Наконец, государство, благодаря повышению качества оказываемой населению медицинской помощи, может надеяться на улучшение состояния здоровья населения, что имеет значение с точки зрения как престижа, так и обороноспособности, повышения производительности труда, экономического развития, то есть, в конечном итоге, обеспечения собственного могущества.

Очерк девятый. О врачах

Особы обоего пола сидели в мягких креслах, кушали фрукты и от нечего делать бранили докторов. Порешили так, что если бы на этом свете вовсе не существовало докторов, то было бы прекрасно; по крайней мере, люди не так бы часто болели и умирали... И докторов стали хвалить; говорили, что без них никак нельзя, что если бы на этом свете не было докторов, то люди болели бы и умирали гораздо чаще.

А. П. Чехов «Разговор»

Что такое сегодня врач? Какой он? Ну, понятно, что с дипломом, свидетельствующим о полученном образовании, а теперь еще и с сертификатом специалиста, а может быть, и с лицензией. В белом халате, с шапочкой (или без), на шее фонендоскоп (или нет). Маска? Молоточек? Офтальмоскоп? Воображение упорно отказывается создать единый образ. А впрочем, что тут удивительного? Ведь если пациенты бывают разные, то и врачи, очевидно, тоже могут быть разные.

А если учесть, сколько их, то они, наверное, просто не могут не быть разными.

На самом деле, только вдумайтесь. На сегодняшний день, по официальным данным, в стране насчитывается около 47 врачей нанаселения. Это значит — примерно врачей. Представьте себе огромный город - как минимум, областной центр - в котором живут, включая детей и стариков, только одни врачи. Большие и маленькие, добрые и злые, довольные и не очень, здоровые и нездоровые, честные и нечестные... перечень можно продолжать до бесконечности. Почему же они разные? Только потому, что их много?

Прежде всего, они разные, наверное, потому, что они - люди, а люди все разные. И так было всегда. Нередко приходится слышать о том, что изменилась мораль врача, что сегодня жизнь заставляет его думать не столько о больном, сколько о добывании средств для собственного существования. Где тот благородный врач, свято выполняющий клятву Гиппократа?

С одной стороны, этот вопрос сродни тому, хуже ли в наше время стала молодежь. И если отбросить привычное брюзжание по этому поводу, то, очевидно, объективности ради надо признать, что врачи разные не только сегодня, но таковыми были и всегда. За подтверждением можно вновь обратиться к ... Топорков из «Цветы запоздалые» и Дымов из «Попрыгуньи», Старцев из «Ионыча» и Курятин из «Хирургии» (последний, правда, фельдшер, но какой образ!).

С другой стороны, при современном уровне официальной заработной платы нам действительно может стать не до клятвы и не до любви к ближнему.

Кстати, уж если речь зашла о деньгах, еще один извечный вопрос: а может ли врач брать деньги? Если деньги - эквивалент товара, а товар - овеществленный труд, то за труд - должен. Вопрос - с кого. Очевидно, с того, кто пользуется товаром. Но им, в данном случае, пользуются и больной, и учреждение, использующее наемный труд врача, и государство, которому, по идее, желательно иметь здоровое население. Пользуются все, а платит, в конечном итоге, только один. Тот, кто является единственным и истинным источником средств в системе финансирования лечебно-профилактических учреждений - налогоплательщик. Ибо только работающее население может отдать часть заработанных своим трудом денег на оплату медицинских услуг, причем делает это, как уже говорилось выше, самыми разнообразными способами: отдавая одну долю средств в бюджет в виде подоходного налога, другую - в систему медицинского страхования в виде взносов, третью - в виде платных медицинских услуг, четвертую - получая бесплатные медицинские услуги, что иногда обходится еще дороже, и т. д.

Врачи бывают разные и в силу своей специальности. И чем дальше, тем больше. Хотя в последнее время мы взяли курс на подготовку врача общей практики, порой кажется, что это не более чем очередной виток в бесконечной диалектической спирали развития.

