Проект

Министерство здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

Федеральное государственное учреждение

«Московский научно-исследовательский институт психиатрии Росздрава»

УТВЕРЖДАЮ

Директор

ФГУ «МНИИП Росздрава»

профессор

_____________

«___» _____________2010 г.

РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ МОДЕЛЬ ПОДДЕРЖИВАЕМОГО ТРУДОУСТРОЙСТВА ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

Методические рекомендации

Москва – 2010

В рекомендациях приводится нормативно-правовая база, указаны методика, составные части, содержание, многосторонняя и многоуровневая (с позицией пациентов, психиатрических служб и общества в целом) клинико-экономическая и социальная результативность модели поддерживаемой занятости как научно-доказательного метода психосоциальной реабилитации взрослых инвалидов вследствие психических расстройств, выявлены препятствия развития модели и предложены пути ее развития и улучшения результативности. Сформулированы предложения по совершенствованию законодательства в сфере профессиональной реабилитации инвалидов.

Методические рекомендации предназначены для психиатров, клинических психологов, сотрудников бюро медико-социальной экспертизы, членов реабилитационных межпрофессиональных и межведомственных бригад, специалистов по социальной работе, социальных работников и организаторов психиатрической помощи, сотрудников государственной службы занятости населения, работодателей, активистов общественных организаций инвалидов.

Организация-разработчик – отделение внебольничной психиатрии и организации внебольничной помощи Московского НИИ психиатрии.

Авторы: доктор медицинских наук, профессор , старший научный сотрудник, председатель Общероссийской общественной организации инвалидов вследствие психических расстройств «Новые возможности» .

Под редакцией профессора .

Перечень сокращений

ИПР – индивидуальная программа реабилитации инвалида

ЛПМ – лечебно-трудовые (промышленные) мастерские

ЛсИ – люди (лицо) с инвалидностью

МСЭ – медико-социальная экспертиза

ООИ – общественная организация (инвалидов)

ПНД – психоневрологический диспансер

ПТ – поддерживаемое трудоустройство

СЗН – Федеральная государственная служба (центр) занятости населения

ТК – трудовой кодекс.

Введение

В России более 10 миллионов инвалидов; четверть из них – трудоспособного возраста, каждый третий из них хотел бы, но не работает. Психические расстройства – ведущая причина инвалидности в экономически развитых странах. Каждый год в РФ 50 тысяч человек становятся инвалидами в связи с психическими расстройствами; 70% инвалидов – трудоспособного возраста. Большинство лиц с инвалидностью (ЛсИ) не может самостоятельно отстаивать права гражданина, включая право на труд и образование, в результате они во многом изолированы от общественной жизни. Основная причина этого не столько в их профессиональных навыках, сколько в сложном приспособлении к условиям и требованиям открытого рынка труда.

Доминирующие в экономическом бремени тяжелых психических расстройств социальные потери, насущные потребности ЛсИ и их близких указывают на важность объединенных усилий профессионалов различных ведомств и общественных организаций инвалидов (ООИ) в деле возможно более полного личностно-социального восстановления психически больных, одним из показателей которого служит общественно полезная занятость.

Ключевые понятия

Занятость граждан (ФЗ «О занятости населения Российской Федерации», ст.1) – деятельность граждан, связанная с удовлетворением личных и общественных потребностей и приносящая заработок.

Занятые граждане (ст. 2) – работающие по трудовому договору на условиях полного либо неполного рабочего времени, а также имеющие иную оплачиваемую работу.

Классификатор занятий (Постановление Госстандарта России от 30.12.93 № 000) профессии рабочих и должности служащих подразделяет по видам трудовой деятельности на 9 укрупнённых групп: 1. Руководители (представители) органов власти и управления, включая руководителей учреждений. Организаций, предприятий. 2. Специалисты высшего уровня квалификации. 3. Специалисты среднего уровня квалификации. 4. Служащие, занятые оформлением документации, учётом. 5. Работники сферы обслуживания, жилищно-коммунального хозяйства, торговли и родственных видов деятельности. 6. Квалифицированные работники сельского, охотничьего хозяйств, рыболовства и рыбоводства. 7. Квалифицированные рабочие. 8. Операторы, аппаратчики, машинисты установок и слесари-сборщики. 9. Неквалифицированные рабочие.

Рабочее время (ТК РФ -ФЗб раздел IV, гл 15, ст. 91) – время, в течение которого работник в соответствии с правилами внутреннего трудового распорядка и условиями трудового договора должен исполнять трудовые обязанности.. Нормальная продолжительность рабочего времени не превышает 40 часов в неделю.

Сокращенная продолжительность рабочего времени (ТК РФ ст.92), не более 35 часов в неделю, установлена для работающих ЛсИ.

Неполное рабочее время (ТК РФ ст. 93): по соглашению между работником и работодателем может устанавливаться при приеме на работу и впоследствии – неполный рабочий день (смена) или неполная рабочая неделя.

