Deutsch
Francais
Nederlands
Svenska
Norsk
Dansk
Suomi
Espanol
Italiano
Portugues
Magyar
Polski
Cestina
Русский
Vid behandling av bunionette, särskilt vid svåra fall där konservativa metoder inte ger resultat, är kirurgiska ingrepp en vanlig lösning. Bland de kirurgiska metoderna är osteotomi, en procedur där benet bryts och omformas, en av de mest använda. Olika typer av osteotomier har utvecklats för att åtgärda denna åkomma och var och en har sina egna fördelar och nackdelar. Det är avgörande att förstå de biomekaniska fördelarna, riskerna och lämpligheten för varje typ av osteotomi för att kunna välja rätt behandlingsmetod för den specifika patienten.
En studie av Masquijo et al. (2013) som följde 11 pediatriska patienter under i genomsnitt 32 månader visade att alla behandlade resultat var antingen utmärkta eller goda, och den genomsnittliga AOFAS-poängen var 92. Detta pekar på att de flesta osteotomier resulterar i framgång när de utförs på rätt sätt. Bland de mest populära är den omvända Ludloff-osteotomien, som anses vara mer biomekaniskt stabil jämfört med den traditionella Ludloff-osteotomien. Den största teoretiska fördelen är att den skapar en kompressionskraft över osteotomin snarare än en distraktionskraft. Detta ger bättre stabilitet under belastning och kan minska risken för komplikationer såsom fördröjd läkning eller felaktig benläkning.
Mariano De Prado beskrev en annan metod, den så kallade DRP-osteotomien, som är en perkutant utförd diaphyseal osteotomi. Den utförs mellan den mellersta och distala tredjedelen av femte metatarsalen, där en 45° lutande snitt görs för att skapa en medial kil. En viktig fördel med denna teknik är att den sparar den laterala kortikala benstrukturen och därmed minskar risken för skador på den laterala blodtillförseln, vilket är en vanlig orsak till komplikationer som avaskulär nekros (AVN). Efter operationen är det viktigt att bandaget hålls på foten under de första tre veckorna för att säkerställa korrekt läkning och förhindra förflyttning av benfragmenten.
En annan teknik, som beskrivs av Gerbert et al. (1972), innebär att en lång, sned stängningskil-osteotomi görs på den femte metatarsalen. Fördelarna med denna metod är att den bibehåller den proximala laterala periosteal-hingen, vilket hjälper till att bevara blodförsörjningen till metatarsalhuvudet. För att säkra stabilitet efter osteotomin används en oblique skruv som fixerar benfragmenten, och patienten får bära gips under 6–8 veckor för att säkerställa korrekt läkning.
Trots de goda resultaten finns det vissa risker för komplikationer vid dessa ingrepp. De vanligaste problemen är förlust av stabilitet på grund av otillräcklig fixering eller olämplig val av osteotomi-teknik. Detta kan leda till fördröjd eller misslyckad benläkning, så kallad nonunion, och kan orsaka att metatarsalhuvudet hamnar i en ogynnsam position. Det är också viktigt att undvika överdriven vävnadsstrippning under operationen, då det kan skada blodtillförseln och öka risken för AVN. Även felaktig positionering av metatarsalhuvudet kan leda till överkompensering (överkorrektion) eller underkompensering, vilket i sin tur kan resultera i återkommande deformerade tillstånd.
För att minska risken för komplikationer är det viktigt att använda en stabil fixering efter osteotomi, vilket har visats öka läkningshastigheten och minska risken för förskjutning. En studie av Pontious et al. (2014) visade att osteotomier som fixeras internt läker mer förutsägbart än de som inte fixeras, vilket understryker vikten av att välja rätt fixeringsmetod för varje patient.
I fallet med problematisk plantar keratos, där en tjock hudbildning uppstår på fotens sula, kan vissa osteotomier tillåta en kontrollerad höjning av metatarsalhuvudet. Detta kan åstadkommas genom att justera snittets lutning och position. Det är dock viktigt att undvika överdriven dorsal förflyttning av metatarsalhuvudet, då detta kan leda till transfer metatarsalgia, en smärta i de andra tårna som ett resultat av den ändrade fotens belastning.
De största fördelarna med proximala osteotomier är deras förmåga att korrigera större vinklar på den första tårens metatarsophalangealled och det intermetatarsala avståndet (IM-vinkeln). Det är också viktigt att förstå att den kirurgiska korrigeringen av dessa deformiteter inte enbart handlar om att åtgärda den synliga deformiteten. Den underliggande patologin som orsakar deformationsutvecklingen måste också tas i beaktande, och ett korrekt val av osteotomi är avgörande för att uppnå långvariga resultat.