Что лучше - специализация или интеграция? Сколько раз приходилось слышать саркастические усмешки по поводу специалиста по «левой ноздре». А если положить руку на сердце и честно признаться, к кому мы предпочтем пойти, когда у нас что-нибудь заболит именно в левой ноздре? К врачу общей практики в территориальную поликлинику или к известному специалисту по левой ноздре в консультативно-диагностический центр?

И, может, был прав (хотя он и не был врачом), считая, что каждый должен знать все о чем-нибудь и что-нибудь обо всем.

Да и вообще, если врач призван удовлетворять потребности населения в медицинской помощи, то надо учитывать, что потребности могут быть разными. Мы же одинаково высоко ценим и хорошо сидящий на нас костюм, купленный в магазине, пошитый по стандарту швеей-мотористкой, и сшитое по индивидуальному заказу произведение модного кутюрье. И если пациенту нужен совет, или освобождение от работы или льготный рецепт, то вполне достаточно врача общей практики, а то и старого доброго участкового врача. В других же случаях, при неясной и, как все чаще бывает, сочетанной и запущенной патологии, далеко не каждый «узкий» специалист сразу разберется. В общем, перефразируя С. Михалкова можно сказать: «Все профессии важны, мамы всякие нужны»! И не важно, как называется та или иная специальность, главное - добиваться того, ради чего ты и работаешь.

Кстати, говорят, что для того, чтобы чего-нибудь добиться, надо мочь, уметь и хотеть. Мочь для врача - это, очевидно, иметь соответствующую материально-техническую базу, оснащенность, условия, в которых он работает. Уметь - это уровень образования, квалификации. Хотеть - это мотивация, которая может быть как заложена от природы, так и зависеть от условий работы. И чтобы врач занял достойное место в нашей жизни, он должен и мочь, и уметь, и хотеть. Потому что, если врач:

—хочет, но не может и не умеет - то это пока врач-интерн;

—может и хочет, но не умеет - врач-стажер;

—умеет и хочет, но не может - хороший врач в муниципальном учреждении;

—может, но не умеет и не хочет - плохой врач в коммерческом учреждении;

—умеет, но не может и не хочет - врач общей практики;

—может и умеет, но не хочет - врач-эксперт;

—не может, не умеет и не хочет - главный врач.

Если же говорить серьезно, то из упомянутой триады, возможно, наиболее важной является именно последняя составляющая, то есть мотивация, которая, в свою очередь, нужна и для создания наиболее приемлемых условий для работы, и для обучения.

В Национальном НИИ общественного здоровья РАМН несколько лет назад было проведено исследование, целью которого явилось изучение факторов, влияющих на выбор врачом тех или иных технологий. Ведь выбор оптимальной тактики ведения больного в каждом конкретном случае остается важной и сложной задачей для врача, от решения которой во многом зависит результат оказания медицинской помощи. Заинтересован ли врач в освоении и использовании новых, современных технологий, и есть ли у него для этого возможности?

Выяснилось, что наибольшее влияние на выбор медицинской технологии оказывают профессиональные факторы, характеризующие самого врача, в том числе такие, как квалификация и опыт врача, добросовестное отношение к своим обязанностям, желание помочь больному, подготовка по различным разделам медицины и т. д. Особенно значимыми эти факторы являются для врачей амбулаторно-поликлинических учреждений.

Внедрению же новых, более совершенных технологий препятствуют, прежде всего, сложившиеся условия, причем для молодых специалистов - с одной стороны, их недостаточная квалификация и опыт, а с другой - отсутствие поддержки со стороны администрации, для опытных же врачей - трудоемкость освоения и внедрения новых технологий и отсутствие материальной заинтересованности в этом.

В плане мотивации многое зависит и от того, свободен ли врач в своем творчестве. Как показывают проводимые опросы, к сожалению, он нередко работает под прессом многочисленных приказов, стандартов, протоколов. А если еще учесть дамоклов меч экспертизы? Насколько живуче оказалось содержание известного определения: «Социализм - это учет и контроль». И, поскольку тот, кто не умеет хорошо работать сам, начинает контролировать, как работают другие, у нас нет недостатка в проверяющих. Наверное, уже трудно найти учреждение, где в данный момент не проходила бы какая-нибудь очередная проверка.