Тяжело психически больной страдает хроническим (не менее двух лет) психическим расстройством с выраженным снижением психосоциального функционирования, тяжесть расстройства осложнена незанятостью. Медико-социальная экспертиза (МСЭ), согласно законодательству, оценивает аспекты ограничения жизнедеятельности ЛсИ, включая способность к труду, формирует перечень конкретных мероприятий, позволяющих решать его клинико-социальные проблемы. Постановление Правительства РФ[1] не определяет состав комиссии МСЭ, фактически представленной специалистами медицинского профиля, а основными факторами ограничения трудоспособности становятся связанные со здоровьем ЛсИ.

Инвалидность: предусмотрено временное (на срок не более пяти лет и с правом переосвидетельствования) признание больного (например, вследствие психического расстройства) непригодным к отдельным видам профессиональной деятельности на основании Перечня противопоказаний, утвержденного Правительством РФ (Закон «О психиатрической помощи гражданам …»). Так, противопоказаны для трудоустройства ЛсИ повышенные уровни нервно-психических нагрузок (сенсорные, эмоциональные, интеллектуальные, монотонность, работа в ночную смену, с удлиненным рабочим днем[2]. Критерием определения инвалидности служит социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи (табл.), но классификация инвалидов в зависимости от степени ОСТД не указывает спектр услуг, необходимых для их успешного трудоустройства.

Таблица

Степени ограничения способности к трудовой деятельности и подходы к вопросу трудовой занятости

Степени ограничения способности к трудовой деятельности

Подходы к вопросу трудовой занятости

I – способность к выполнению трудовой деятельности при условии снижения квалификации или уменьшения объема производственной деятельности, невозможности выполнения работы по своей профессии

Открытый рынок труда и квотирование рабочих мест

II – способность к выполнению трудовой деятельности в специально созданных условиях и/или специально оборудованного рабочего места, с помощью других лиц

Поддерживаемое трудоустройство, специальные рабочие места и специализированные предприятия

III – неспособность к трудовой деятельности

Лечебно-трудовая терапия в специализированных подраделениях учреждений здравоохранения и социальной защиты

I и II степени ОСТД предполагают трудоустройство ЛсИ на основании трудового договора с работодателем и лишь III – лечебно-трудовую занятость инвалида. До 80% ЛсИ в связи с тяжелыми психическими расстройствами относятся к II и III степеням ограничения.

Индивидуальная программа реабилитации (ИПР) (ФЗ «О социальной защите инвалидов Российской Федерации» ст. 11, приказ Минздравсоцразвития РФ от 04.№ 000н) – разработанный МСЭ обязательный комплекс оптимальных реабилитационных мероприятий, включающий отдельные виды, формы и объемы, сроки и порядок реализации медицинских, профессиональных и других реабилитационных мер, направленных на восстановление, компенсацию способностей ЛсИ к выполнению определенных видов. В перечень ограничений жизнедеятельности, важных для трудоустройства, входят способности к трудовой деятельности, общению, обучению, контролю поведения. Специальные условия труда, важные для ЛсИ в связи с психическим расстройством, означают изменение графика работы и адаптацию служебных обязанностей под его индивидуальные возможности, «помощь других лиц».

Нормативно-правовое обеспечение занятости инвалидов

Важность труда как основного результата медико-социальной реабилитации человека декларирована на международном, государственном, системном уровнях, озвучена в программах ООИ. Конвенция о правах инвалидов резолюция 61/106 ГА ООН от 01.01.2001 г.) – самый значимый международный документ XXI века в деле защиты прав ЛсИ. Документ направлен на включение ЛсИ в общественную жизнь, поощрение и обеспечение прав, включая право зарабатывать на жизнь, наравне с другими, на открытом рынке труда, работой, которую ЛсИ свободно выбрал в условиях доступной для инвалидов производственной среды. (ст. 24). Государства-участники обеспечивают и поощряют реализацию права на труд ЛиС путем принятия, в том числе в законодательном порядке, ряда надлежащих мер: а) запрещение дискриминации ЛсИ с вопросах приема на работу, найма, занятости, сохранения работы, продвижения по службе; б) защита прав ЛсИ на справедливые и благоприятные условия труда: равные возможности, вознаграждение за труд равной ценности, безопасные и здоровые условия труд; в) обеспечение трудовых и профсоюзных прав ЛсИ наравне с другими; г) эффективный доступ ЛсИ к программам профессиональной ориентации, службам трудоустройства, профессиональному и непрерывному обучению; д) расширение возможностей трудоустройства ЛсИ и их продвижения по службе, помощь в поиске, получении, сохранении и возобновлении работы; е) расширение возможностей индивидуальной трудовой деятельности, предпринимательства, развития кооперативов и организации собственного дела; ж) наем ЛсИ в государственном секторе; з) стимулирование найма ЛсИ в частном секторе с помощью позитивных действий, стимулов и других мер; и) обеспечение ЛсИ разумным приспособлением рабочего места; к) поощрения приобретения ЛсИ опыта работы на открытом рынке труда; л) поощрение программ профессиональной и квалификационной реабилитации, сохранения рабочих мест и возвращения на работу ЛсИ.

