Он уважать себя заставил

И лучше выдумать не мог.

«Евгений Онегин»

В последнее время столько внимания уделяется вопросам защиты прав пациента, вплоть до разработки законопроекта «О правах пациента», говорится о необходимости учитывать его интересы, что неизбежно приходится задумываться, какова же его роль в здравоохранении, кто он для врача: пассивный объект оказания медицинской помощи или партнер, а может быть, клиент со своими запросами. Действительно, кто?

Может быть, попробовать начать с определения. Если заглянуть, например, в «Толковый словарь русского языка» , то можно обнаружить следующее: ПАЦИЕНТ. Больной, лечащийся у врача. А если не у врача? А если обратился к врачу, но не для того, чтобы лечиться? Клиент? У — КЛИЕНТ. 1. Лицо, пользующееся услугами адвоката, нотариуса, банка. 2. Тот, кого обслуживают. Клиент ателье, парикмахерской, мастерской. Ни слова о здравоохранении.

Есть специальное издание — «Энциклопедический словарь медицинских терминов», где сказано: Пациент (лат. Fattens — страдающий) - лицо, которому оказывают медицинскую помощь. Наверное, это гораздо точнее, правда, если забыть о латыни, поскольку, во-первых, он уже далеко не всегда страдающий, а во-вторых, страдающих много и среди тех, кому не оказывают медицинскую помощь, в том числе и врачей.

Достаточно часто стало использоваться такое понятие, как «потребитель». А что по этому поводу говорит ?

ПОТРЕБИТЕЛЬ. Лицо или организация, потребляющие продукты чьего-нибудь производства.

Кстати, может быть, не случайно процесс оказания медицинской помощи все чаще стали сравнивать с производством, говорить о производстве медицинских услуг Вообще любое производство, по существу, сводится к переработке сырья в некую конечную продукцию, обладающую новым качеством. Например, на швейную фабрику поступает сырье в виде ткани, которая после переработки хотя и остается тканью, но приобретает новое качество в виде одежды. Или кожа на обувной фабрике превращается в обувь. Правда, свежие огурчики, превратившись на консервном заводе в маринованные, остаются все той же закуской, но и тут есть новое качество - хранить можно дольше.

А что в таком случае является сырьем для переработки в медицинском учреждении? Может быть, тот самый пациент? Действительно, поступил в качестве сырья больной человек (страдающий), а выписали после переработки уже в новом качестве - здоровый (если смогли, конечно). Если не смогли вылечить, то объяснение тоже есть соответствующее: хроническое заболевание, или поздно поступил, то есть, иными словами, сырье некачественное, а попробуйте-ка из плохого сырья сделать хорошую конечную продукцию. Вот наоборот - это сколько угодно. Все хорошо, но есть одно «но». Можно ли рассматривать пациента в качестве сырья, если, с другой стороны, он является обязательным структурным элементом (об этом уже говорилось) самой системы здравоохранения или оказания медицинской помощи, будучи потребителем, в процессе взаимодействия с которым производитель (врач) и борется с болезнью? Если так, то сырьем, очевидно, является не пациент, а его болезнь или, точнее, состояние его здоровья, которое после переработки (оказания медицинской помощи) должно приобрести новое качество. А наша аналогия с производством приобретет тогда вид не швейной фабрики, а ателье по пошиву из материала заказчика или парикмахерской, куда клиент (смотри определение ) доставил свою шевелюру, чтобы в соответствии с потребностью путем переработки превратить в другое качество (вплоть до ликвидации шевелюры как таковой).

Кстати, интересная эволюция прослеживается. Сначала на пациента смотрели как на объект воздействия врача, который лучше знает, что и как надо лечить, а дело больного - беспрекословно выполнять его назначения (так называемая патерналистская модель). Затем то ли прогресс медицины, то ли процессы демократизации привели к идее привлечь пациента к выбору тактики лечения и его осознанному осуществлению. И, наконец, сегодня мы уже нередко сталкиваемся с ситуацией, когда пациент, особенно в рамках платных медицинских услуг, диктует, какие диагностические и лечебные методы он хотел бы испытать на себе. Что же будет дальше? Вот уж поистине - я тебя породил, я тебя и убью.

Теперь самое время о родах и о пациенте как обязательном структурном элементе системы здравоохранения. Почему? Да потому, что с него все и началось.

Не свались в свое время первобытный охотник в яму, вырытую для мамонта (вот уж действительно: не рой другому яму...), и не сломай ногу, не понадобилось бы привязывать ему к ноге палку, оказывая тем самым первую помощь. И если бы не вселились в него потом злые духи (читай - заболел), не было бы нужды и в шамане (читай - будущем лекаре), их изгоняющем. Следовательно, без него (в будущем - пациента) не появился бы врач, и не возникли бы между ними взаимосвязи, приведшие постепенно к появлению целой системы - здравоохранения, а значит, пациент не просто элемент этой системы, а элемент системообразующий. Таким образом, получил подтверждение закон: спрос рождает предложение. А мы, медики, должны, соответственно, помнить, кому обязаны своим рождением.

