выявлен по данным субъективного и объективного обследования.
2. Дополнительные обследования:
- рентгенологическое исследование грудной клетки – небольшой очаг затемнения в легком;
- общий анализ крови – умеренный лейкоцитоз, умеренное повышение СОЭ;
- общий анализ мокроты: слизисто-гнойный характер мокроты, наличие лейкоцитов.
3. Действия фельдшера.
Обязательное лечение в условиях стационара. Транспортировка специальным транспортом в ЦРБ (участковую больницу) в присутствии фельдшера после введения литической смеси (анальгин 50% - 2мл, димедрол 1% - 1мл).
4. Принципы лечения.
- высококалорийная легкоусваемая витаминизированная диета;
- антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам;
- дезинтоксикационная терапия;
- симптоматическая терапия.
5. Сбор мокроты на общий анализ:
- готовят сухую, чистую, с широким горлом, банку с крышкой;
- собирают свежевыделенную мокроту, лучше утром, до еды, причем после туалета полости рта;
- на этикетке указать Ф. И.О. больного, отделение, номер палаты, цель исследования (мокрота на общий анализ), дату, подпись фельдшера;
- мокроту отправляют в клиническую лабораторию.
На чувствительность к антибиотикам:
- готовят стерильную посуду (банку или чашку Петри) с крышкой;
- объясняют пациенту, чтобы он не касался краев посуды руками, ртом, во время сбора мокроты;
- после откашливания мокроты, посуду тотчас же закрывают крышкой;
- мокроту отправляют в бак. лабораторию с указанием на этикетке цели исследования.
Задача № 13
Вы на работе на ФАПе. Вызваны на дом к женщине 46 лет. Ее беспокоит подъем температуры до 39,6°, боль в правом боку на вдохе, усиливающаяся при кашле, одышка в покое. Заболела три дня назад. После сильного переохлаждения отмечала потрясающий озноб, повышение температуры до 39°-40° , одышку, со вчерашнего дня стала ощущать боли в грудной клетке, кашель с отделением ржавой мокроты.
Объективно: состояние тяжелое. Лежит с возвышенным головным концом. Отмечается гиперемия правой щеки, герпес на губах, цианоз носогубного треугольника. Т=39°, PS=98 в минуту, слабый. АД 90/60 мм рт. ст. Число дыханий 38 в минуту. При осмотре грудной клетки отмечается отставание правой половины при дыхании. Перкуторно справа ниже угла лопатки – значительное притупление; при аускультации здесь же дыхание бронхиальное, выслушиваются крепитация и шум трения плевры. Тоны сердца приглушены. Стул, диурез – в норме.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Выделите основной клинический синдром.
2. Назовите дополнительные обследования для подтверждения диагноза.
3. Расскажите о принципах лечения данного заболевания.
4. Определите ваши действия в отношении данной больной.
5. Подайте плевательницу больной, расскажите о способах дезинфекции плевательниц.
Эталон ответа
1. Предположительный диагноз: острая правосторонняя долевая (крупозная) пневмония – поставлен на основании:
- жалоб: высокая лихорадка, одышка, кашель с отделением ржавой мокроты, боль справа в грудной клетке на вдохе, усиливающаяся при кашле;
- данных анамнеза - острое внезапное начало в виде озноба, после значительного переохлаждения;
- осмотра: положение в постели с возвышенным головным концом, гиперемия щеки с пораженной стороны, герпес на губах, цианоз;
- обследования дыхательной системы: отставание правой половины грудной клетки при дыхании; притупление перкуторного звука справа; выслушивание бронхиального дыхания, крепитации, шума трения плевры.
Основной клинический синдром – синдром уплотнения (инфильтрации) легочной ткани, что подтверждается наличием характерных жалоб и обследованием системы дыхания.
2. Дополнительные обследования:
- общий анализ крови (лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ);
- общий анализ мокроты (характер мокроты, наличие эритроцитов, лейкоцитов при микроскопии);
- рентгенологическое исследование – затемнение доли легкого.
3. Принципы лечения пневмонии.
Лечение проводится только в условиях стационара:
- антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам (препараты пенициллинового ряда, эритромицин, цефалоспорины, фторхинолоны и т. д.);
- дезинтоксикационная терапия (инфузии гемодеза, изотонического раствора натрия хлорида, реополиглюкина, р-ра глюкозы 5%);
- симптоматическая терапия (муколитики, бронхолитики, сосудистые средства, оксигенотерапия, жаропонижающие и т. д.)