Что же делать врачу? Работать на больного или на эксперта? Где та золотая середина между искусством врачевания, основанным, в том числе, и на доказательной медицине, и механистическим выполнением утвержденного стандарта, относящегося не столько к данному больному, сколько к определенной нозологической форме, принятой как основной диагноз.

При этом надо бы еще учесть и те самые экономические условия, определяющие понятие «мочь». Не секрет, что тактика лечения, а значит и исход болезни во многом зависит от наличия того или иного оборудования, современных лекарственных препаратов, хотя в сегодняшних условиях врач сплошь и рядом вынужден назначать менее эффективные, но зато недорогие лекарства или же надеяться на возможности больного.

Очерк десятый. О подготовке кадров.

Людей надо учить не мыслям, а мыслить.

И. Кант

По роду своей деятельности мне приходится достаточно много заниматься педагогической работой. Правда, связано это, прежде всего, с последипломной подготовкой специалистов в области общественного здоровья и здравоохранения. И чем больший опыт я в этом приобретаю, тем отчетливее ощущаю, что вопросы медицинского (а может быть, и не только медицинского) образования и подготовки кадров далеки от своего разрешения.

Прежде всего, на мой взгляд, это связано с тем, что все наше образование (да и воспитание вообще) построено, к сожалению, в значительной степени на приверженности к определенным догмам. С детства от нас требуют запоминания и заучивания того, что написано в учебниках и преподается на уроках, семинарах, лекциях. Но всегда ли это абсолютно верно? В свое время, будучи студентом, я заучил много истин, которые теперь кажутся анахронизмом и их приходится переосмысливать. Должен, кстати, признаться, что когда мне приходится заниматься какой-либо новой проблемой, я начинаю не с изучения соответствующей литературы, а с попытки самому найти нужное решение. При этом я отдаю себе отчет, что, возможно, теряю время и рискую изобрести велосипед. Но мне кажется, что лучше пусть будет одним велосипедом больше, чем остаться вообще без него или кататься на трехколесном, да еще и сломанном велосипеде. Опять-таки, и удовольствие от процесса. Вот только, к сожалению, процессу мышления, умению думать, анализировать нас учат далеко не всегда, если вообще учат.

И как не позавидовать удаву из мультфильма «38 попугаев», который с серьезным видом сообщает: «У меня есть мысль, и я ее думаю». Каждый ли представитель семейства homo sapience может похвастаться тем же? Иногда складывается впечатление, что если попробовать провести фотохронометраж жизни многих людей, то окажется, что она состоит, в основном, из чисто физиологических актов: проснулся, умылся, поел, доехал до работы, отработал (далеко не всегда задумываясь), вернулся, поел, иногда удовлетворил еще некоторые инстинкты и, наконец, заснул. И так день за днем. Обидно становится. Если и не за державу, то за этого самого homo.

Умение мыслить, по моему убеждению, необходимо в равной мере представителю любой дисциплины, и я далек от того, чтобы считать главным в медицине знание основ организации и управления здравоохранением, хотя и полагаю, что этой науке в медицине принадлежит примерно та же роль, что и философии среди других наук. Действительно, если рассмотреть основные функции управления или этапы управленческого процесса, то разве они не являются основой любой медицинской (да опять-таки и не только медицинской) деятельности? Врач любой специальности, встречаясь с больным и оказывая ему медицинскую помощь, последовательно собирает информацию (жалобы, анамнез, результаты обследования), анализирует ее (постановка диагноза), принимает управленческое решение (тактика ведения больного), реализует его, доводя, если надо, до исполнителей (специалисты параклинических служб, средний медицинский персонал и т. д.), и, наконец, оценивает его эффективность (эпикриз). А если добавить сюда знание вопросов психологии управления, основ менеджмента и маркетинга, такому врачу вообще цены не будет. Так что, может быть, для студента в качестве базового предмета основы управления важны ничуть не меньше, чем знания по физике, химии и даже (простите за святотатство) по анатомии.

В еще большей степени все это касается тех, кто по роду своей деятельности должен профессионально заниматься управлением: работников органов здравоохранения, главных врачей и их заместителей, других специалистов в области организации здравоохранения и общественного здоровья.

