Форма утверждена
Приказом Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации
от 5 мая 2012 г. N 503н
Негосударственный пенсионный фонд «Социум»
ЗАЯВЛЕНИЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА
О НАЗНАЧЕНИИ СРОЧНОЙ ПЕНСИОННОЙ ВЫПЛАТЫ
1. _______________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица, которому назначается срочная пенсионная выплата)
Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица __________________________________________
Номер пенсионного счета накопительной части трудовой пенсии _________________________________________________
Принадлежность к гражданству:_____________________________________________________________________________
(указывается гражданство застрахованного лица, которому назначается срочная пенсионная выплата)
Проживает в Российской Федерации:
адрес места жительства_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
адрес места пребывания ____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
адрес фактического проживания_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
номер телефона дом. _________________________ раб. _______________________ моб. _____________________________
Проживает за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства ______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
(указывается на русском и иностранном языках)
адрес места жительства до выезда за пределы Российской Федерации: _____________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия
Номер
Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения
Пол:
муж.
жен.
(сделать отметку в соответствующей ячейке)
2.Представитель застрахованного лица (законный представитель недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, фамилия, имя, отчество (при наличии) доверенного лица, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
Адрес места жительства____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Адрес места пребывания ____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Юридический адрес организации ____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Номер телефона дом. __________________________ раб. _______________________ моб. ___________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия
Номер
Дата выдачи
Кем выдан
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия
Номер
Дата выдачи
Кем выдан
3. Прошу назначить срочную пенсионную выплату, выплачиваемую в течение
________________________________________________________________________________________________________
(указывается количество месяцев периода выплаты срочной пенсионной выплаты)
3.1. Прошу в составе срочной пенсионной выплаты учесть средства пенсионных накоплений, учтенные на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии.
Номер пенсионного счета накопительной части трудовой пенсии _______________
4. Мне назначена трудовая пенсия по старости с _____________________
(дата)
Мне назначена страховая часть трудовой пенсии по старости (за исключением фиксированного базового размера страховой части трудовой пенсии по старости) с _____________________
(дата)
5. Я предупрежден:
- о необходимости безотлагательно извещать негосударственный пенсионный фонд об обстоятельствах, влекущих за собой прекращение выплаты срочной пенсионной выплаты;
- об осуществлении корректировки размера срочной пенсионной выплаты в соответствии с пунктом 4 статьи 5 Федерального закона от 30 ноября 2011 г. N 360-ФЗ "О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 49, ст. 7038) исходя из суммы средств дополнительных страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной части трудовой пенсии, дохода от их инвестирования, которые не были учтены при определении суммы средств пенсионных накоплений для исчисления размера срочной пенсионной выплаты при ее назначении или предыдущей корректировке;
- об осуществлении корректировки размера срочной пенсионной выплаты в соответствии со статьей 12 Федерального закона от 01.01.01 г. N 360-ФЗ "О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений" по результатам инвестирования средств пенсионных накоплений застрахованных лиц, которым установлена срочная пенсионная выплата, один раз в год с 1 августа года, следующего за годом получения дохода (положительных результатов) от инвестирования средств пенсионных накоплений застрахованных лиц, которым установлена срочная пенсионная выплата.
6. К заявлению прилагаются документы:
N п/п
Наименование документа
С информацией, указанной в пункте 5 заявления, ознакомлен(а).
Дата заполнения заявления
Подпись застрахованного лица (его представителя)
Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
О ПРИЕМЕ И РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЯ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА
О НАЗНАЧЕНИИ СРОЧНОЙ ПЕНСИОННОЙ ВЫПЛАТЫ
Негосударственный пенсионный фонд «Социум»
1. Заявление застрахованного лица о назначении срочной пенсионной выплаты
_______________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица, которому назначается срочная пенсионная выплата)
страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица __________________________________________,
поданное в интересах застрахованного лица его представителем
_______________________________________________________________________________________________
(указываются фамилия, инициалы представителя)
и документы, представленные с заявлением:
N п/п
Наименование документа
Документы возвращены застрахованному лицу (его представителю)
дата возврата
подпись застрахованного лица (его представителя)
принял:
Регистрационный номер заявления
Дата приема заявления
Работник негосударственного пенсионного фонда
подпись
расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)
2. Документы, которые необходимо представить дополнительно не позднее «______»____________201___ года
N п/п
Наименование документа
3.Мною получено разъяснение о том, какие документы мне необходимо представить дополнительно и в какой срок, с информацией, указанной в пункте 5 заявления застрахованного лица о назначении накопительной части трудовой пенсии, ознакомлен(а). Расписку-уведомление получил(а)
Дата
Подпись застрахованного лица
(его представителя)
Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)
4. Для сведения:
Информация, указанная в пункте 5 заявления застрахованного лица о назначении накопительной части трудовой пенсии:
«Я предупрежден:
- о необходимости безотлагательно извещать негосударственный пенсионный фонд об обстоятельствах, влекущих за собой прекращение выплаты срочной пенсионной выплаты;
- об осуществлении корректировки размера срочной пенсионной выплаты в соответствии с пунктом 4 статьи 5 Федерального закона от 01.01.01 г. N 360-ФЗ "О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 49, ст. 7038) исходя из суммы средств дополнительных страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной части трудовой пенсии, дохода от их инвестирования, которые не были учтены при определении суммы средств пенсионных накоплений для исчисления размера срочной пенсионной выплаты при ее назначении или предыдущей корректировке;
- об осуществлении корректировки размера срочной пенсионной выплаты в соответствии со статьей 12 Федерального закона от 01.01.01 г. N 360-ФЗ "О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений" по результатам инвестирования средств пенсионных накоплений застрахованных лиц, которым установлена срочная пенсионная выплата, один раз в год с 1 августа года, следующего за годом получения дохода (положительных результатов) от инвестирования средств пенсионных накоплений застрахованных лиц, которым установлена срочная пенсионная выплата.
5. К заявлению __________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица,
которому назначается накопительная часть трудовой пенсии)
регистрационный номер заявления
дата приема заявления
страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица
дополнительно представлены документы:
N п/п
Наименование документа
Документы возвращены застрахованному лицу (его представителю)
дата возврата
подпись застрахованного лица (его представителя)
Дата приема документов
Последний документ представлен (дата)
Подпись работника негосударственного пенсионного фонда
Расшифровка подписи работника негосударственного
пенсионного фонда (фамилия, инициалы)
Расписку-уведомление получил(а)
Дата
Подпись застрахованного лица
(его представителя)
Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)
Приложение к заявлению застрахованного лица
о назначении срочной пенсионной выплаты
Реквизиты для перечисления
срочной пенсионной выплаты
____________________________________________________________________________________ Ф. И.О. застрахованного лица
Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица_______________________________________
Срочную пенсионную выплату прошу производить (сделать отметку в соответствующем квадрате):
через кредитную организацию путем зачисления на счет №
открытый в
(указывается полное наименование кредитной организации)
корр./сч.
БИК КПП
через организацию федеральной почтовой связи
наличными денежными средствами через кассу фонда
(дата заполнения )
(подпись и расшифровка подписи застрахованного лица (его представителя)