4. Действия фельдшера.
Срочная госпитализация в терапевтическое отделение ЦРБ специальным транспортом в присутствии врача или фельдшера, медицинская помощь в пути - по показаниям.
5. Правила пользования плевательницой, дезинфекция плевательниц.
Индивидуальная карманная плевательница – это сосуд с широким горлом из темного стекла, с плотно завинчивающейся крышкой.
Правила пользования: залить в плевательницу на ¼ объема раствором хлорамина 3% для дезинфикации мокроты, так как мокрота – это заразное отделяемое.
Дезинфекция плевательниц: мокроту спустить в унитаз, а плевательницу после опорожнения промыть горячей водой и прокипятить в 2% растворе соды в течение 15 минут, либо залить хлорамином 3% на 60 минут при полном погружении.
Задача № 14
Вы работаете фельдшером на здравпункте. К вам обращается рабочий с жалобами на боль в правой половине грудной клетки при дыхании. Боль усиливается при кашле, наклоне туловища влево. Боль появилась два дня назад. Четкую причину указать не может.
Объективно: t=37,4°, кожные покровы розовые. Грудная клетка обычной формы. При осмотре отмечается отставание правой половины грудной клетки при дыхании. Перкуторно над легкими - ясный легочной звук. При аускультации справа дыхание ослаблено, выслушивается шум трения плевры. Тоны сердца ритмичные, чистые.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза.
3. Расскажите о принципах лечения данного заболевания.
4. Определите ваши действия в отношении данного больного.
5. Расскажите о периодах лихорадки, их характеристика, принципы ухода за больными в различные периоды лихорадки.
Эталон ответа
1. Предположительный диагноз: правосторонний фибринозный плеврит – поставлен на основании:
- жалоб на боль в правой половине грудной клетки при дыхании, кашле, наклонах туловища влево;
- объективных данных: субфебрильная лихорадка; отставание правой половины грудной клетки при дыхании; при аускультации справа шум трения плевры.
Боль связана с тем, что на одном из листков плевры имеются фибринозные наложения, при этом возникают условия для соприкосновения и трения листков друг о друга (на высоте вдоха, при кашле).
Подтверждает данный факт наличие шума трения плевры с пораженной стороны; больной «щадит» пораженную половину грудной клетки при дыхании.
2. Дополнительные обследования.
Поскольку пациент не может четко указать причину заболевания, можно предположить туберкулезную этиологию плеврита, тем более, что интоксикация и лихорадка слабо выражены. Для подтверждения диагноза необходимо:
- проведение пробы Манту;
- рентгенография грудной клетки (исключить опухоль, воспаление легких);
- консультация фтизиатра;
- общий анализ крови (наличие лейкоцитоза, увеличение СОЭ).
3. Принципы лечения сухого плеврита:
- этиотропная терапия (лечение основного заболевания);
- симптоматическая терапия (анальгетики, ненаркотические противокашлевые средства);
- дезинтоксикационная терапия.
4. Действия фельдшера.
Направить пациента к терапевту районной поликлиники, консультация фтизиатра, лечение в условиях соответствующего стационара (туберкулезного, онкологического – в зависимости от причины).
5. Периоды лихорадки.
Различают 3 периода:
- период подъема температуры: кожа на ощупь холодная, у больного – озноб, недомогание, головная боль, боли в мышцах и суставах.
Уход: тепло укрыть, к ногам – грелку, дать сладкий горячий чай.
- период относительного постоянства температуры: начинается потоотделение, беспокоит чувство жара, сухость во рту, головная боль. Возможно нарушение сознания (бред, галлюцинации).
Уход: не следует тепло укрывать, частое витаминизированное питье (соки, морсы), частое дробное питание (диета №13). Установить индивидуальный пост; туалет кожи и слизистых, смазывание губ раствором антисептиков, вазелиновым маслом; смена белья, проветривание помещения, избегать сквозняков. Пузырь со льдом или холодный компресс на голову.
- период снижения температуры: литическое – в виде постепенного снижения температуры; критическое – резкое снижение температуры. При кризисе возможен коллапс – при этом уложить горизонтально, приподнять ножной конец кровати, обложить грелками, укрыть, дать сладкий крепкий чай или кофе. Необходима частая смена нательного и постельного белья. По показаниям введение раствор кордиамина (кофеина, сульфокамфокаина).
Кардиология
Задача 1
К фельдшеру обратилась больная 18 лет с жалобами на субфебрильную температуру, общую слабость, нерезкие боли в области сердца. В анамнезе частые ангины. Последняя ангина была две недели назад.