Такой специалист, в принципе, сегодня должен владеть пониманием проблем общественного здоровья как важнейшей социально-экономической категории; четко представлять организационно-функциональную модель функционирования системы здравоохранения; знать основы методологии обеспечения качества и эффективности медицинской помощи, а соответственно и эффективности деятельности всей системы; владеть основными экономическими методами управления, включающими экономический анализ деятельности различных субъектов здравоохранения, ее планирование, использование принципов экономического стимулирования и др.; уметь использовать основные принципы маркетинга и менеджмента, в том числе и финансового; иметь представление об основах медицинского права и законодательства о здравоохранении; свободно ориентироваться в вопросах ресурсного и, прежде всего, финансового обеспечения функционирования отрасли, включая реализацию механизмов медицинского страхования и предпринимательства в здравоохранении, а также умение использовать информационные ресурсы, как в плане медицинской статистики, так и владения компьютерной техникой. К этому остается добавить еще знание психологии управления и языка (хотя бы родного).

На практике же большинство руководителей - в прошлом, как правило, лечащие или, реже, санитарные врачи, возможно, замечательные, опытные клиницисты, которые волею судеб оказались в управленческом кресле. И если их не научили науке управления раньше, в вузе (а там этому и не учили), то все приходится нередко постигать методом проб и ошибок, да и их лимит может оказаться не безграничным. Существует, конечно, система последипломного образования, курсы усовершенствования и повышения квалификации, но могут ли они в полной мере ликвидировать имеющиеся пробелы?