Согласно принципу защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи (резолюция ГА ООН 46/119 от 01.01.2001), «любое психически больное лицо имеет право на осуществление всех гражданских, политических, экономических, социальных и культурных прав, признанных во Всеобщей декларации человека…» Как альтернатива квотирования с не доказанной эффективностью, антидискриминационное законодательство десятков членов ООН, гарантирует гражданам равные возможности в занятости, а разница в производительности полагается обусловленной неприспособленностью рабочего места (условий труда) нуждам ЛсИ. реализован следующим образом: 1) работодатель обязан выплачивать равную зарплату за равноценную работу независимо от производительности труда ЛсИ; 2) работодатель получает субсидию для компенсации разницы в производительности труда ЛсИ; 3) доплаты ЛсИ для компенсации более низких заработков; 4) специальные обучение, услуги. Конституция РФ (ст. 19) устанавливает равенство прав и свобод человека и гражданина. Состояние здоровья не может служить основанием дискриминации, а ограничения прав психически больных должны быть обоснованы. Гарантирована возможность получения образования. Каждый имеет право свободно распоряжаться своими способностями к труду, выбирать род деятельности, профессию.

Закон «Об образовании» предусматривает установление специальных стандартов, внеконкурсный прием в образовательные учреждения, индивидуальные учебные планы. ФЗ «О занятости населения Российской Федерации» определяет правовые, экономические и организационные основы государственной политики реализации конституционных прав граждан на труд. В ТК РФ (2001г.) закреплен ряд льгот ЛсИ, запрещена дискриминация в сфере труда, работодатели обязаны создавать условия труда, согласно ИПР.

ФЗ «О социальной защите инвалидов в РФ» определяет федеральный перечень реабилитационных мероприятий за счет федерального бюджета (ст. 10): специальный профессиональные образовательные учреждения или соответствующие условия в учреждениях общего типа и для предпринимательской деятельности; обучение новым профессиям; резервирование рабочих мест по профессиям, подходящим для ЛсИ; стимулирование создания дополнительных рабочих мест. Установление квоты (2–4%) для приема на работу ЛсИ (ст. 21) должно повысить конкурентоспособность ЛсИ (ст. 20) . Специальные рабочие места для ЛсИ (ст. 22) – требующие дополнительных мер по организации труда с учетом индивидуальных возможностей инвалидов. Условия труда инвалидов (ст. 23) определены ИПР. У Инвалидов I и II групп продолжительность работы не более 35 часов в неделю с сохранением полной оплаты труда[3]. ЛсИ предоставляется ежегодный отпуск не менее 30 календарных дней. Права, обязанности и ответственность работодателей в обеспечении занятости ЛсИ (ст. 24). Возможная продолжительность работы не более 35 часов в неделю с сохранением полной оплаты труда, ежегодный отпуск не менее 30 календарных дней.

Работодатели в организациях независимо от организационно-правовых форм и форм собственности обязаны:1) создавать или выделять рабочие места для трудоустройства инвалидов[4]; 2) создавать ЛсИ условия труда в соответствии с ИПР; предоставлять информацию, необходимую для организации занятости инвалидов. Право инвалидов на создание общественных объединений (ст. 33). Федеральные органы исполнительной власти, органы исполнительной власти субъектов РФ, организации привлекают представителей ООИ для подготовки и принятия решений, затрагивающих интересы инвалидов. Решения, принятые с нарушением этой нормы, могут быть признаны недействительными в судебном порядке.

Закон «О психиатрической помощи…» (1992г.) гарантирует социальную защиту (ст. 16) в виде содействия в трудоустройстве лиц, страдающих психическими расстройствами. Государство берет на себя ряд обязательств, в том числе, обеспечение облегченных условий труда для таких лиц; установление для них квот рабочих мест[5], применяет методы экономического стимулирования для предприятий, учреждений и организаций, предоставляющих рабочие места психически больным.

Правовая основа реализации права на образование и труд инвалидов с психическими расстройствами заложена в законах РФ, отчасти дублирующих друг друга. Российское законодательство весьма прогрессивно и без особого закона о запрете дискриминации ЛсИ при трудоустройстве.

Психически больной на рынке труда

Уникальна роль труда в жизни большинства людей как средство существования, как социальная позиция, возможность развития навыков и социальных контактов. Помимо заработка, работа говорит человеку и миру, кто он и на что он способен. Обычная трудовая занятость психически больных в развитых экономически странах не превышает 10–30%. При выделении тяжело больных вернее нижний полюс оценки. Хотя 25% инвалидов спорадически поднимают вопрос о трудоустройстве в ПНД, в специализированном Отделе содействия занятости инвалидов СЗН г. Москвы на учете 114 психиче­ски больных (0,3% ЛсИ трудоспособного возраста). Для сравнения – на учете Отдела состоят 1,6% инвалидов в связи с физическими проблемами. ИПР имеют при обращении менее 25% соискателей работы. Средний срок получения работы ЛсИ вследствие психи­ческих расстройств (треть трудоустроенных) 1,5 года (для иных ЛсИ 6 месяцев). Наиболее часто ЛсИ рекомендованы профессии не квалифицированных рабочих.

Сочетание связанных с болезнью, организацией лечения и поддержкой, микросо­циальных и социальных факторов препятствует увеличению доли включенных в труд (учебу) ЛсИ, реализации принципов защиты их прав.