Объективно: температура 37,40С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа бледная, влажная. Дыхание везикулярное. Левая граница относительной сердечной тупости на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, аритмичные, на верхушке ‑ нежный систолический шум. ЧСС 96 в мин. АД 110/70 мм рт. ст. Язык чистый, есть кариозные зубы. Миндалины гипертрофированы. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику исследования пульса.
Эталоны ответов
1. Ревматизм, ревматический эндомиокардит.
Обоснование:
1) данные анамнеза:
· синдром интоксикации, боли в области сердца;
· молодой возраст;
· наличие очагов хронической инфекции;
· ухудшение состояния через 2 недели после ангины;
2) объективные данные:
· субфебрильная температура;
· при осмотре: бледность кожи, гипертрофия миндалин, кариозные зубы;
· при перкуссии: расширение границ сердца влево;
· при аускультации: приглушение тонов сердца, систолический шум на верхушке сердца.
2. Общий анализ крови: увеличение СОЭ, нейтрофилез со сдвигом влево (лейкоцитоз при отчетливом поражении суставов), биохимический анализ крови: увеличение фибриногена, а-глобулинов, возрастание титра антител к антигенам стрептококка (антистрептолизин-О, антигиалуронидаза), рентгенография органов грудной клетки: при тяжелом течении ревмокардита ‑ увеличение размеров сердца, ультразвуковое исследование сердца, электрокардиография: могут быть нарушения проводимости (удлинение интервала РQ), снижение амплитуды зубца Т.
3. Острая сердечная недостаточность, формирование порока сердца.
4. Пациентку следует госпитализировать и провести стационарное лечение.
Принципы лечения:
Режим полупостельный
Диета № 10, ограничение поваренной соли, суточное количество жидкости не более 1,5 л
Антибактериальная терапия (антибиотики ‑ пенициллин)
Нестероидные противовоспалительные средства (ацетилсалициловая кислота, индометацин, вольтарен и др.)
Прогноз в отношении жизни благоприятный при эффективном лечении и отсутствии осложнений.
Профилактика:
первичная:
· повышение защитных сил организма (рациональное питание, закаливание, занятия физическими упражнениями, нормализация режима труда и отдыха, улучшение жилищно-бытовых условий);
· санация очагов хронической инфекции;
· своевременное лечение заболеваний стрептококковой этиологии;
вторичная:
· бициллинопрофилактика;
· диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими ревматизм;
5. Техника исследования пульса ‑ согласно алгоритму действия.
Задача 2
Фельдшер вызван на дом к больной Н., 20 лет. Жалобы на боли в коленных, голеностопных, плечевых суставах, высокую температуру. Заболела остро. Накануне вечером поднялась температура до 390С, появились боли в коленных суставах, утром присоединились боли в плечевых и голеностопных суставах. Из анамнеза выяснилось, что 2 недели назад больная перенесла ангину.
Объективно: температура 390С. Общее состояние средней тяжести. Кожа влажная, отмечается припухлость, покраснение кожи над коленными суставами, резкая болезненность при движении. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушенные, ритмичные ЧСС 115 в мин. АД 115/60 мм рт. ст. Есть кариозные зубы. Миндалины увеличены. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику забора крови на биохимическое исследование.
Эталоны ответов
1. Ревматизм, ревматический полиартрит.
Обоснование:
1) данные анамнеза:
· синдром интоксикации, боли в крупных суставах, летучесть боли;
· молодой возраст;
· наличие очагов хронической инфекции, частые ангины;
· связь заболевания с предыдущей ангиной;
2) объективные данные:
· при осмотре: лихорадка, припухлость и покраснение кожи над пораженными суставами, ограничение движения в них, гипертрофия миндалин, кариозные зубы;
· при аускультации: приглушение сердечных тонов, тахикардия.
2. Общий анализ крови: увеличение СОЭ, нейтрофилез со сдвигом лейкоформулы влево, биохимический анализ крови: увеличение фибриногена, a2-глобулинов, возрастание титра антител к антигенам стрептококка (антистрептолизин О, антигиалуронидаза), ультразвуковое исследование сердца, электрокардиография: возможны аритмии, изменения зубца Т.
3. При повторных ревматических атаках ‑ формирование порока сердца, острая сердечная недостаточность.
4. Пациентку следует госпитализировать и провести стационарное лечение.
Принципы лечения:
Режим постельный.
Диета № 10.
Антибактериальная терапия: антибиотики — пеницилин.