Действительно, каждый ли врач, пройдя даже соответствующую подготовку, может быть хорошим руководителем? Есть ведь еще и личностные качества, психологические особенности, которые могут быть, по крайней мере, относительным противопоказанием для занимания соответствующих должностей. Стоит ли полагаться здесь лишь на естественный отбор? Не случайно один из законов Паркинсона говорит об обычном несоответствии занимаемой должности, поскольку хорошо работающего специалиста повышают по службе до тех пор, пока он не занимает ту должность, которая оказывается выше его возможностей. Может быть, свое слово в поисках решения обсуждаемой проблемы скажет активно развивающаяся в последнее время психофизиология. До сих пор не утихают также споры, из кого лучше готовить менеджеров для здравоохранения: из врачей или лиц, получивших, например, экономическое образование. Я думаю, что этот спор во многом беспредметен. Не так важно базовое образование, сколько способности и умение конкретного человека. И не случайно история знает массу примеров блестящих мастеров своего дела, учившихся когда-то совсем другому ремеслу. Выше уже говорилось о тех требованиях, которые должны предъявляться к соответствующему специалисту. Самое поразительное, что в унифицированной программе последипломного обучения врачей «Социальная гигиена и организация здравоохранения», утвержденной Минздравом РФ в 2000 г., а также в учебных программах по общественному здоровью и здравоохранению для студентов высших медицинских учебных заведений и для ординаторов Факультета управления здравоохранением ММА им. , утвержденных Минздравом РФ соответственно в 2000 и 2001 гг., все это есть (что, впрочем, неудивительно, особенно для двух последних программ, поскольку подготовлены они практически одним и тем же авторским коллективом). Совершенно, замечательные, на мой взгляд, программы. Правда, в отношении возможности их реализации возникает ряд вопросов. Если, например, в вузе выполнить учебную программу еще более или менее реально по объему (то есть количеству часов), то возникает вопрос о ее качестве. Можно ли надеяться, что преподаватель группы (даже с помощью лекторов) является настолько квалифицированным специалистом по всем разделам, что может дать на одинаково высоком уровне всю необходимую информацию студентам? В то же время на циклах повышения квалификации ситуация зачастую обратная: преподают там нередко приглашенные специалисты очень высокой квалификации, но по отдельным вопросам, которые и включаются в программу соответствующего цикла или семинара. Собственно говоря, программа такого цикла и зависит, как правило, от того, кого из преподавателей удалось пригласить. Особенно это касается достаточно краткосрочных выездных циклов. Попытки компенсировать объем программы заочной частью в виде подготовки слушателями рефератов вряд ли могут считаться полноценными, поскольку современная информатика позволяет решать этот вопрос с помощью Интернета весьма просто и быстро, не прибавляя, правда, не только знаний, но и того самого умения мыслить. Что касается усовершенствования или повышения квалификации, то можно затронуть еще и вопрос об их сроках. В соответствии с имеющимся положением такие курсы необходимо проходить каждые пять лет. Разумно, если исходить из имеющейся точки зрения, что за пять лет весь багаж знаний в области медицины полностью устаревает. Но если за пять лет он устаревает полностью, то есть на 100 %, то, в среднем, получается на 20 % за каждый год. И какой же это специалист становится через три или четыре года? Значит, надо вести речь о непрерывном повышении квалификации. Надеяться на самообразование приходится не всегда. Очевидно, следует искать другие формы. И тут слово за теми, кто должен учить. Вопрос, кому учить, мне представляется одним из первостепенных. Недаром социологи, говоря о возможных сроках проведения каких-либо серьезных преобразований, связанных с изменением идеологии или методологии, подчеркивают иногда необходимость смены двух поколений: поколения учителей и поколения учеников. Владеют ли те, кто должен осуществлять соответствующую программу подготовки соответствующих специалистов, необходимым объемом знаний и, главное, соответствующим уровнем мышления? Я готов снять шляпу перед огромной армией преподавателей, практически бескорыстно (если говорить о заработной плате) работающих на многочисленных кафедрах, но всегда ли они могут стать теми лидерами, за которыми слушатели и студенты готовы будут ринуться в океан нашей науки, испытывающей на данном этапе истории беспрерывные потрясения. И, повышая квалификацию своих слушателей, повышают ли они также и свою? Я отдаю себе отчет, что многие мои коллеги могут с удивлением и осуждением подумать, не рублю ли я сук, на котором сам и сижу. Возможно, но я нередко, с огромным удовольствием входя в аудиторию и видя заинтересованные глаза, задаю себе вопрос, а все ли я правильно говорю и делаю. Ведь меня никто этому специально не учил. И моя преподавательская деятельность - это плод не только знаний, но и чисто эмпирического опыта, интуиции, а нередко и просто импровизация. Следует помнить и еще об одном. К сожалению, далеко не всегда теория полностью совпадает с практикой. И самые замечательные формализованные модели не всегда оказываются работающими. Как тут не вспомнить одного из персонажей Аркадия Райкина, призывающего пришедшего на производство молодого специалиста «на все, чему вас там учили, наплевать и забыть». Поэтому как было бы хорошо, если бы преподаватель мог посидеть денек-другой в кабинете главного врача, помогая ему научно обоснованно решать его проблемы в рамках так называемого управленческого консультирования и, в то же время знакомясь с бесценным опытом реальной жизни руководителя, не вписывающейся в каноны учебников, руководств и даже имеющихся законов и других регламентирующих документов. И, наконец, еще один вопрос, который все чаще и чаще вызывает споры и дискуссии. Это платное образование. Вопрос, который нельзя, на мой взгляд, трактовать однозначно. С одной стороны, не превращается ли платное образование, в частности медицинское, в покупку диплома специалиста, который, кстати (я имею в виду специалиста), государству не нужен. Ибо если он нужен, то его готовят по соответствующему плану на бесплатных основаниях. Я понимаю, что платное обучение выгодно вузу, поскольку благодаря этому улучшается его финансовое обеспечение. Но тогда было бы логичным, чтобы дополнительно полученные средства направлялись, в частности, на улучшение педагогического процесса и, прежде всего, это должно касаться как раз тех, кто платит. Но разве на практике они действительно получают лучшее образование? Думаю, что скорее наоборот. И спрос с них поменьше, да и мотивация другая. Может быть, надо было бы делать наоборот. Не вначале брать деньги, а потом зачислять и уговаривать учиться, а сначала зачислить всех студентов, а потом по результатам учебы, кто учится сам и хорошо, оставлять на бесплатном обучении, а у кого мотивации не хватает - пусть расплачивается за нерадивость. Все это, конечно, пока фантазия, но при появлении соответствующей правовой основы... С другой стороны, я могу сам себе и возразить, вспомнив о законном праве на образование. Может быть, государству он и не нужен как специалист данного профиля, но если сильно хочется, то кто ему вправе отказать, да еще за его же деньги, по принципу дополнительных услуг. Тем более что, поступая на платное отделение, он вроде бы не отнимает ни у кого место.