Модели трудовой реабилитации инвалидов

Трудовая реабилитация инвалидов – система последовательных шагов и процесс полного или частичного восстановления способностей ЛсИ к профессиональной деятель­ности с заключительным и устойчивым трудоустройством в целях социальной адаптации, достижения материальной независимости и интеграции в общество (ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации», ст. 9). Направления реабилитации ЛсИ включают профессиональную ориентацию, обучение и образование, содействие в трудо­устройстве, производственную адаптацию с рекомендациями о противопоказанных и дос­тупных условиях и видах труда. Психосоциальная реабилитация – восстановление или формирование недостаточных или утраченных в результате психического расстройства навыков, знаний, умений – включает систематические усилия по трудоустройству и обучению, согласно возрасту и возможностям, хронически больных для достижения ими пол­ноценной независимой жизни и благосостояния как обязательных условий социально­-личностного выздоровления.

В настоящее время развиты и апробированы два концептуально отличных подхода трудовой реабилитации ЛсИ вследствие психических расстройств. Защищенное трудоустройство включает трудовую терапию ЛсИ, не имеющих возможности трудоустройства на местном открытом рынке труда по медицинским или иным обстоятельст­вам; их трудовое обучение и переобучение; последующее трудоустройство на правах ра­бочих и служащих. Таковы задачи лечебно-производственного предприятия (Постановле­ние Правительства РФ от 25.г. N2 522, Закон «О психиатрической помощи...»). На специализированных рабочих местах ЛТМ происходит пошаговое обуче­ние «класс, затем работа») обычно несложным навыкам труда в терапевтической среде, защищающей от дистресса реальной работы, за фиксированное, обычно символическое, вознаграждение. Разрыв с условиями обычного труда велик, и большинство ЛсИ не продвигается далее. В результате большинство пациентов избегает ЛТМ как предлагающие примитивные занятия «за обед», замыкающие в «мире больных». Для ряда пациентов (с тяжелой умственной отсталостью) защищенная занятость – венец реабилитационных уси­лий, но она же питает внебольничный госпитализм в среде заниженных требований. Ко­нечная цель создания специализированных рабочих мест на специализированном пред­приятии – содействие изменению статуса и приспособление ЛсИ к условиям открытого рынка труда не достигнуты (изменение статуса обычно у 1 % ЛсИ), хотя еще недавно 430 тыс. инвалидов с разными расстройствами в 12 странах ЕС, или 2,3% трудоспособного населения, работали в таких условиях.

Если трудоустройство на открытом рынке невозможно при тяжелой инвалидности, можно заменить занятость на специализированных предприятиях ЛТМ) созданием специальных рабочих мест на обычных предприятиях в рамках квоты в формах 1) индивиду­ального трудоустройства, 2) создания группы рабочих мест для ЛсИ, 3) мобильных бри­гад. «Идеальный» работодатель приспосабливает рабочее место под известные ограниче­ния ЛсИ: меняет условия занятости, обеспечивает общую и/или персональную помощь; старается сделать все рабочие места доступными для ЛсИ. Так, при «переходной занято­сти» в спеццехе обычного предприятия ЛсИ обучают трудовым навыкам. Они получают временную (3–9 месяцев) работу, не требующую особой подготовки, на обычном предприятии, как правило, на неполный рабочий день под контролем медработников. Достижение отечественной промышленной психиатрии – реабилитационные бригады больных, вслед за ЛТМ прошедших этап временного трудоустройства под наблюдением медперсонала на пути к здоровому коллективу. Промежуточное трудоустройство предназначено для развития уверен­ности в своих силах больного, навыков постоянного труда и получения производственной ха­рактеристики. Полвека назад 25% больных шизофренией трудилась в лечебно-трудовых мастерских (ЛТМ) и спеццехах, в настоящее время 0,3% ЛсИ заняты в защищенных усло­виях. До 80% работников ЛТМ тяготятся монотонным малоквалифицированным низкооплачиваемым вне зависимости от выработки и качества трудом, общением только с «таки­ми, как они больными».

Поддерживаемое трудоустройство. Вместо указанного выше подхода «обуче­ние-место», когда пациент обучается «быть готовым» к обычной работе, ПЗ как подход «место-обучение» нацелен на развитие навыков взаимодействия ЛсИ с открытым рынком труда, рабочей средой и здоровыми сотрудниками. Однако большинство ЛсИ нуждается в щадящих условиях труда, по крайней мере, на первых порах (3-6 месяцев): в неполном рабочем дне, помощи близких, утренних сменах.

Создание специальных условий труда означает, что место и график работы, служебные обязанности ЛсИ должны быть приспо­соблены под его возможности (удаленность работы препятствует трудоустройству ЛсИ, работа в ночные смены снижает эффективность его труда), возможно введение особого режима работы, дополнительных регламентированных перерывов[6]. Необходимы 1) среда эмпатии, в которой ЛсИ чувствует себя нужным и равным здоровым сотрудникам; 2) ин­дивидуальная работа с потребностями ЛсИ (в том числе, эмоциональная поддержка и обу­чение на рабочем месте), создающая психологические, мотивационные и социальные ос­новы для избавления ЛсИ от комплексов при стремлении к самостоятельной, обществен­но полезной деятельности. Включение ЛсИ в открытый рынок труда решается изменени­ем правил и созданием доступной инфраструктуры труда: для тяжело психически больных важна не архитектурная доступность (пандус) рабочего места, но терпимое отношение, избавление от стереотипов и предрассудков.