Нестероидные противовоспалительные препараты: ацетилсалициловая кислота, вольтарен.
Прогноз в отношении жизни благоприятный при эффективном лечении и отсутствии осложнений.
Профилактика:
первичная:
· повышение защитных сил организма (рациональное питание, закаливание, занятия физическими упражнениями, нормализация режима труда и отдыха, улучшение жилищно-бытовых условий);
· санация очагов хронической инфекции;
· своевременное лечение заболеваний стрептококковой этиологии;
вторичная:
· бициллинопрофилактика;
· диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими ревматизм;
5. Техника забора крови на биохимическое исследование ‑ согласно алгоритму действия.
Задача 3
На ФАП обратилась больная К., 25 лет, с жалобами на одышку, усиливающуюся при физической нагрузке, сухой кашель. Накануне было кровохарканье. Ухудшение состояния отмечает в течение месяца. Два года назад болела ревматизмом.
Объективно: температура 37,20С. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки цианотичны. Дыхание везикулярное, в нижних отделах легких незвучные влажные хрипы. ЧДД 26 в мин. При пальпации в области верхушки сердца определяется симптом «кошачьего мурлыканья». Верхняя граница относительной сердечной тупости определяется во втором межреберье. При аускультации на верхушке сердца 1-й тон хлопающий, диастолический шум, акцент 2-го тона на легочной артерии. ЧСС 110 в мин. АД 110/70 мм рт. ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациентки, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику исследования пульса.
Эталоны ответов
1.Ревматизм. Стеноз левого атрио-вентрикулярного отверстия в стадии декомпенсации.
Обоснование:
1) данные анамнеза:
· одышка, усиливающаяся при физической нагрузке, сухой кашель, кровохарканье;
· перенесенный ревматизм;
2) объективные данные:
· при осмотре: субфебрильная температура тела, цианоз, одышка ;
· при пальпации: симптом «кошачьего мурлыканья» в области верхушки сердца
· при перкуссии: расширение границ сердца вверх;
· при аускультации: на верхушке сердца ‑ хлопающий 1-й тон и диастолический шум, акцент второго тона на аорте, влажные хрипы в нижних отделах легких.
2. Общий анализ крови: может быть лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимический анализ крови: увеличение фибриногена, a2-глобулинов, возрастание титра антител к антигенам стрептококка (антистрептолизин О, антигиалуронидаза), ультразвуковое исследование сердца, рентгенологическое исследование сердца, электрокардиография.
3. Острая сердечная недостаточность, формирование комбинированных и сочетанных пороков сердца.
4. Пациентку следует госпитализировать и провести стационарное лечение.
Принципы лечения:
Режим полупостельный
Диета № 10, ограничение поваренной соли и жидкости, употребление продуктов, богатых калием
Лечение основного заболевания ‑ ревматизма.
Витамины (вит. В1)
Сердечные гликозиды: коргликон, строфантин, дигоксин
Диуретики: верошпирон, триампур
Оксигенотерапия
Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный, по мере прогрессирования порока следует решить вопрос о хирургической его коррекции.
Профилактика:
· раннее выявление и эффективное лечение заболеваний, исходом которых может быть формирование порока сердца (ревматизм, бактериальный эндокардит, атеросклероз, сифилис и др.);
· диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими ревматизм;
· круглогодичная бициллинопрофилактика при ревматизме;
· длительное поддержание порока сердца в состоянии компенсации (рациональное трудоустройство, запрещение тяжелого физического труда, достаточный сон, занятия лечебной физкультурой, рациональное питание, запрещение курения и приема алкоголя);
5. Техника исследования пульса ‑ согласно алгоритму действия.
Задача 4
Фельдшер вызван на дом к больной Г., 18 лет, которая жалуется на выраженную одышку, сердцебиение, усиливающиеся при малейшем движении. Больна ревматизмом с 6-летнего возраста, состоит на диспансерном учете. Аккуратно получает противорецидивное лечение. Ухудшение состояния отмечает в течение 3 дней, связывает это с переохлаждением.
Объективно: температура 37,20С. Общее состояние средней тяжести. Кожа чистая, умеренной влажности. Дыхание ослабленное, единичные влажные хрипы. ЧДД 30 в мин. Левая граница сердца определяется по левой средне-ключичной линии. Над верхушкой грубый систолический шум, 1-й тон здесь ослаблен. ЧСС 98 в мин., ритмичный. АД 120/70 мм рт. ст. Печень не увеличена, отеков нет.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику исследования пульса.