Кстати, если говорить об оплате и об интересах государства, то не могу не вспомнить не раз уже звучавшее предложение о решении проблемы распределения. Если государству нужно обеспечить не только подготовку определенного количества специалистов, но и работу их в соответствующих учреждениях на соответствующих территориях, то почему оно не может использовать с этой целью соответствующие рычаги, например в виде договорных отношений, когда с абитуриентом заключается договор о бесплатном обучении и распределении, при отказе от которого выпускник вуза компенсирует государству расходы по его обучению (по крайней мере, частично). Может быть, это в какой-то мере решило бы проблему закрепления кадров на местах, да к тому же было бы выгодно материально и государству, и вузу.

Впрочем, здесь я должен поумерить свой полемический пыл и неуемную фантазию, поскольку впереди меня ждут лекции, на которых я должен буду говорить совсем о другом и которые должны, как минимум, помочь слушателям получить сертификат специалиста, а может быть - и я каждый раз надеюсь на это — и задуматься. Ведь все-таки мы - homo sapience.

Очерк, одиннадцатый. Об оплате труда медицинских работников

Они делают вид, что платят, а мы делаем вид, что работаем.

М. Жванецкий

Все-таки надо отдать должное советской системе образования. Благодаря ей нам на всю жизнь удалось запомнить так называемый социалистический принцип распределения, который формулировался известной фразой: «От каждого по способностям, каждому по труду». Правда, то ли в учебниках не все было написано, то ли у нас с социализмом что-то не получалось, но до сих пор не ясно, как же этот принцип должен был реализовываться.

И вот, спустя много лет, когда мы задумываемся о проблемах экономики здравоохранения и, в частности, об оплате труда медицинских работников, возникают все те же вечные вопросы: «Сколько же надо платить, чтобы это было по труду, и как?»

Ну, на вопрос «сколько?» ответ напрашивается сам собой - чем больше, тем лучше. Но, во-первых, этот ответ звучит не научно, а во-вторых, он недостаточно конкретный, ибо хорошо известно, что не бывает много денег, а бывает мало потребностей. Наверное, для более точного ответа на поставленный вопрос можно учитывать, как минимум, три фактора. Первый - заработная плата должна отражать стоимость произведенных товаров и затраченный на их производство труд. Второй - заработная плата должна выполнять воспроизводственную функцию, то есть обеспечивать существование работника (желательно, нормальное) и возможность продолжать свою трудовую деятельность, в рамках которой и будет производиться тот самый товар. Третий - заработная плата должна выполнять стимулирующую функцию, то есть заинтересовывать трудящегося в увеличении количества производимого товара и улучшении его качества. И если с «товаром» в медицине разобраться, может быть, не так просто, то в отношении воспроизводственной функции определенным ориентиром может служить так называемый прожиточный минимум.

Вот тут мы и сталкиваемся с большой проблемой, поскольку оплата труда работников здравоохранения в настоящее время осуществляется, как правило, на основе Единой тарифной сетки, которая не только не обладает стимулирующей функцией, но и, мягко выражаясь, не всегда обеспечивает воспроизводственную функцию заработной платы (даже при наличии высшего разряда и отсутствии других членов семьи, живущих на те же деньги).

В среднем сегодня заработная плата в здравоохранении составляет примерно 60—70 % от средней зарплаты по экономике, хуже обстоят дела только в легкой промышленности, культуре, сельском и лесном хозяйстве. А если заработная плата оказывается ниже официального прожиточного минимума, то надо менять или одно, или другое. Лучше, естественно, первое.

Все это неизбежно приводит к сложившемуся положению, когда на одну заработную плату медику прожить невозможно и приходится максимально использовать «теневой сектор» экономики, дабы обеспечить хотя бы тот самый прожиточный минимум.

Еще один аспект, относящийся к распределению уже имеющихся фондов заработной платы и материального стимулирования медицинских работников, связан с поиском ответа на вопрос, «как» надо платить.