Но мало этого. Нас ведь надо было не только родить, но еще и кормить-поить, одевать-обувать, то есть обеспечивать возможность работать, поскольку работа медиков - оказание медицинской помощи пациентам - неизбежно связана с затратами или расходами. Это и медикаменты, и реактивы, и перевязочный материал, и коммунальные услуги медицинскому учреждению, и многое-многое другое. Да и медицинским работникам, в конце концов, за работу заплатить надо. Следовательно, все эти затраты должны быть возмещены или, иначе говоря, кем-нибудь оплачены. Кто же за все это платит или финансирует здравоохранение? Да все он же - наш кормилец. Ибо, как уже говорилось выше, расходы на оказание медицинской помощи осуществляются в основном из средств, поступающих на расчетный счет лечебно-профилактического учреждения по безналичному расчету из бюджета, страховых структур и т. д., и личных средств граждан, поступающих в кассу учреждения за так называемые платные услуги, в виде добровольных пожертвований и др. Но ведь и бюджет различных уровней, и средства медицинского страхования (как обязательного, так и добровольного) формируются за счет соответствующих налогов и страховых взносов, которые платит уважаемый налогоплательщик, он же - потенциальный пациент. Да иначе и быть, наверное, не может, так как только представитель работающего населения, имея реальный доход, в состоянии заплатить за что бы то ни было, в том числе и внести в различных формах финансовые средства в систему здравоохранения.

Правда, этих денег все равно не хватает для компенсации всех расходов, связанных с оказанием медицинской помощи, а также, добавим, с содержанием самой системы, и имеющийся дефицит вынуждены покрывать за счет собственных средств уже пациенты (платные медицинские услуги, приобретение за свой счет медикаментов, изделий медицинского назначения, продуктов, белья, посуды и т. д.), а это составляет, по данным разных исследователей, от 25 до 40 % всех расходов учреждений. Казалось бы, необходимость оплачивать медицинскую помощь должна была стимулировать заботу населения о своем здоровье. Однако на соблюдение здорового образа жизни, осуществление профилактических мероприятий, повышение медицинской активности, в свою очередь, требуются средства, а низкий уровень благосостояния, общая санитарная культура и целый ряд других социально-экономических факторов приводят к тому, что население не только не заботится о сохранении и укреплении своего здоровья, но и не обращается за медицинской помощью даже в случае заболевания, усугубляя и без того безрадостное положение.

Более того, по имеющимся данным, даже в случае обращения за медицинской помощью две трети пациентов не выполняют в полной мере все назначения врача, что, несомненно, влияет на эффективность проводимого лечения. Как же прав оказался М. Жванецкий, пришедший к выводу: «Что с человеком ни делай, он упорно ползет на кладбище».

Все это требует повышения санитарной культуры населения, его медицинской активности, изменения менталитета вообще, что невозможно без целенаправленной деятельности органов и учреждений здравоохранения и, прежде всего, восстановления профилактической направленности отечественного здравоохранения.

Собственно говоря, это то, что медики хотели бы от пациента. А что хотел бы он?

А нужно пациенту, чтобы медицинская помощь была доступной и качественной. Покупателя, как известно, прежде всего, интересуют потребительские свойства товара - его полезность. Применительно к пациенту - это изменение состояния его здоровья в желательном направлении, то есть конечный результат оказания медицинской помощи.

Значимы для пациента и условия, в которых осуществляется медицинская помощь (услуга): безболезненность, отсутствие неприятных процедур, характер отношения с медицинскими работниками, т. е. комфортность получения медицинской помощи, причем с расширением платных медицинских услуг и развитием добровольного медицинского страхования эта сторона качества медицинской помощи будет играть все большую роль. Таким образом, качество медицинской помощи с позиции потребителя медицинских услуг достаточно полно может измеряться двумя параметрами: качеством лечения (конечным результатом) и качеством обслуживания. Максимальное повышение качества означает для пациента не только облегчение страданий, но и восстановление утраченного здоровья и работоспособности, социальную реабилитацию, возможность улучшения своего благосостояния как путем полноценного участия в производстве, так и благодаря экономии средств, которые все чаще приходится затрачивать при обращении за медицинской помощью, за счет сокращения расходов на медикаменты, сервисные услуги, дополнительное питание и т. д. Таким образом, качество медицинской помощи для потребителей непосредственно связано с понятием «качество жизни».