ПЗ – процесс последовательных действий при восстановлении (первичного фор­мирования) трудового положения каждого ЛсИ: 1) оценка трудовых навыков и умений; 2) наличие предпосылок к осуществлению трудовой деятельности; 4) поиск работы; 5) трудоустройство; 6) обучение трудовым навыкам; 5) сохранение работы (профилактика увольнения). Модель сочетает комплексность практических услуг ЛсИ с работодателем с индивидуальностью подхода к созданию условий труда для конкретного ЛсИ в рамках определённой вакансии.

Принципы и составные части ПЗ определены в успешных программах десятка стран в течение четверти века.

Ключевые прuнцuпы программы ПЗ следующие: партнерские отношения с ЛсИ и его близкими; сочетание оптимизированной фармакотерапии с широким рядом психосоциальных вмешательств; преемственность и согласованность работы психиатрических служб и СЗН; многопрофессиональный подход и привлечение ресурсов сообщества, включая ООИ. Мероприятия программы адресованы к ключевым элементам биопсихосо­циального подхода при ведении пациента: оценка его реальных потребностей, планирова­ние трудового процесса, координация помощи, защита прав ЛсИ на труд и учение.

ПЗ представлен процессом последовательных действий при восстановлении тру­дового положения каждого ЛсИ. Программа ПЗ с различной интенсивностью поддержки встроена в работу ПНД (внебольничного реабилитационного центра), реабилитационной межпрофессиональной (межведомственной) бригады. Элементы модели могут быть ис­пользованы СЗН, специализированными и обычными учебными заведениями, ООИ.

1. Стратегическая цель ГЛ: устройство па общих основаниях и удержание на ра­боте ЛсИ на предприятии открытого местного рынка труда (важно для молодых инвали­дов – учеба с поддержкой).

2. Группы-мишень программы: ЛсИ вследствие тяжелых психических расстройств трудоспособного возраста. НЗ не подразумевает «снятие пенок»: отбора наиболее годных к труду с «хорошим» трудовым анамнезом, которые устраиваются самостоятельно, но целевой группой ПЗ становятся также длительно бездеятельные, с множественными проблемами (злоупотребление ПАВ). Вслед за безопасным жильем «хорошо оплачиваемая» (желаемый доход 20 тыс. руб.) работа в обычных условиях – приоритетная цель 60% тяжело психически больных. Профессиональные программы ПЗ полагают, что столько же (для сравнения: 30%, по мнению врачей ПНД) тяжело больных могли бы работать в обычных условиях при гибкой медико-социальной поддержке программы ПЗ

Подгруппы ЛсИ в зависимости от того, какого рода услуги бригады им требуются для трудоустройства и эффективной профессиональной деятельности.

А. ЛсИ, готовые к процессу трудоустройства и работе. Им требуется информация о вакансиях консультации по профессиональной ориентации и трудоустройства (написание резюме, прохождение собеседования). Половине ЛсИ необходима коррекция фармакотерапии (купирование побочных действий, стигматизирующих при трудоустройстве и осложняющих труд, таких как мелкий тремор или остаточных непсихотических симптомов как, например, постпсихотическая депрессия – 40%). В подгруппе 15% ЛсИ, что соответствует устойчивой годами доле трудоустроенных ЛсИ. Важно, чтобы программа ПЗ не «снимала сливки», занимаясь лишь такими ЛсИ.

Б. ЛсИ, нуждающиеся в психологической подготовке, создании специальных условий труда (60%). Они не готовы к незамедлительному трудоустройству вследствие неустойчивого психического состояния (60%), негативного социального опыта, вклю­чающего отказы работодателей при самостоятельном трудоустройстве (20%). Их запросы не соответствуют вакансиям (30%). СЗН работают с потребностями ЛсИ первой подгруп­пы и отчасти второй.

В. ЛсИ нуждающиеся в систематической поддержке при трудоуст­ройстве и дальнейшей работы специально обученными специалистами или добровольца­ми-кураторами (25%). Трудовая деятельность возможна после длительного обучения профессиональным, социальным и коммуникативным навыкам не только в «классе», но при трудовом процессе на обычном предприятии. Обычно имеют третью степень ОСТД: неспособность или противопоказанность трудовой деятельности.

Во всех этих случаях речь идет о естественной интеграции. ЛсИ трудятся со здоровыми; получая работу напрямую, как можно скорее, без длительной предподготовки «обучение на месте».

Следующий вариант, когда ПЗ – интегральная часть психосоциальной реабилитации. ПЗ вписывается в со­временные принципы психиатрической реабилитации, если ее целью считатъ совершенствование социальной компетентности пациента (усиление позиций здоровья, преодолении болезни) в подходящем окружении (трудовой коллектив) при активной поддержке его ближайшего окружения на фоне оптимизированной психофармакотерапии. До трудоустройства помощь в преодолении стереотипов инвалидности: формирование мотивации на трудоустройство, навыков раннего вставания, регламентации дня, ответственности за труд, взаимодействие с коллективом и пр.

