Неотложная помощь в гинекологии (стр. 5 )

При половом инфантилизме маточные трубы длинные, извитые, перистальтика их неполноценна. Нередко половой инфантилизм сочетается с общим, поэтому при возникновении первой беременности у женщин с инфантилизмом следует подумать о возможности ее локализации в маточной трубе.

К группе риска в отношении трубной беременности следует отнести также больных, перенесших операции на маточных трубах. Больным, которым проводилась стимуляция овуляции, также необходимо тщательное наблюдение для выяснения расположения плодного яйца, учитывая возможность нарушения транспорта яйцеклетки. Как известно, оплодотворение яйцеклетки происходит в ампулярном конце маточной трубы. Транспорт оплодотворенной яйцеклетки в основном осуществляется за счет перистальтических движений маточной трубы. При эндокринных расстройствах нарушаются функции трубы, в результате чего имплантация происходит вне матки.

Опухоли, а также эндометриоз, особенно трубного угла матки, сужая просвет трубы и нарушая ее перистальтику, также могут быть причиной возникновения трубной беременности. Известны случаи наружной миграции яйца. Например, если нет правой трубы и левого яичника, то беременность может возникнуть в левой трубе.

В некоторых случаях стрессовые ситуации и психические травмы могут привести к обратным перистальтическим движениям маточной трубы, что способствует задержке в ней плодного яйца.

Внематочная беременность может быть обусловлена патологией яйцеклетки. Овулогенная теория возникновения трубной беременности заключается в том, что нидационные свойства яйцеклетки проявляются раньше времени.

При трубной беременности имплантация плодного яйца происходит в слизистой оболочке маточной трубы, при этом ворсины трофобласта внедряются в стенку маточной трубы. Мышечный слой трубы гипертрофируется, но не может обеспечить нормальные условия развития плодного яйца. Труба принимает веретенообразную форму. На 4— 6-й неделе беременности происходит ее прерывание. Редко трубная беременность продолжается более 8 нед.

Причина прерывания трубной беременности заключается в нарушении целости плодовместилища. Если разрывается стенка плодовместилища, обращенная в просвет трубы, то плодное яйцо погибает, отслаивается от стенок трубы и ее сокращениями постепенно выбрасывается в брюшную полость через ампулярный конец. Возникает трубный аборт, который сопровождается кровотечением различной интенсивности. При этом кровь через трубу поступает в брюшную полость. Кровянистые выделения обусловлены отторжением из матки децидуальной оболочки. В некоторых случаях кровь скапливается в маточно-прямокишечном углублении и образуется заматочная гематома.

По типу трубного аборта беременность чаще всего прерывается в тех случаях, когда плодное яйцо имплантируется и развивается в ампулярной части маточной трубы При имплантации яйцеклетки в истмической или интерсоциальной части маточной трубы происходит ее разрыв, который всегда сопровождается обильным внутренний кровотечением. В редких случаях плодное яйцо, изгнанное из трубы, имплантируется в брюшной полости. Так возникает вторичная брюшная беременность, которая очень редко донашивается.

Большую опасность для женщины представляет беременность, развивающаяся в добавочном роге матки. Условия развития плодного яйца здесь лучше, чем в трубе, поэтому беременность обычно прерывается в более поздние сроки, что сопровождается обильным кровотечением. Различают прогрессирующую и прерывавшуюся внематочную беременность. Прогрессирующую внематочную беременность в ранние сроки диагностировать трудно, так как при этом в организме женщины возникают изменения, свойственные беременности: задержка менструации, нагрубание молочных желез, цианоз влагалища и шейки матки. Матка в связи с наличием децидуальной оболочки и гипертрофией мышечных элементов увеличивается и размягчается.

При влагалищном исследовании удается пальпировать опухолевидное образование или некоторую тестоватость в области придатков матки. Однако сходную картину можно наблюдать и при увеличении яичника за счет желтого тела беременности. Наличие положительных биологических реакций на беременность в этих случаях не оказывает большой помощи, а свидетельствует лишь о том, что в организме имеется беременность.

Хориальный гонадотропин (ХГ) вырабатывается тро-фобластом. Определение этого гормона проводится для диагностики беременности. Чаще его определяют в моче, реже — в крови. Наибольшее практическое значение имеет иммунологический тест на ХГ, основанный на реакции торможения гемагглютининов. С помощью этого метода возможно не только качественное, но и количественное определение ХГ.

При наличии внематочной беременности в основном имеет место невысокий уровень ХГ. Положительная реакция на ХГ наблюдается лишь у 50% больных с трубной беременностью, что связано с низким содержанием этого гормона при эктопической беременности. Диагностическая ценность этой реакции при трубной беременности относительна. Нередко низкие цифры ХГ имеют место нетолько при наличии трубной беременности, но и при угрожающем выкидыше в ранние сроки беременности. Не следует забывать и о том, что при прервавшейся трубной беременности реакция ХГ быстро становится отрицательной, что может дезориентировать при установлении диагноза.

Динамическое наблюдение, которое позволяет выявить увеличение опухолевидного образования придатков матки, помогает установить правильный диагноз. В очень редких случаях беременность (брюшная, в роге матки) достигает таких сроков, когда появляются ее достоверные признаки: выслушивается сердцебиение, определяются части плода. На обзорном рентгеновском снимке брюшной полости можно увидеть скелет плода. Донашивание брюшной беременности является казуистикой.

Клиническая картина при прервавшейся трубной беременности обусловлена характером ее прерывания (трубный аборт, разрыв трубы). Основной признак, по которому женщины определяют наступление беременности (задержка менструации), может отсутствовать. Это связано с тем, что появление кровянистых выделений из половых путей, связанных с отслойкой и выделением децидуаль-ной оболочки, по времени совпадает со сроком ожидаемой менструации.