Но в качестве медицинской помощи должны быть заинтересованы не только пациенты, но и остальное общество. Ведь кажется логичным предположить, что чем лучше будет оказана пациенту медицинская помощь, тем дольше у него будет ремиссия, восстановление нарушенных функций и т. д. А это значит, что будет увеличиваться как трудоспособность отдельных граждан, так и трудовой потенциал всего общества, то есть улучшаться экономическое положение государства.

Таким образом, учитывая роль пациента в нашей жизни, следует стремиться к тому, чтобы он занял в ней и соответствующее место. И, планируя те или иные реформы, не лишним было бы поинтересоваться и мнением тех, ради кого в конечном итоге эти реформы и проводятся. Одним из возможных путей к этому является развитие систем социального мониторинга, которые, как показывает наш опыт, помогают оперативно получать необходимую для управления информацию от различных субъектов системы здравоохранения и медицинского страхования, в том числе и от населения вообще, и от той их части, которая представлена пациентами.

Оценка эффективности медицинской помощи также должна включать изучение удовлетворенности потребителя, так как, во-первых, это одна из основных задач всей системы здравоохранения, а во-вторых, она является одним из индикаторов качества работы медицинского персонала, соблюдения им этико-деонтологических принципов. Удовлетворенность пациентов во многом поднимает престиж медицинских работ­ников, способствует повышению медицинской активности населения.

С профессиональной точки зрения, для оценки качества и эффективности медицинской помощи представляет, на наш взгляд, интерес специальный показатель, который был предложен нами для проверки высказанного выше предположения о влиянии качества оказанной медицинской помощи на продолжительность последующего улучшения состояния пациента.

Этот показатель, представляющий собой соотношение длительности периодов обращения и необращения жителей за медицинской помощью, несомненно подвержен влиянию множества факторов. И длительность лечебно-диагностического процесса обусловлена отнюдь не только его качеством, и необращение за медицинской помощью может объясняться различными социально-экономическими причинами, а не самочувствием того или иного потребителя. В то же время на достаточно больших массивах этот показатель помогает выявить теоретически существующую зависимость состояния здоровья населения от качества оказанной медицинской помощи и уровня профилактической работы. Так, например, когда в ходе проведения специального исследования в г. Ноябрьске Ямало-Ненецкого автономного округа упомянутый показатель стал использоваться наряду с другими критериями для оценки качества и эффективности оказываемой медицинской помощи, его значения стали заметно возрастать и достигли 43,1 дня условного здоровья на 1 день болезни в детской поликлинике и 43,5 дня - в поликлинике для взрослого населения. Для сравнения, аналогичный показатель, рассчитанный по данным детской поликлиники в г. Кинешме, составлял 26,6 дня. Правда, такой же показатель по поликлинике для взрослых в г. Москве - 45,4 дня - был вполне сопоставим с уровнем по г. Ноябрьску, но следует учесть влияние на состояние здоровья населения значительно более неблагоприятных факторов в г. Ноябрьске и возможные дефекты сбора информации в г. Москве. На этом можно было бы поставить и точку. Но, наверное, более правильно будет закончить многоточием, ибо каждый из нас потенциальный пациент, а процесс познания бесконечен...

Вместо эпилога

Хочу сразу предупредить, что читатели, которые осилили всю книгу, могут этот раздел не читать, поскольку вряд ли найдут в нем какие-нибудь принципиально новые мысли. Если же и предыдущие разделы никаких мыслей у Вас не вызвали, то, по крайней мере, кто-то из нас зря потерял время.

Для тех же, кто привык начинать чтение, заглянув в конец книги, попробую кратко изложить основные вопросы, которые возникли у автора в процессе размышления над некоторыми проблемами, являющимися предметом дисциплины «Общественное здоровье и здравоохранение», а иногда и ответы на них, не претендующие, правда, на роль истины в последней инстанции. Надеюсь, что это поможет Вам решить, стоит ли вообще читать все вышеизложенное.

Итак, несмотря на изменение названия, предметом нашей дисциплины по-прежнему является изучение состояния здоровья населения и факторов, влияющих на него, а также вопросы организации и эффективности медицинской помощи населению.

При оценке состояния здоровья населения мы пользуемся, как правило, усредненными интенсивными или экстенсивными показателями. В таком случае, не отражают ли они здоровье условного, а не реального, весьма стратифицированного общества? И если так, то изучение состояния здоровья нужно проводить, наверное, не только в отношении всего населения, но и его отдельных сообществ и групп, а при организации медицинской помощи стоит задуматься, в связи с этим, о развитии сегментированного рынка медицинских услуг. Или де-факто это уже имеет место?

