Приложение
к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от __________________2012 г. № _________
Форма
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
№
(число, месяц, год выдачи справки)
Справка территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации
о страховом стаже застрахованного лица и получаемой им пенсии
(фамилия, имя, отчество застрахованного лица)
страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица
на дату обращения в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации
(дата)
является получателем (сделать отметки в соответствующих квадратах):
трудовой пенсии по инвалидности;
трудовой пенсии по случаю потери кормильца;
пенсии по государственному пенсионному обеспечению;
трудовой пенсии по старости;
страховой части трудовой пенсии по старости, установленной в соответствии с пунктом 6 статьи 3 Федерального закона от
15 декабря 2001 г. «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации»;
страховой стаж
лет
мес.
дней.
/отсутствует;
(нужное заполнить/подчеркнуть)
размер трудовой пенсии по старости (страховой части трудовой пенсии по старости за исключением фиксированного базового размера страховой части трудовой пенсии по старости) по состоянию на дату обращения в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации
составляет
руб.
коп.
(дата обращения в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации)
Справка выдана на основании документов, имеющихся в пенсионном деле застрахованного лица, и сведений индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования, учтенных на его индивидуальном лицевом счете, в соответствии с подпунктом «ж» пункта 10 Правил единовременной выплаты средств пенсионных накоплений застрахованным лицам, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 01.01.01 г.
№ 000.
Руководитель территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации
(подпись)
(расшифровка подписи)
М. П.
