Негосударственный пенсионный фонд «ГАЗФОНД»
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
Заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Число, месяц, год и место рождения
Номер пенсионного счета накопительной части трудовой пенсии
(заполняется негосударственным пенсионным фондом)
Страховой номер индивидуального лицевого
счета застрахованного лица _______________________________________________
Пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):
муж.
жен.
Гражданство
Документ, удостоверяющий личность: наименование
серия, номер
дата выдачи
орган, выдавший документ
Адрес места жительства в Российской Федерации
(почтовый адрес места жительства)
Адрес места пребывания в Российской Федерации
(почтовый адрес места пребывания,
заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места пребывания)
Адрес места фактического проживания в Российской Федерации[1]
(почтовый адрес места фактического проживания)
Адрес места жительства на территории другого государства [2]
(заполняется на русском языке и языке государства проживания)
Телефон
Являюсь получателем (сделать отметки в соответствующих квадратах):
трудовой пенсии по инвалидности;
трудовой пенсии по случаю потери кормильца;
пенсии по государственному пенсионному обеспечению;
трудовой пенсии по старости;
страховой части трудовой пенсии по старости, установленной в соответствии с пунктом 6 статьи
3 Федерального закона от 01.01.01 г. «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации».
Прошу назначить единовременную выплату средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии.
Выплату средств пенсионных накоплений прошу произвести (сделать отметку в соответствующем квадрате):
1)
через кредитную организацию путем зачисления на счет
№
открытый в
(указывается полное наименование кредитной организации)
корр./сч.
БИК
КПП
2)
через организацию почтовой связи _________________________________________________
(указывается почтовый адрес, по которому производится выплата)
3)
наличными денежными средствами через кассу негосударственного пенсионного фонда.
Сведения о представителе застрахованного лица (законный представитель недееспособного, ограниченного в дееспособности застрахованного лица; доверенное лицо; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя)[3] (нужное подчеркнуть):
фамилия, имя, отчество законного представителя, доверенного лица или наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, в соответствии с учредительными документами, фамилия, имя, отчество ее представителя
адрес места жительства в Российской Федерации
(почтовый адрес места жительства)
адрес места пребывания в Российской Федерации
(почтовый адрес места пребывания,
заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места пребывания)
адрес места фактического проживания в Российской Федерации[4]
(почтовый адрес места фактического проживания)
юридический адрес организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя
попечителя
документ, удостоверяющий личность представителя: наименование
серия, номер
дата выдачи
орган, выдавший документ _____________________
______________________________________________
документ, подтверждающий полномочия представителя: наименование
номер
дата выдачи
орган, выдавший документ
телефон законного представителя (доверенного лица), организации или лица, ее представляющего
(дата заполнения заявления)
(подпись застрахованного лица (его представителя))
Расписка-уведомление о регистрации заявления о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии, мною получена.
(дата получения расписки-уведомления)
(подпись застрахованного лица (его представителя))
Расписка-уведомление о регистрации заявления застрахованного лица о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии, направлена обратившемуся лицу[5]:
Дата направления расписки-уведомления
Способ направления
расписки-уведомления
Работник НПФ «ГАЗФОНД», направивший расписку-уведомление
должность
подпись
расшифровка подписи
(фамилия и инициалы)
ПАМЯТКА
К заявлению обязательно прилагаются подлинники или нотариально заверенные копии:
- документов, удостоверяющих личность, возраст и место жительства застрахованного лица (место пребывания);
- документов, удостоверяющих личность и место жительства законного представителя (место пребывания) или доверенного лица, а также документов, подтверждающих их полномочия;
- страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования застрахованного лица;
- справки территориального органа ПФР, подтверждающей получение застрахованным лицом трудовой пенсии, с указанием размера пенсии и продолжительности имеющегося страхового стажа. Данную справку необходимо получить в территориальном органе ПФР.
К заявлению также необходимо приложить распечатку банковских реквизитов с указанием номера лицевого счета застрахованного лица для перечисления пенсионных накоплений.
Подать заявление и прилагаемые документы можно одним из следующих способов:
1) обратиться в офисы НПФ «ГАЗФОНД» по адресам:
г. Москва, Симферопольский бульвар, д. 13
г. Санкт-Петербург, Чебоксарский переулок, д.1/6
График приема граждан по вопросам назначения и выплат пенсионных накоплений: ПН-ПТ с 9:00 – 17:30
2) направить заявление Почтой России или иными службами доставки корреспонденции способом, позволяющим подтвердить факт и дату их отправления, по почтовому адресу:
Симферопольский бульвар, д. 13, Москва, 117556.
В этом случае подпись заявителя и копии прилагаемых документов должны быть заверены нотариально.
[1] Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или места пребывания, либо лицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и пребывания.
[2] Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или места пребывания, либо лицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и пребывания.
[3] Заполняется в случае подачи заявления представителем застрахованного лица.
[4] Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или места пребывания, либо лицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и пребывания.
[5] Заполняется работником негосударственного пенсионного фонда.