Клиническая картина разрыва маточной трубы достаточно типична. Внезапно возникают сильные боли внизу живота, в паховых областях, иногда иррадиирующие в плечо и лопатку (френикус-симптом, обусловленный раздражением диафрагмального нерва), появляется холодный пот, снижается артериальное давление. Возможна потеря сознания. Пульс слабый, частый. Отмечаются тошнота, бледность кожных покровов, цианоз лица. Живот болезнен при пальпации, больше с той стороны, где произошел разрыв трубы. Симптом Шеткина — Блюмберга слабоположительный. При перкуссии определяется притупление звука в отлогих частях живота. Температура нормальная. По мере увеличения кровопотери развивается тяжелый постгеморрагический коллапс.

При влагалищном исследовании обнаруживают незначительные кровянистые выделения из канала шейки матки (их может и не быть). Матка слегка увеличена, размягчена, как при беременности, обладает повышенной подвижностью («плавает»). В области придатков матки определяется пастозность или же пальпируется опухолевидное образование тестоватой консистенции. Задний влагалищный свод иногда уплощен или выпячен. Отмечаются резкая болезненность при попытке смещения шейки матки кпереди и резкая болезненность заднего свода влагалища с иррадиацией в прямую кишку.

Значительно труднее поставить диагноз в тех случаях, когда беременность прерывается по типу трубного аборта. Наблюдаются приступообразные боли внизу живота (чаще на стороне расположения беременной трубы), кровянистые выделения из половых путей. Иногда отмечается кратковременное обморочное состояние. При влагалищном исследовании пальпируются слегка увеличенная, мягковатой консистенции матка и опухолевидное образование в области придатков, болезненное при пальпации, ограниченное в подвижности. В некоторых случаях обнаруживается уплощение или выпячивание бокового и заднего сводов влагалища. Болезненность при смещении шейки матки кпереди и при пальпации заднего свода влагалища выражена значительно слабее, чем при разрыве трубы.

Нередко из матки вместе с кровью выделяется деци-дуальная оболочка, которую необходимо подвергнуть гистологическому исследованию.

Прерывание беременности по типу трубного аборта иногда протекает довольно длительно. Приступы болей, как правило, иррадиирующих в прямую кишку, и головокружений, кровянистые выделения из половых путей продолжаются. Образуется перитубарная или заматочная гематома. При скоплении свободной крови в брюшной полости выражен френикус-симптом.

Мы располагаем наблюдениями, в которых в течение 2—3 мес не был поставлен правильный диагноз. Во время операции обнаружено, что плодное яйцо и маточная труба вместе с организовавшейся заматочной гематомой были припаяны к задней стенке матки и образовывали с ней единый конгломерат, что и затрудняло установление диагноза.

Больная 29 лет страдает привычным невынашиванием беременности. Выскабливание матки производилось трижды на протяжении 2 лет, затем возникло вторичное бесплодие. Маточные трубы проходимы, имеет место ановуляция. Проведена стимуляция овуляции кломифеном и хориальным гонадотропином. Через 2 мес после начала лечения появились кровянистые выделения из половых путей за неделю до ожидаемой менструации, а также боли внизу живота. При влагалищном исследовании обнаружено увеличение правых придатков в виде опухолевидного образования размером 6x8x6 см. Состояние расценено как нарушение функции яичников. Рекомендовано диагностическое выскабливание. На увеличение придатков матки не обращено должного внимания.

Через несколько дней после осмотра неоднократно наблюдалась потеря сознания. Госпитализирована в стационар, где произведено диагностическое выскабливание. Диагностирован хронический эндометрит. Ввиду наличия опухолевидного образования в придатках матки произведена операция, во время которой обнаружена давно прервавшаяся трубная беременность с перитубарной гематомой и спайками с окружающими ее петлями кишечника.

Этот пример показывает, к чему приводит неправильная оценка симптомов заболевания. Между тем были все основания заподозрить трубную беременность. Врач сделал ошибку только потому, что не думал о возможности эктопической беременности у этой женщины. В стационаре также правильно не распознали характер заболевания, поскольку с начала его прошло почти 3 мес и, естественно, установление диагноза было затруднено.

Особенно следует подчеркнуть, что наличие в матке средств контрацепции не исключает возникновения беременности, как маточной, так и внематочной. При появлении кровянистых выделений этих женщин надо тщательно обследовать для исключения эктопической беременности.

Иногда прерывание беременности начинается по типу трубного аборта, а затем может произойти разрыв трубы.

Диагноз прервавшейся беременности устанавливается на основании анамнеза, осмотра больной, а в случае необходимости — дополнительных исследований.

Дифференцировать внематочную беременность, прерывающуюся по типу трубного аборта, приходится от следующих заболеваний: прерывания маточной беременности в ранние сроки, обострения воспаления придатков матки, апоплексии яичника и острого аппендицита.

В табл. 3 представлены дифференциально-диагностические признаки, помогающие установлению диагноза. В таблицу намеренно не включена трубная беременность, прервавшаяся разрывом трубы, так как обычно при этом состоянии трудно установить характер заболевания. Из таблицы видно, что указанные заболевания имеют много общих признаков, однако при тщательном обследовании распознавание их возможно.

При необходимости проводят дополнительные исследования. Пункция через задний свод влагалища позволяет получить темную кровь с мелкими сгустками. Если крови в пунктате нет, то это не исключает возможности трубной беременности, так как кровь, вытекая в небольшом количестве из маточной трубы, из-за спаек может не

достичь прямокишечно-маточного углубления. Если при пункции игла попадет в сосуд, то полученная кровь легко свертывается.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11