Slutligen är valet av metod avgörande för att säkerställa långsiktig framgång. För att minimera risken för återkommande deformitet eller andra komplikationer är det nödvändigt att noggrant välja rätt kirurgisk teknik och säkerställa adekvat postoperativ omvårdnad, inklusive korrekt immobilisering och eventuellt användning av ortopediska hjälpmedel.
Hur ska komplexa fotledsfrakturer hanteras kirurgiskt?
Vid hantering av komplexa fotledsfrakturer är noggrant diagnostisk bildbehandling avgörande för att skapa en effektiv och individuell behandlingsplan. För att förstå komplexiteten i dessa skador är det viktigt att betrakta inte bara de synliga frakturerna, utan även den anatomiska relationen mellan fibula och tibia, samt talusens position i mortisen. Genom att använda tunna tvärsnittsbilder i tre plan kan man få kompletterande information som ofta inte framgår på vanliga röntgenbilder. Detta inkluderar bland annat relationen mellan fibula och tibia vid syndesmosen, talusens passform i mortisen och förlängningen och morfologin av den bakre komponenten vid tre malleolfrakturer. Användningen av 3D-rekonstruktioner, som tillåter dynamisk visualisering, gör det lättare att tolka och optimera kirurgiska beslut.
Vid diagnostisering av fotledsfrakturer kan magnetisk resonanstomografi (MRT) också vara ett viktigt komplement, även om det inte är ett rutinmässigt verktyg. Det är särskilt användbart för att bekräfta skador på deltoidligamentet vid AO-OTA 44B eller C frakturer, samt för att identifiera osteokondrala skador på talusens tak vid högeffektiva AO-OTA 44C-frakturer, där sådana skador inte är ovanliga.
När man har att göra med en högenergiskada och en led som har blivit ur led, är akut hantering i den akuta fasen av största vikt. Huvudmålet här är att genomföra en korrekt reponering för att minska sekundära mjukdelskomplikationer som kan uppstå vid regionalt ödem. En enkel gipsskena kan vara tillräcklig för att bevara den uppnådda reponeringen och förhindra komplikationer som hudskador, vilket ger de bästa förutsättningarna för eventuell kirurgi senare.
Vid allvarlig svullnad, blåmärken eller öppna fotledsfrakturer, behandlas dessa akut med extern fixering, ofta genom en unilateral modulförställning med två stift i tibias mediala aspekt, ett i calcaneus och ett i första kilbenet eller vid basen av första metatarsalbenet. Det är också viktigt att diskutera med patienten de potentiella riskerna för komplikationer, där unga patienter ofta drabbas av artros och äldre av infektioner och sårkomplikationer.
Vid bedömning av vilken definitiv behandling som är mest lämplig för en fotledsfraktur måste den strukturella integriteten och stabiliteten hos tibio-peroneo-talar mortisen beaktas noggrant. Frakturer som inte påverkar dessa två faktorer kan hanteras konservativt, inklusive de flesta isolerade infrasyndesmalfrakturer och stabila transsyndesmalfrakturer.
En isolerad fraktur av fibula är inte alltid en absolut indikation för kirurgi, så länge mortisen förblir kongruent och det inte finns någon betydande ökning av det mediala utrymmet som tyder på medial fotledsinstabilitet. Om det finns osäkerhet, kan dynamiska studier som belastad röntgen eller stressröntgen i externa rotationer användas för att bekräfta eller utesluta medial instabilitet.
För de fall där fotledsfrakturen är instabil, till exempel vid transsyndesmalfrakturer med mer än 2 mm lateral förskjutning av talus eller en förkortning av fibula på mer än 3 mm, är kirurgisk behandling nödvändig för att förhindra degenerativ artrit och långsiktiga ledproblem. Enligt gällande riktlinjer bör kirurgi sträva efter anatomisk reduktion, stabil intern fixation med minimal påverkan på mjukdelarna och tidig mobilisering för bästa resultat.
Frakturer av mediala malleolen uppstår vanligtvis genom två mekanismer: antingen genom ett brott i den mediala komplexen eller genom en benavulsion orsakad av deltoidligamentets dragning. Behandlingen av dessa frakturer är nästan alltid kirurgisk, eftersom risken för konsolideringsproblem är hög vid icke-kirurgisk behandling, med en konvalescensrate som kan nå upp till 15% på grund av periostets inblandning.
När det gäller bakre malleolfrakturer är behandlingen fortfarande kontroversiell och varierar beroende på frakturens storlek och form. Datortomografi är avgörande för att noggrant karaktärisera och planera kirurgiska ingrepp för dessa skador. Vissa forskare har visat att när en bakre malleolkomponent finns närvarande i en fotledsfraktur, tenderar det att leda till dåliga funktionella resultat om det inte behandlas korrekt. Behandlingen för denna typ av skada bör ta hänsyn till både storleken och den tredimensionella morfologin för den bakre frakturen för att säkerställa att kirurgin är lämplig och ger bästa möjliga resultat.
Endtext