Индивидуализированное планирование устройства на работу (учебу) опирается на предпочтения, интересы, возможности и способности, информированный выбор ЛсИ, оценка навыков, способностей, талантов, интересов и желаний пациента.

Междисциплинарный (межведомственный, межсекторальный) бригадный под­ход. Трудоустройство ЛсИ – сложная социальная проблема. На первый план выходят вопросы сотрудничества и учёта взаимных интересов государства. ООИ и бизнеса; объе­диняет психиатрические реабилитационные службы (внебольничный реабилитационный центр при ПНД или в составе диспансерного отделения психиатрической больницы), работодателя в реализации ИПР пациента с привлечением ресурсов сообщества (местная ООИ). ПЗ обеспечивается посредством активного взаимодействия общественных организаций с различными производственными предприятиями, государственными структурами, причастными к образованию, медицинскому обслуживанию, жизнеобеспечению и предоставлению соци­альных льгот ЛсИ, что способствует их социальной интеграции.

Реабилитационная бригада в программе ПЗ оценивает профессиональный и адап­тационно-психологический уровни ЛсИ, по необходимости направляет его на тренинги и семинары, организует групповую и индивидуальную психосоциальную работу, затем предлагает его как соискателя работодателям. Бригада организует специальные условия труда – решает конкретные проблемы (выявляет и учитывает потребности) конкретного ЛсИ при индивидуальной оценке его трудового потенциала и соответствия требованиям вакансии, определяет перечень необходимых мер для повышения социальных и профес­сиональных возможностей ЛсИ (обучающие курсы, психологическая адаптация., облегче­ние взаимодействия с работодателем и трудовым коллективом) для успешного и устойчи­вого трудоустройства). Условия труда ЛсИ должны соответствовать его ИПР. Общие рекомендации (медицинские ограничения) ИПР позволяют членам бригады разработать и реализовать набор реабилитационных мероприятий и услуг, исходя из индивидуальных нужд и возможностей ЛсИ, и помочь в выборе места и создании условий труда, не проти­вопоказанные ему по состоянию здоровья. Важной процедурой при создании специальных условий труда служит определение барьеров эффективной работы ЛсИ. Они различны в своих потребностях, и нельзя их равнять с процессом обеспечения равных возможностей. Соот­ветственно, и профессиональная интеграция подразумевает разные составляющие. Меро­приятия отличаются из-за места работы, которое влияет на создание специальных условий и требований по пересмотру или адаптации служебных обязанностей. Ограничений может не быть, но могут присоединяться иные сложности. Важно определить не только подходит ли ЛсИ для данной работы, но и как можно изменить условия труда, чтобы эффективно он эффективно трудился, а не по традиционному принципу «подходит–не подходит» или «подгонкой» возможностей ЛсИ под требования вакансии. Важно вакансию изменить под возможности ЛсИ при 1) изменении правил или рабочих инструкций в виде дополни­тельных перерывов в работе или перевод ряда служебных обязанностей на другого работ­ника; 2) обустройство рабочего места; 3) обращение к услугам специального сервиса. Для трудоустройства ЛсИ необходимо учесть социальные факторы его жизни: живет далеко. Организация рабочего места должна соответствовать психологическим особенностям ЛсИ (шум, одиночество, ритм).

Государству необходимо эффективно использовать трудовые ресурсы, ведь содер­жание ЛсИ на иждивении работоспособной части населения – недопустимая роскошь. У РФ международные обязательства по социальной защите населения, в том числе обеспе­чению равных прав и возможностей ЛсИ. Создаются специальные структуры, выделены целевые финансовые средства и ресурсы, изменено законодательство, регулирование на­логообложения, обеспечение режима благоприятствования для развития ООИ и стимулирования бизнеса к приёму на работу ЛсИ. В секторе НКО граждане и их объединения имеют возможность выразить свои интересы и доби­ваться реализации своих прав на участие во всех аспектах социальной жизни. ООИ играют все более активную роль в решении государственных проблем, заметны в общественной сфере и в деле практических услуг населению. ООИ – самые заинтересованные структуры в решении проблемы трудоустройства ЛсИ, так как это напрямую затрагивает жизненные интересы их членов. Но, не вовлекая в этот процесс государство и бизнес, ООИ не изменят сложившегося положения. Бизнес – конечная инстанция трудо­устройства, и усилия государства и ООИ нацелены на мотивацию работодателей брать ЛсИ. Межсекторное сотрудничество заинтересует работодателей использовать ЛсИ как эффективный трудовой ресурс.

Персональная поддержка при отборе и подготовке ЛсИ к трудоустройству, при­способлении к труду и трудовому коллективу. Обучение и инструктирование, консульти­рование на рабочем месте наставника (специалиста по занятости, куратора) постоянны и не ограничены по времени (обычно до 6 месяцев).