Очевидно, что выбор системы оплаты труда медицинских работников и ее организация одной из основных целей должны, в первую очередь, преследовать стимулирование объема и высокого качества оказания медицинской помощи.

Действительно, чем больше объем медицинской помощи (нужной, конечно), тем больше может быть вклад медиков в процесс воспроизводства здоровья населения, а следовательно, в его трудовой потенциал и производство национального продукта, от которого, глядишь, и нам, медикам, что-нибудь перепадет. Поэтому логично заплатить больше тому, кто выполняет больший объем работы.

Но, поскольку медицинская помощь нужна не ради количества услуг, а для достижения какого-то определенного результата, связанного с восстановлением утраченного здоровья или его сохранением, то справедливо было бы также заплатить больше тому, кто добивается наилучших результатов. Кстати, говоря о результатах, нельзя забывать и о таком важном социальном аспекте, как удовлетворенность потребителя, ради которого, между прочим, и функционирует вся система здравоохранения. Естественно, что степень достижения этих результатов во многом зависит от качества оказания медицинской помощи, то есть использования адекватных современных технологий и точного их соблюдения, поэтому без стимулирования качества тоже никак не обойтись.

К сожалению, до сих пор попытки увязать оплату труда с качеством медицинской помощи в России сводятся в основном к штрафным санкциям на основании экспертизы медицинской документации, то есть носят преимущественно административный характер, да и то на уровне учреждения в целом, а не отдельного медицинского работника, то есть наказываются косвенно все, в том числе и работающие лучше других.

В то же время последнее десятилетие ознаменовано в мировой экономике принципиальным изменением системы мотивации: переход от поиска и наказания провинившихся к стимулированию выявления и решения существующих проблем. Так, например, знаний и навыков отдельно взятого врача не всегда достаточно для оказания высококачественной медицинской помощи. Врач сегодня работает в составе сложной организационной структуры, включающей в себя множество составляющих и специалистов различного профиля. Тем, насколько хорошо эта структура организована, в значительной мере определяется эффективность лечения, которое получит пациент, а значит и достижение наилучшего возможного результата. Следовательно, этот процесс тоже должен стимулироваться. Например, отказ от необоснованной госпитализации, развитие амбулаторного звена и стационарозамещающих форм медицинской помощи могут привести к экономии значительного объема средств. Отчисление даже незначительной их доли на материальное стимулирование медицинского персонала могло бы послужить толчком к мобилизации внутренних резервов. Но ЛПУ, а тем более лечащий врач не получают от этого ничего, а стационар теряет вознаграждение за лишнего пациента. Еще более наглядна гипотетическая пока для нашей системы ситуация, когда эффективная профилактическая работа может существенно снизить уровень заболеваемости. При этом нагрузка, а следовательно, и доходы соответствующих учреждений могут снизиться, что вызовет их естественное сопротивление, хотя экономический эффект для общества в целом не вызывает сомнений.

Все это заставляет ставить вопрос о том, что систему оплаты медицинских услуг в учреждениях и единую тарифную сетку, регламентирующую заработок медиков, необходимо дополнить научно обоснованной системой материального стимулирования с учетом объема, качества и эффективности выполняемой работы.

При этом можно предположить, что система оплаты труда медицинских работников должна сочетать два принципа: традиционный, при котором оплата производится за выполненный объем работ (отработанное время, оказанные услуги и др.), и гарантированного обслуживания, когда главным становится результат.

Очевидно, что, исходя из первого принципа, размер вознаграждения врача будет прямо пропорционален числу пролеченных больных или оказанных услуг и стоимости лечения одного больного (стоимости оказанной услуги). Но в этих условиях медицинский работник объективно заинтересован, во-первых, в наличии больных как источнике своего существования и, во-вторых, в том, чтобы услуг им производилось больше.

Стремление обслужить как можно больше пациентов естественно может привести к снижению качества медицинской помощи.

Во всяком случае, прямой заинтересованности врача в оказании качественной медицинской помощи при таком подходе нет. Отсюда возникает необходимость создания мощного и дорогостоящего аппарата контроля качества оказанной медицинской помощи, что мы, собственно говоря, и наблюдаем на практике.