Эталоны ответов
1.Ревматизм, недостаточность митрального клапана в стадии декомпенсации.
Обоснование:
1) данные анамнеза:
· одышка и сердцебиение в состоянии покоя;
· ухудшение состояния в связи с переохлаждением и физическим переутомлением;
· состоит на диспансерном наблюдении по поводу ревматизма;
2) объективные данные:
· при осмотре: лихорадка, влажность кожи, ЧДД - 30 в мин.;
· при перкуссии: расширение границ сердца влево;
· при аускультации: на верхушке сердца ослабление первого тона и грубый систолический шум.
2. Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимическое исследование крови: увеличение фибриногена, a2-глобулинов, возрастание титра антител к антигенам стрептококка (антистрептолизин О, антигиалуронидаза), ультразвуковое исследование сердца, рентгенологическое исследование сердца, электрокардиография.
3. Острая сердечная недостаточность, формирование комбинированных и сочетанных пороков сердца.
4. Пациентку следует госпитализировать и провести стационарное лечение.
Принципы лечения:
Режим полупостельный
Диета № 10, ограничение поваренной соли и жидкости, употребление продуктов, богатых калием
Лечение основного заболевания (ревматизм)
Витамины (вит. В1)
Сердечные гликозиды
Оксигенотерапия
Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный, по мере прогрессирования порока следует решить вопрос о хирургической его коррекции.
Профилактика:
· раннее выявление и эффективное лечение заболеваний, исходом которых может быть формирование порока сердца (ревматизм, бактериальный эндокардит, атеросклероз, сифилис и др.);
· диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими ревматизм;
· круглогодичная бициллинопрофилактика при ревматизме;
· длительное поддержание порока сердца в состоянии компенсации (рациональное трудоустройство, запрещение тяжелого физического труда, достаточный сон, занятия лечебной физкультурой, рациональное питание, запрещение курения и приема алкоголя);
5. Техника исследования пульса ‑ согласно алгоритму действия
Задача 5
К фельдшеру обратился мужчина 23 лет с жалобами на быструю утомляемость, одышку и сердцебиение при выполнении физической работы. Подобные симптомы возникли 2 месяца назад. В прошлом году лечился в стационаре по поводу инфекционного эндокардита, был выписан в удовлетворительном состоянии.
Объективно: температура 36,80С. Общее состояние удовлетворительное. При осмотре отмечается ритмичное покачивание головы, пульсация сонных артерий, определяется капиллярный пульс. Кожа чистая. ЧДД 22 в мин. Дыхание везикулярное. Левая граница сердца определяется по левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, ясные. Определяется диастолический шум во втором межреберье справа от грудины и в точке Боткина. ЧСС 88 в мин. АД 160/50 мм рт. ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику исследования пульса.
Эталоны ответов
1.Инфекционный эндокардит, недостаточность аортального клапана в стадии компенсации.
Обоснование:
1) данные анамнеза:
· быстрая утомляемость, одышка и сердцебиение при физической нагрузке;
· перенесенный бактериальный эндокардит;
2) объективные данные:
· при осмотре: симптом Мюссе, “пляска каротид”, капиллярный пульс, одышка, повышение систолического АД и понижение диастолического АД;
· при перкуссии: расширение границ сердца влево;
· при аускультации: диастолический шум в точке аускультации аортального клапана.
2. Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимическое исследование крови: возможно увеличение фибриногена, посев крови на гемокультуру: выявление возбудителя, ультразвуковое исследование сердца, электрокардиография.
3. Острая сердечная недостаточность.
4. Пациента следует госпитализировать и провести стационарное лечение.
Принципы лечения:
Режим полупостельный
Диета № 10, ограничение поваренной соли и жидкости, употребление продуктов, богатых калием
Терапия основного заболевания при обострении процесса: антибактериальные препараты
Витамины (вит. В1)
Оксигенотерапия
Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный, по мере прогрессирования порока следует решить вопрос о хирургической его коррекции.
Профилактика:
· раннее выявление и эффективное лечение заболеваний, исходом которых может быть формирование порока сердца (ревматизм, бактериальный эндокардит, атеросклероз, сифилис и др.);
· диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими ревматизм;
· круглогодичная бициллинопрофилактика при ревматизме;
· длительное поддержание порока сердца в состоянии компенсации (рациональное трудоустройство, запрещение тяжелого физического труда, достаточный сон, занятия лечебной физкультурой, рациональное питание, запрещение курения и приема алкоголя).
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 |