Специалист по трудоустройству (куратор пациента) – в идеале, специально обученный социальный работник, но в реальных условиях может быть и подготовленный активист ООИ (близкий ЛсИ, пациент с опытом успешного трудоустройства и выздоровления). Важно, чтобы куратор непредвзято оценивал возможности ЛсИ, знал терминологию и соблюдал этикет в отношении ЛсИ. Знание правовых основ трудоустройства ЛсИ позволит куратору аргументировано взаимодействовать с работодателями и учитывать медикосоциальные противопоказания ЛсИ. Куратор должен знать, с помощью каких мер можно преодолеть те или иные ограничения ЛсИ. Деятельность кураторов направлена на устранение социальных и микросоциалъных средовых барьеров на пути трудоустройства и работы ЛсИ; они используют и развивают подходы, компенсирующие ограничения и развивающие резервы инвалида. Кураторы обучают, сопровождают ЛсИ по необходимости до, во время и после получения работы.

Куратор – координатор многопрофессиональной (межведомственной) бригады при отборе участников программы ПЗ, разработке, реализации, контроле выполнения и эффективности плана занятости ЛсИ (согласно ИПР) как приоритета его реабилитации, работает как ведущий случая (обычно на куратора приходится 8–10 «клиентов»), привле­кая по необходимости близких подопечного (помощь в поиске работы среди знакомых, структурирование дня в связи с условиями работы, контроль внешнего вида, ранних симптомов ухудшения, лекарственного лечения), поддерживает связь с психиатром (коррекция психофармакотера­пии с целью купирования нежелательных побочных действий терапии и остаточных сим­птомов, таких как депрессия), с клиническим психологом (оценка и стимуляция мотивации пациента, изменение негативной, скептической позиции к трудоустройству пациента, измене­ние негативной, скептической позиции к трудоустройству пациента, изменение паттернов отношения к нему в виде гиперопеки) со специалистами МСЭ (коррекция, до­полнение ИПР) и СЗН (оценка трудового статуса пациента как соискателя работы, подбор работы по собственной базе данных юристом[7] (консультации по льготам работающего инвалида, сопровождение при трудоустройстве), активистов ООИ (бывших и настоящих участников программы ПЗ) с опытом устройства на работу (неформальная эмоциональная поддержка, ходатайство об устройстве на «свою» работу с последующими помощью на рабочем месте, наблюдением и контролем).

Куратор знакомится с ЛсИ на групповом собрании ООИ, где закладываются партнерские взаимоотношения, определены цели и способы дальнейшего сотрудничества; индивидуальные консультации с подопечными происходят не реже 1–2 paз неделю и по необходимости (затем возможно – ежемесячно, как при стабильной работе) для оценки трудовых навыков и умений, вспомогательных навыков пациента (гигиена и опрятность, выполнение инструкций, навыки общения, структурирование времени, пунктуальность), мотивация к труду, профессиональные предпочтения (место работы, условия труда, зарплата, расстояние от дома), коррекция завышенных притязаний. Куратор представляет (очно и заочно) ЛсИ на очередных­ заседаниях бригады.

Трудоустройство ЛсИ – процесс постоянных действий, поиска решений. С обратной связью и динамическим контролем ситуации.

Ряд элементов ПЗ: количество опекаемых куратором пациентов, особые характеристики рабочего места пациента и режим его труда, настойчивость вовлечения в программу, необходимость консультирования подчеркнуты в большинстве программ, но связь между ними и лучшими результатами занятости не выявлена. Два компонента ПЗ наиболее поддержаны опытом: объединение специалистов различных ведомств в единую бригаду и скорейшее непосредственное трудоустройство пациента на рабочее место. Два иных широко применяемых принципа: постоянная поддержка и внимание к предпочтениям пациента, недостаточно изучены.

Просветительская деятельность необходима для преодоления дискриминации и стигматизации ЛсИ в трудоустройстве, изменения предвзятого мнения о возможностях ЛсИ у предпринимателей, психиатров, сотрудников МСЭ и СЗН, педагогов, близких ЛсИ. Полезны семинары (круглые столы) и конференции по пониманию инвалидности и разъяснению программы ПТ для представителей государственных органов (администрации региона), бизнеса, ООИ. Совещания облегчают анализ ситуации с трудоустройством ЛсИ в данном регионе и диалог между заинтересованными сторонами о внедрении новых технологий по решению проблем занятости ЛсИ. Участие в неспециализированных ярмарках рабочих вакансий, консультации работодателей по вопросам особых условий труда ЛсИ, ТК РФ позволяют найти подвижников и партнеров. Развитию программ ПТ способствуют СМИ (газетные статьи, телевизионные и радиорепортажи). Привлечению ЛсИ и их близких, преодолению скептицизма работодателей помогают брошюры, в которых, в частности, обобщен опыт успешно занятых ЛсИ, с комментариями в ТК РФ, указывающими возможности трудоустройства ЛсИ через государственные структуры, объясняющие смысл ИПР и пути самостоятельного поиска работы; материалы для специалистов (например, «Пособие для работодателей по обустройству рабочих мест для инвалидов»). Интернет-сайт: формы заполнения резюме для включения в базу данных инвалидов, ищущих работу. Также на сайте помещаются формы заполнения заявок на подбор сотрудников с инвалидностью напрямую от работодателей. Все вакансии с описанием условий работы и требований к соискателям оперативно размещаются на сайте. Это тоже расширяет спектр возможностей и охват потенциальных участников в работе Агентства по трудоустройству.

