Оптимизация стентирования ствола левой коронарной артерии (стр. 2 )

Таблица №3. Распределение пациентов высокого риска по группам

В 94,3 % случаев клинически значимое поражение ствола ЛКА было выявлено при коронарографии. В 5,7% случаев при выполнении ЧКВ по поводу стенозов ветвей ЛКА возникла диссекция ствола ЛКА, потребовавшая его экстренного стентирования. По локализации поражения ствола ЛКА группы были сопоставимы, и в них преобладало поражение терминального отдела (таблица № 4).

Таблица №4. Локализация поражения в стволе ЛКА.

В большинстве случаев поражение ствола ЛКА сочеталось со стенозированием других артерий. И только в 3,8% случаев оно было изолированным. Каждый пятый пациент имел значимое поражение ствола ЛКА в сочетании с окклюзией ПКА. Распределение пациентов обеих групп в зависимости от сочетанного поражения коронарных артерий представлено в таблице №5.

Таблица №5. Объем поражения коронарного русла.

Наиболее часто в обеих группах встречалось поражение ПМЖВ (81% и 90% соответственно), в половине случаев была поражена также ОВ и ПКА.

Нагрузочные тесты перед процедурой были выполнены только 19 пациентам (18,1%) в связи с исходной тяжестью стенокардии у большинства больных. Толерантность больных к физической нагрузке была низкой: 4,16 ± 1,57 Mets в первой группе и 3,83 ± 0,79 Меts во второй группе (p>0.05).

Характеристика процедуры

Стентирование ствола ЛКА было выполнено 105 пациентам. В первой группе было имплантировано 36 голометаллических стента, во второй группе было имплантировано 85 стентов с лекарственным покрытием. Стенты, покрытые cиролимусом, составили 47,1 %, стенты, покрытые паклитакселем - 52,9%.

Использование стентов с лекарственным покрытием позволило полнее покрывать зону стенотического поражения с переходом на устья ветвей ствола ЛКА, а так же чаще использовать бифуркационное стентирование (Таблица №6).

Таблица №6. Основные характеристики выполненного стентирования

При бифуркационном стентировании использовались следующие методики (таблица №7).

Таблица №7. Методики бифуркационного стентирования.

Для уточнения выраженности стенотического поражения при ангиографически "сомнительных" стенозах применялось внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ). Основным критерием значимости поражения служила площадь остаточного просвета. Для ствола ЛКА площадь остаточного просвета считалась достаточной при величине ≥6 мм2 [Nishioka et al, 1999]. С помощью ВСУЗИ уточнялась также морфология поражения, диаметр и длина требуемого стента и оценивался результат выполненного вмешательства. Оценку выраженности поражения ствола ЛКА с помощью ВСУЗИ использовали в 21 случае. Лишь в 14 случаях, обнаружив, что остаточный просвет менее 6 мм², прибегли к стентированию ствола ЛКА. В трети случаев от стентирования ствола ЛКА воздержались, т. к. площадь остаточного просвета превышала 6 мм² и не было выявлено градиента давления. В этих случаях была выполнена коррекция других поражений коронарного русла с последующей оценкой клинического эффекта (больным была сделана нагрузочная проба, которая во всех случаях была отрицательной). Еще в двух случаях была выполнена внутрисосудистая манометрия (FFR). Данных о гемодинамической значимости стеноза выявлено не было, и пациентам была выполнена коррекция поражения ветвей ЛКА.

Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК) использовалась в 32 процедурах: в 8 случаях (22,9%) в первой группе и в,3%) случаях во второй группе. В 24 случаях (75%) ВАБК налаживали превентивно перед процедурой стентирования. Показанием для этого служили: тяжелое ишемическое поражение сердечной мышцы (фракции изгнания < 40%), окклюзия ПКА, наличие «С» типа поражения проксимальных сегментов ПМЖВ и ОВ.

Блокаторы IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов использовались с положительным эффектом в 10 процедурах (2 случая в первой группе и в 8 случаев во второй группе). Показанием для их применения явились признаки развития острого тромбоза коронарной артерии в процессе выполнения вмешательства. (Таблица №8)

Таблица №8. Дополнительные методики и средства, применявшиеся во время стентирования ствола ЛКА.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Непосредственные результаты стентирования

Успех процедуры в группе больных со стабильной стенокардией составил 98,7%. Лишь у одного пациента первой группы с выраженным эксцентрическим поражением, при выполнении вмешательства возник надрыв ствола ЛКА с экстравазацией контрастного вещества и острой тампонадой сердца, потребовавшей пункционного дренирования полости перикарда и экстренного выполнения АКШ. Послеоперационный период у этого пациента протекал без осложнений.

У одного пациента первой группы возник перипроцедурный не-Q ИМ передней локализации. Также у одного пациента из первой группы и у одного пациента второй группы мы наблюдали ОНМК в первые часы после выполнения стентирования ствола ЛКА (таблица №9). Сосудистые осложнения в месте артериального доступа в виде подкожной гематомы, не требовавшей хирургического вмешательства, отмечались у двух пациентов первой группы (9,1%), и у трех пациентов второй группы (5,4%).

Таблица №9. Осложнения после стентирования ствола ЛКА у пациентов со стабильной стенокардией.

Отдельного внимания заслуживают 27 пациентов с острым коронарным синдромом (11 пациентов с ОИМ и 16 пациентов с нестабильной стенокардией). В этих ситуациях успех достигался не всегда, и был зафиксирован летальный случай. Также у одного пациента из первой группы мы наблюдали ОНМК в первые часы после выполнения стентирования ствола ЛКА.

Таблица №10. Результаты стентирования ствола ЛКА у пациентов с ОКС.

Устранение всех значимых стенозов коронарных артерий было выполнено у 76,5% больных первой и 82,1% больных второй группы (р>0.05). Клиническое улучшение, которое проявлялось снижением функционального класса стенокардии и повышением в раза толерантности к физической нагрузке, было отмечено в 29 случаях (82,9%) в первой группе и в 66 случаях (94,3%) в группе больных с имплантацией стентов с лекарственным покрытием.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3