Заявка Пользователя (налогоплательщика)

на подключение к Системе информационного обмена электронными документами с ЭЦП по телекоммуникационным каналам связи *

Заявка заполнена в соответствии с

Регистрационными данными налогоплательщика

Код инспекции

От

Наименование инспекции

Ф. И.О. / Подпись ответственного лица

Инспектор: _______________________ /____________________/

Штамп (печать) «___»______________200_ г.

(должность, фамилия, имя, отчество)

Наименование организации (на основании учредительных документов)

Юридический адрес организации

Фактический (почтовый) адрес организации

ИНН организации

КПП организации/обособленного подразделения

Прошу изготовить сертификаты ключей подписи для сотрудника(ов) нашей организации, в количестве ___ чел. :

1. Руководитель организации

· Ф. И.О., должность

· ЭЦП будет использоваться для предоставления налоговой и бухгалтерской отчетности в налоговую инспекцию

 

· телефон / факс

 

· e-mail (необязателен)

 

Личная подпись ________________________ / /

 

2. Главный бухгалтер (при отсутствии штатной единицы, не заполнять)

 

· Ф. И.О., должность

 

 

· ЭЦП будет использоваться для предоставления налоговой и бухгалтерской отчетности в налоговую инспекцию

 

· телефон / факс

 

· e-mail (необязателен)

 

Личная подпись ________________________ / /

 

Регистрационный номер страхователя в ФСС (10 цифр)___________________________________________

Код исполнительного органа ФСС (5 цифр)______________________________________________________

 

Регистрационный номер страхователя в УПФР(12 цифр)_____________________________________________________

 

 

Ответственным за СКЗИ и Систему назначен (присутствует при установке ПО, обеспечивает исправность и работоспособность ПК, имеет права доступа на уровне «Администратор»):

 

· Ф. И.О., должность

 

· телефон / факс

 

· e-mail

 

М. П. “_____”____________ 200__ г. Руководитель ________________________ / /

* Заявка заполняется на компьютере или вручную печатными буквами. Ф. И.О. указываются полностью на основании документа удостоверяющего личность.

Заявление № __________

о присоединении к Системе информационного обмена электронными документами с ЭЦП по телекоммуникационным каналам связи.

______________________________________________________________________

наименование организации, включая организационно-правовую форму

в лице ________________________________________________________________

должность

______________________________________________________________________

Фамилия, Имя, Отчество

с Регламентом обмена электронными документами с ЭЦП по телекоммуникационным каналам связи в унифицированной системе приема, хранения и первичной обработки налоговых деклараций и бухгалтерской отчетности и приложениями к нему ознакомлен, присоединяюсь к Системе информационного обмена электронными документами с ЭЦП по телекоммуникационным каналам связи и обязуюсь соблюдать все положения указанного Регламента.

Уполномоченное должностное лицо

_______________/__________________

Подпись ФИО

__________________________________

Наименование организации

«___» ____________ 20 ___ г.

М. П.

Директору

удостоверяющий центр»

Заявление

о согласии субьекта на обработку его персональных данных

Я, _______________________________________________(ФИО), зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________________________________________________

паспорт серия _______ номер ______________, выдан _________________________________ ______________________________________________________________________ (кем, когда)

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.06 «О персональных данных» даю согласие удостоверяющий центр» на обработку моих персональных данных, а именно:

-ФИО;

-паспортные данные;

-место работы;

-занимаемая должность;

-адрес эл. почты;

-номер телефона.

Я согласен с тем, что обработка будет производиться в целях обеспечения условий предоставления услуги выпуска ЭЦП по договору, заключаемому между удостоверяющий центр» и _________________________________________________________

удостоверяющий центр» может производить с данными следующие действия:

-сбор, накопление, хранение, систематизация, уточнение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение;

-включение в соответствии с Федеральным законом «Об электронной цифровой подписи» №1-ФЗ от 10.01.02 в общедоступные источники персональных данных моих ФИО, места работы, должности, адреса эл. почты.

Обработка может производиться на бумажных носителях и в электронном виде.

Согласие вступает в силу с момента подписания. Уничтожение персональных данных будет произведено по письменному заявлению в сроки:

-на бумажных носителях и в ИСПДн в электронном виде, кроме общедоступных источников – в течение трех рабочих дней;

-в общедоступных источниках – по истечении пяти лет с момента расторжения договора.

Согласие может быть отозвано в любое время по письменному заявлению.

Я подтверждаю, что при отзыве данного согласия удостоверяющий центр» обязан:

-уничтожить в течении трех рабочих дней мои ПДн на бумажных носителях и в ИСПДн в электронном виде, кроме общедоступных источников;

-произвести отзыв сертификата ключа подписи.

___________________(подпись) ____________________________(ФИО владельца сертификата)

____________________________ (дата)