Условием скорейшего трудоустройства служит база данных кандидатов на вакансии по ряду показателей: возраст; группа инвалидности; Желаемая работа, образование и профессиональная подготовка, опыт и условия работы в прошлом, наличие ИПР; место жительства, потребность в обучении. Возможна профессиональная подготовка (программы СЗН, курсы компьютерной грамотности или типографский кружок ООИ); повышающей конкурентоспособность ЛсИ при получении данной вакансии; потребность в «внепрофессиональной» подготовке: тренинги навыков общения и практических навыков трудоустройства (написание резюме, прохождение собеседования). «Клубы ищущих работу» в ООИ обучают приемам общения, самостоятельному поиску работы и самопредъявлению работодателю. Кураторы участников клубов связаны с работниками СЗН. Полезны групповые тренинги работодателей и персонала предприятий, использующих труд ЛсИ, и работников СЗН, консультации по созданию специальных условий труда ЛсИ.

Эффективность программы поддерживаемого трудоустройства инвалидов вследствие психических расстройств: имеющийся опыт

Для 25% пациентов трудоустройство было первичным. Трудоустроены мужчины (53%) и женщины (47%) в возрасте 34,8±2,1 лет. Более всего больных шизофренией (57%), а также пациентов с умственной отсталостью (27%), среди которых и больные реабилитационных отделений психоневрологических интернатов. На остальные диагнозы (эпилепсия, органическое поражение ЦНС, аффективные расстройства) пришлось менее 5%. Длительность психического расстройства (без умственной отсталости) 12,7±2,18 лет. Даже при учете пациентов с умственной отсталостью, образовательный ценз трудоустроенных соответствует таковому у их сверстников в общей популяции: так. Среднее и среднее специальное образование у 48%, высшее и незаконченное высшее – у 27%. Трудовой их стаж в прошлом 8,05±1,86 лет. Большинство пациентов (73%) – инвалиды 2 группы, как в диспансерном контингенте тяжело психически больных. Длительность инвалидности 10,51 2,31 лет (при исключении больных умственной отсталостью). То есть большинство пациентов стало инвалидами в первые годы психического расстройства. Пенсия 4374±381,9 руб. (2010 г.) позволяет удовлетворять основные материально-бытовые потребности. При заявленном принципе «ПЗ для всех желающих» исключены больные с выраженными когнитивными расстройствами и некомпенсированными соматическими болезнями. У половины ЛсИ отмечен длительный (до 5 лет) этап в анамнезе с частыми (3–6) сменами мест работы, длительными перерывами в трудовой деятельности, снижением профессионального уровня.

Большинство пациентов в стабильном состоянии, до 90% (без пациентов с умственной отсталостью) принимают регулярно психотропные препараты, более 80% – нейролептики (примерный уровень поддерживающей терапии). Однако частота госпитализаций составила 1,1±0,1 за последний год. Длительность поиска работы 6,1±2,4 месяцев. Длительность работы 1,4±0,6 лет при зарплате 4496,15±613,54 руб. в месяц. В федеральной программе трудоустройства ЛсИ (15% выборки) помимо заработной платы, сохраняют пенсионное пособие.

Большинство (60%) пациентов занято, к сожалению, на малоквалифицированной работе (сторож, дворник, подсобный рабочий, грузчик, уборщик), в торговле и сфере услуг (65%), в сельском хозяйстве(25%), в психиатрических учреждениях на 0,5 ставки в рамках программы совместно ЦЗН (10%). Работодатели терпимы к пациентам. Не произошло в течение двух лет снижения профессионального уровня, видимо, в связи с изначально невысоким уровнем работы, но у 20% ЛсИ, напротив, произошел профессиональный рост, 25% стали работать более (на 20–30%) в течение недели и на столько же более зарабатывать. Улучшены самооценка у 60%, самоуважение – у 70%. Рост самоуверенности в повседневных делах, уверенности в завтрашнем дне, надежда на лучшее (показатель личностно-социального восстановления) отметили 50% опрошенных.

[1] От 16.12.2004 года № 000 «О порядке организации деятельности Федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы»

[2] Учебно-методическое пособие «Профессиональная реабилитация инвалидов». Министерство труда и социального развития Российской Федерации совместно с Федеральным научно-практическим центром медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов, 2003.

[3] См. также ТК РФ ст. 93.

[4] ФЗ «О занятости населения Российской Федерации» (ст. 25). Работодатели содействуют проведению государственной политики занятости населения на основе соблюдения установленной квоты для трудоустройства инвалидов

[5] См также ФЗ «О социальной защите инвалидов в РФ»

[6] Учебно-методическое пособие «профессиональная реабилитация инвалидов», Министерство труда и социального развития РФ совместно с Федеральным научно-практическим центром медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов, 2003.

[7] Юрист-консультант из психиатрического учреждения или ООИ может быть включен в состав межведомственной бригады