В основе второго принципа лежит задача по достижению максимально возможного результата, вплоть до сохранения и поддержания здоровья населения. При этом врач должен быть заинтересован в том, чтобы его пациенты не болели, а заболевшие излечивались бы быстрее и эффективнее. Следовательно, создавалась бы заинтересованность и в профилактике, то есть условия не только для эффективного лечения, но и улучшения состояния здоровья населения в целом. Естественно, при использовании этого критерия не следует забывать о неизбежной разнице между максимально возможным и максимально желательным результатом, учитывая, что последний далеко не всегда достижим и зависит это отнюдь не только от врача.

Произошедшие в последние годы изменения в нормативно-правовой базе, возможность получать дополнительные средства за счет заключения договоров обязательного и добровольного медицинского страхования, платных медицинских услуг позволяют руководителям ЛПУ уже в настоящее время разрабатывать и внедрять различные методы экономического управления, в том числе и системы материального стимулирования медицинских работников путем дифференциации оплаты труда с учетом объема и качества оказываемой медицинской помощи.

Например, на основе разработанных в НИИ им. (ныне - Национальном НИИ общественного здоровья РАМН) методических подходов несколько лет назад в клиниках Иркутского государственного медицинского университета* затем и в городской клинической больнице № б г. Иркутска** была внедрена система материального стимулирования медицинского персонала стационаров, что, с одной стороны, отразилось на показателях деятельности этих учреждений, а с другой - на уровне заработной платы медицинских работников.

Так, рассчитываемые по специальной методике показатели результативности, уровня качества лечения и удовлетворенности потребителей возросли в факультетских клиниках ИГМУ на 5,3, 11,2 и 13,3 %, а в ГКБ № 6 на 9,1, 11,5 и 6,0 % соответственно. При этом среднемесячный размер надбавки составил в среднем 634 руб. на одного врача и 352,8 руб. на среднего медицинского работника, а уровень оплаты труда возрос более чем на 60 %.

Методика материального стимулирования основного персонала поликлиники была внедрена в Центральной городской больнице г. Ноябрьска***.

При этом уже первые месяцы ее внедрения сопровождались ростом показателя удовлетворенности пациентов на 5,1 %, качество медицинской помощи, по данным экспертной оценки, улучшилось в среднем на 8 %, а интенсивность врачебного труда возросла на 11,2 %. Врачи, работавшие лучше своих коллег, ежемесячно получали премию в среднем в размере 429,5 руб., причем эффективное функционирование методики обеспечивалось финансовыми затратами на фонд материального поощрения, составлявшими менее 3 % от фонда оплаты труда.

Можно было бы назвать и другие учреждения в различных территориях нашей страны, применяющие подобные экономические методы управления. Кстати, несмотря на использование в принципе одних и тех же методических подходов, во внедренных в вышеназванных медицинских учреждениях системах материального стимулирования имеются и определенные различия. Так, например, в г. Иркутске на первый план вышло, скорее всего, желание создать механизм социальной защищенности медицинских работников, используя все имеющиеся каналы финансирования учреждений. Поэтому, при выполнении соответствующих условий и требований, надбавку к заработной плате могут получать практически все. В то же время в г. Ноябрьске основной идеей было создание механизма внутрифирменной конкуренции, когда только действительно лучшие (правда, составляющие в среднем около трети персонала соответствующих категорий) могли претендовать на надбавку.

Что лучше? Как тут не вспомнить гоголевскую «Женитьбу»! Эх, если бы к повышению заработной платы, как в Иркутске, да еще бы конкуренцию, как в Ноябрьске... Но дело, все-таки, не в тех или иных нюансах, наборе критериев и показателей, а в возможности создания механизма, возвращающего заработной плате ее основные функции и приводящего к развитию системы здравоохранения в желательном направлении, причем путем не административно-командных, а по-настоящему экономических методов управления. И если в результате медицинские работники будут получать материальные блага в соответствии со своим трудом, то, может быть, не так уж и важно, как будет называться общество, которое мы строим.

Очерк двенадцатый.О пациентах

Мой дядя, самых честных правил, Когда не в шутку занемог,

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5