На сохранение и укрепление здоровья в той или иной степени влияет система здравоохранения. Кстати, в какой степени - 10 % или 30 % - мнения специалистов расходятся. Может быть, эти цифры опять усредненные и соответственно условные?

Есть расхождения и в попытках определить, что такое сама система здравоохранения. На мой взгляд, если говорить о системе, то это - понятие универсальное, представляющее многомерную совокупность обязательных (постоянных) элементов - население и медицинские работники (учреждения) - и элементов, выполняющих функции субъектов управления, регулирующих взаимоотношения в этой системе.

При этом в основе практически любой системы здравоохранения лежит принцип общественной солидарности, который в той или иной мере может быть дополнен принципом личной ответственности за сохранение собственного здоровья, что проявляется в разных механизмах оплаты медицинской помощи.

А должен ли и каким образом принцип общественной солидарности учитывать социальное расслоение общества? И может ли медицинская помощь быть бесплатной? Наверное, только для того, кто воспользовался той самой общественной солидарностью. Но ведь это значит, что за него заплатил кто-то другой. Кто? Похоже, что в конечном итоге источ­ник финансирования один - налогоплательщик, в том числе и в тех случаях, когда мы говорим о платных услугах, которые, на мой взгляд, имеют полное право на жизнь в рамках рынка медицинских услуг, особенно если они служат задаче повышения доступности и качества медицинской помощи населению.

А сколько вообще нужно денег на здравоохранение? Задав как-то на одной из лекций этот вопрос слушателям, я услышал от одного из них шутливый ответ: «Не меньше, чем на оборону». Но ведь в каждой шутке, как известно, только доля шутки. Действительно, с внешним врагом можно попробовать и договориться, а с внутренним (болезнью) это бывает сделать гораздо сложнее.

Одной из главных задач финансирования является соблюдение закона воспроизводства, нарушение которого во многом и привело к кризису здравоохранения в нашей стране. И говоря о решении проблемы финансового обеспечения здравоохранения, может быть, важнее не спорить о судьбе системы ОМС, а подумать о реализации следующих принципов:

·  переход от механизма распределения (будь то бюджетные средства или средства ОМС) к механизму определения и формирования необходимого объема средств на конкретной территории в соответствии с состоянием здоровья населения и его потребностью в медицинской помощи;

·  уменьшение количества финансовых потоков в системе здравоохранения и медицинского страхования, что позволит не только снизить неоправданные расходы средств, но и облегчить их контроль;

·  оптимизация механизмов финансирования лечебно-профилактических учреждений, обеспечивающих воспроизводственную и стимулирующую функцию денежных средств.

Последнее относится и к оплате труда, объем и механизм которой не должны вызывать социальной напряженности как среди медицинских работников, так и среди остальной части населения и служить мотивации улучшения доступности и качества медицинских услуг для населения (застрахованных), что отвечает их интересам.

Вообще же повышение качества медицинской помощи, являющегося характеристикой процесса взаимодействия медицинских работников и пациентов, должно быть целью управления, направленного на обеспечение устойчивого и эффективного функционирования системы. Реализовываться эта цель должна путем принятия управленческих решений, связанных, в первую очередь, с организацией, то есть созданием соответствующих условий, в том числе материально-технических, обучением (повышением квалификации) медицинских работников, воздействием на поведенческие установки пациента, мотивацией всех субъектов, направленной на реализацию поставленной задачи.

От эффективности управления зависит и эффективность деятельности всей системы здравоохранения. Искусство управления во многом заключается в умении установить «правила игры», стимулирующие деятельность всех субъектов системы в нужном направлении.

И, наконец, еще один вопрос - как бы сделать, чтобы управлением занимались те, кто умеет управлять, а не назначенные на соответствующие должности в силу различных, иногда весьма субъективных, обстоятельств?

* , , Хритова различных групп населения трудоспособного возраста // Проблемы соц. Гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2001. - №2. – С.4 – 9.

[†] Максимова состояние, тенденции и перспективы оценки здоровья населения. – М., 20с.

[‡] Кицул анализ влияния исходного состояния пациентов на эффективность медицинской помощи: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 1998. – 24с.

[§] Вялков обоснование и разработка основ региональной политики в здравоохранении: Автореф. Дис. … д-ра мед. наук. – М., 1999. – 48с.

* Гайдаров обоснование управления деятельно­стью клиник медицинского ВУЗа в современных экономических ус­ловиях: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.—М., 1996.—48 с.

** Панов -методические подходы к организации ма­териального стимулирования медицинских работников стационарных учреждений (по материалам г. Иркутска): Автореф. дис. ... канд. мед. наук,—М., 2000.—24 с.

*** Третьяков обоснование дифференцированной оплаты труда основного персонала амбулаторно-поликлинического учреждения: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.—М., 1999.—24 с.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5