Негосударственный пенсионный фонд
«ГАЗФОНД»
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
ЗАЯВЛЕНИЕ
правопреемника о выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии
умершего застрахованного лица[*]
_______________________
(число, месяц, год)
Прошу произвести мне выплату средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии
Фамилия умершего застрахованного лица
Имя умершего застрахованного лица
Отчество умершего застрахованного лица
Число, месяц, год рождения умершего застрахованного лица
/
/
Страховой номер индивидуального лицевого счета умершего застрахованного лица
(при наличии)
-
-
-
Договор об обязательном пенсионном страховании (при наличии)
№
-
от
/
/
в связи с его смертью.
О себе сообщаю следующие данные:
Я являюсь правопреемником ____________________________________________________
(по договору (заявлению) или по закону - указать нужное)
Заполняется правопреемником по закону
Степень моего родства с умершим застрахованным лицом
(сделать отметку в соответствующем квадрате)
сын/дочь
(в том числе
супруг/супруга
мать/отец
(в том числе
усыновители)
брат/сестра
дедушка/бабушка
внук/внучка
Фамилия
Имя
Отчество
Число, месяц, год рождения
/
/
Место рождения
Адрес места жительства (почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица,
номер дома, корпус, номер квартиры)
индекс
Паспорт
серия
дата выдачи
орган, выдавший паспорт
№
/
/
г.
Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность
Телефон (обязательно указать код города)
Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)
-
-
-
Назначенную выплату прошу произвести (сделать отметку в соответствующем квадрате):
путем перечисления средств на банковский счет
Полное наименование банка
№ филиала банка
Корр/счет
Рас/счет банка
БИК КПП
№ лицевого счета
Заполняется по желанию правопреемни-ком по закону
Сообщаю о следующих известных мне родственниках умершего застрахованного лица (указывается максимально известная заявителю информация о следующих родственниках застрахованного лица: дети, супруг/супруга, родители, братья, сестры, дедушки, бабушки, внуки):
Фамилия
Имя
Отчество
Адрес места жительства (почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры)
индекс
Телефон (обязательно указать код города)
Фамилия
Имя
Отчество
Адрес места жительства (почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры)
индекс
Телефон (обязательно указать код города)
Фамилия
Имя
Отчество
Адрес места жительства (почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры)
индекс
Телефон (обязательно указать код города)
Фамилия
Имя
Отчество
Адрес места жительства (почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры)
индекс
Телефон (обязательно указать код города)
Фамилия
Имя
Отчество
Адрес места жительства (почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры)
индекс
Телефон (обязательно указать код города)
К заявлению прилагаю следующие документы, заверенные у нотариуса или представителя НПФ «ГАЗФОНД»:
Наименование документа
Отметка о наличии
Подпись сотрудника НПФ «ГАЗФОНД», принявшего документ
1
Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность)
2
Документы, удостоверяющие личность и полномочия законного представителя (указать вид и реквизиты документа)
3
Документы, подтверждающие родственные отношения с умершим застрахованным лицом:
свидетельство о рождении;
свидетельство о заключении брака;
свидетельство об усыновлении;
иной документ (указать вид и реквизиты документа)
4
Документ, подтверждающий нотариально удостоверенное полномочие представителя на подачу заявления о выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии умершего застрахованного лица, и необходимых документов от имени правопреемника (указать вид и реквизиты документа)
для правопреемников по закону
5
Решение суда о восстановлении срока для обращения с заявлением о выплате средств пенсионных накоплений (указать реквизиты документа)
6
Свидетельство о смерти застрахованного лица (при наличии)
7
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования умершего застрахованного лица (при наличии)
8
Иной документ, выданный территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации, в котором указан страховой номер индивидуального лицевого счета умершего застрахованного лица (при наличии) (указать вид и реквизиты документа)
9
Ксерокопия сберкнижки с номером лицевого счета получателя ( в т. ч. несовершеннолетнего до 14 лет)
(подпись правопреемника (законного представителя правопреемника))
ПОДЛИННОСТЬ ПОДПИСИ ЗАЯВИТЕЛЯ УДОСТОВЕРЯЮ
“
”
г.
Заполняется работником
НПФ «ГАЗФОНД»
Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений о выплате средств пенсионных накоплений (об отказе от получения средств пенсионных накоплений)
“
”
г. №
(должность и подпись работника НПФ «ГАЗФОНД», зарегистрировавшего заявление)
------- Линия отреза
Негосударственный пенсионный фонд «ГАЗФОНД»
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
Расписка-уведомление
о регистрации заявления правопреемника о выплате
средств пенсионных накоплений
№
от
____________________________________________________________________________________
(ф. и.о. умершего застрахованного лица)
____________________________________________________________________________________,
(ф. и.о. правопреемника)
__________________________________________________________________________________________,
(дата и место рождения правопреемника)
___________________________________________________________
(страховой номер индивидуального лицевого счета правопреемника).
(должность работника НПФ «ГАЗФОНД», зарегистрировавшего заявление)
(ф. и.о. работника НПФ «ГАЗФОНД», зарегистрировавшего заявление)
(подпись работника НПФ «ГАЗФОНД», зарегистрировавшего заявление)
М. П.
ВНИМАНИЕ!
Правопреемники могут подать заявление о выплате средств пенсионных накоплений и документы, указанные в тексте заявления, в НПФ «ГАЗФОНД» лично или направить иным способом. В последнем случае подлинники документов не направляются и установление личности правопреемника, а также свидетельствование верности копий прилагаемых документов и проверка подлинности подписи правопреемника на заявлении о выплате средств пенсионных накоплений осуществляются:
нотариусом или иным лицом в порядке, установленном пунктом 3 статьи 185 Гражданского кодекса Российской Федерации;
должностными лицами консульских учреждений Российской Федерации, если правопреемник находится за пределами территории Российской Федерации.
Направление указанных заявлений и документов по почте должно осуществляться способом, позволяющим подтвердить факт и дату отправления.
Гражданский кодекс Статья 185. Доверенность
3. К нотариально удостоверенным доверенностям приравниваются:
1) доверенности военнослужащих и других лиц, находящихся на излечении в госпиталях, санаториях и других военно-лечебных учреждениях, удостоверенные начальником такого учреждения, его заместителем по медицинской части, старшим или дежурным врачом;
2) доверенности военнослужащих, а в пунктах дислокации воинских частей, соединений, учреждений и военно-учебных заведений, где нет нотариальных контор и других органов, совершающих нотариальные действия, также доверенности рабочих и служащих, членов их семей и членов семей военнослужащих, удостоверенные командиром (начальником) этих части, соединения, учреждения или заведения;
3) доверенности лиц, находящихся в местах лишения свободы, удостоверенные начальником соответствующего места лишения свободы;
4) доверенности совершеннолетних дееспособных граждан, находящихся в учреждениях социальной защиты населения, удостоверенные администрацией этого учреждения или руководителем (его заместителем) соответствующего органа социальной защиты населения.
[*] ЗАПОЛНЯТЬ ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ
