Hur telemedicin kommer att förändra traumavården och patientens upplevelse

Det finns en växande förståelse för att teknologins framsteg, särskilt inom telemedicin, kommer att ha en djupgående inverkan på hur akuta trauma behandlas och på hur sjukvårdsprofessionella interagerar med patienter på avlägsna platser. Implementeringen av sådan teknologi erbjuder enorma fördelar, men också vissa utmaningar som måste beaktas för att säkerställa att patientvården inte komprometteras.

Ett exempel på detta kan ses i Kanada, där en videokonferenslösning användes tillsammans med överföring av realtidsultraljudsinformation. I detta fall kunde en specialist på traumaövervakning assistera en sjukvårdspersonal som utförde fokuserade ultraljudsundersökningar för att identifiera kritiska skador, som hemoperitoneum eller pneumothorax. Dessa teknologier gör det möjligt för läkare att ge feedback till personalen i realtid, vilket förbättrar diagnosens precision och minskar risken för misstag i akuta situationer. Resultatet är inte bara förbättrad vård utan också en högre grad av säkerhet och effektivitet i behandlingen av traumapatienter.

Men de mest framträdande framstegen kommer från den kontinuerliga utvecklingen av telemedicinsystem, som kommer att möjliggöra snabbare samarbete mellan vårdgivare, en mer effektiv användning av resurser och i förlängningen bättre patientresultat. Framstegen inom internet och bredbandsteknik, såväl som ökande datakapacitet, gör att information kan delas mer effektivt mellan kliniker och andra specialister på olika geografiska platser. Denna ömsesidiga samverkan kommer att reducera avståndets påverkan och möjliggöra snabbare insatser, vilket minskar behovet av fysiska transportvägar mellan olika vårdnivåer, som från skadedepå till akutmottagning och sedan vidare till intensivvård.

Vidare har den ökande användningen av wearables och sensorer öppnat upp för ännu mer innovativa lösningar. Bärbara sensorer som är integrerade i kläder eller till och med implanterade i kroppen kan omedelbart upptäcka trauma och informera vårdpersonal om patientens tillstånd innan de ens anländer till skadestället. Dessa sensorer kan också informera om behovet av evakuering eller ytterligare behandlingsåtgärder, och om något allvarligt inträffar, kan de trigga ett automatiserat svar, till exempel via en exoskelettutrustning som stoppar blödningar eller ger stöd vid evakuering.

Även inom robotkirurgi och nanoteknik sker snabbt framsteg. Framtidens robotkirurgi, som kan hjälpa till att genomföra operationer på distans eller assistera vid trakeal intubation, kommer att ge läkare möjlighet att ingripa där de fysiskt inte kan vara närvarande. I synnerhet kommer användningen av "flying ICU"-koncept och avancerade robotar att dramatiskt förbättra tillgången till intensivvård i katastrofsituationer och vid masskadesituationer.

Tillsammans med dessa teknologier kommer också förbättringar inom den kliniska beslutsstödet och tillgången till realtidsdata via mobilappar. Dagens små, bärbara diagnostiska enheter, som mini-ultraljud, kan ge sjukvårdspersonal omedelbar information om patientens tillstånd, vilket gör att rätt beslut kan fattas snabbare. Detta kan till exempel vara avgörande för att kunna avgöra om en patient behöver skickas vidare till en specialist eller om åtgärder kan vidtas på plats.

När vi ser på framtidens utveckling är det uppenbart att telemedicin inte bara kommer att förbättra den akuta traumavården utan också ge möjligheter att förändra hela sjukvårdssystemet. Den fortsatta miniaturiseringen av medicinsk utrustning och ökad användning av artificiell intelligens (AI) kommer att bidra till ännu mer precis och effektiv vård. AI kommer att kunna hjälpa till att analysera diagnoser, föreslå behandlingsalternativ baserat på de bästa tillgängliga bevisen och till och med stödja personal i att fatta beslut om behandlingsplaner i realtid.

För att denna utveckling ska bli verklighet krävs det att vi fortsätter att förbättra infrastrukturen för internetkommunikation och nätverkssäkerhet. En värld där patientinformation är lättillgänglig och där läkare kan interagera med kollegor och patienter på distans är redan inom räckhåll. Samtidigt måste etiska och praktiska utmaningar lösas, som frågor om integritet och säkerhet, för att skydda patientdata och säkerställa att ingen behandlas på ett otillbörligt sätt.

Telemedicinens potentiella framtid inom traumavården är utan tvekan lovande. De teknologier som en gång ansågs vara science fiction har blivit verklighet och kommer att förändra sättet på vilket vi ser på och utför traumavård. Detta kommer att innebära snabbare och mer effektiv behandling, inte bara för dem som är direkt involverade i akuta skador, utan också för de som har svårt att få tillgång till vård på grund av geografiska eller andra begränsningar.

Hur teknologiska framsteg kan stödja effektiv resuscitering och fältinterventioner

Föreställ dig att du är en del av ett sexpersoners team som är utstationerat vid väderstationen i Resolute Bay, Nunavut, för att bedriva forskning om klimatförändringar. Du och dina kollegor har genomgått avancerad första hjälpen-utbildning innan avfärd och har arbetat tillsammans som ett nära sammanhållet team under flera månader. En av dina kollegor, en nära vän, blir allvarligt skadad, och det finns inget hopp om evakuering under de närmaste timmarna eller till och med dagarna. Känner du stressen redan? Detta scenario belyser en viktig aspekt av medicinska insatser i fält – att de ofta ges av människor som är nära och kära för patienten. Detta kan skapa både emotionell belastning och logistiska utmaningar.

I den utmanande miljön där fältinterventioner sker, särskilt vid avlägsna eller farliga platser, handlar det inte bara om att kunna utföra tekniska ingrepp, utan också om att hantera kommunikationen och stressen som uppstår. Faktum är att tidigare forskning har visat att emotionell stress sällan är ett hinder för att utföra grundläggande hjärt-lungräddning (HLR) på en nära vän, trots den känslomässiga belastningen som kan upplevas [14]. De största begränsningarna för att genomföra effektiv HLR är snarare fysiska hinder och utförarens fysiska förmåga att genomföra åtgärden.

Vid utförandet av komplexa kirurgiska ingrepp på avlägsna platser, till exempel simuleringar av fältskötsel, har man observerat att deltagare tenderade att ha lägre stressnivåer när de fick instruktioner, jämfört med när de genomförde samma ingrepp utan vägledning. Detta tyder på att korrekt och tydlig kommunikation under stressiga förhållanden inte bara kan reducera den fysiska stressen, utan också underlätta genomförandet av nödvändiga medicinska ingrepp. Att skapa ett gemensamt mentalt ramverk mellan den som ger och den som tar emot instruktionerna är avgörande, särskilt när tekniska resurser som videokonferenser eller fjärrstyrd kirurgi är otillgängliga.

En viktig strategi är att använda förutbestämda, strukturerade procedurer när det gäller fjärrvägledning. En förenklad version av telementoring har visat sig vara framgångsrik, särskilt i situationer där en mentor ger direkt vägledning för att utföra ett medicinskt ingrepp, som till exempel vid en HLR eller vid behandling av ett trauma. Det kan vara så enkelt som att säga "tryck så hårt du kan" istället för att använda medicinsk jargong som "komprimera bröstet 5 cm". Denna enkla kommunikationsstrategi har visat sig förbättra effekten av åtgärder genom att tydligt ange vad som ska göras, istället för att förlita sig på mer komplexa eller abstrakta instruktioner.

Fjärrkommunikation kan vara utmanande på flera sätt, särskilt när den som utför ingreppet är i en stressig situation eller saknar erfarenhet av den aktuella proceduren. Här blir val av språk och instruktioner en kritisk faktor för framgång. I forskning har det framgått att både barn och vuxna kan genomföra grundläggande medicinska uppgifter med fjärrvägledning om instruktionerna är enkla och tydliga. Till exempel har barn kunnat använda fjärrövervakad ultraljudsteknik framgångsrikt genom att följa enkla kommandon som "upp", "ner", "höger" och "vänster". Däremot hade de svårt att följa mer komplexa instruktioner som "parallellt" eller "rotera". Detta pekar på vikten av att hålla instruktionerna direkt kopplade till de handlingar som behöver utföras och att undvika onödig medicinsk jargong.

När det gäller komplexa ingrepp, som att sätta in ett bröstdränage under fältförhållanden utan tidigare träning, kan en situation uppstå där en person är beroende av en mentor på avstånd. Här är det avgörande att mentor och utförare delar en gemensam mental bild av processen. Instruktionerna behöver vara extremt tydliga och följa en strikt ordning, där varje steg är noggrant definierat för att undvika osäkerhet och potentiella misstag. Det kan innebära att mentorn ger instruktioner som "markera det fjärde eller femte interkostalrummet" och beskriver det exakta läget för ingreppet utan att kunna peka på det på plats.

För att ytterligare stärka kommunikationen i fjärrvägledning, kan införandet av strukturerade triage-verktyg vara användbart. Telementoring liknar ofta ett telefonsamtal där information snabbt behöver överföras och åtgärder vidtas omedelbart. Att implementera ett standardiserat tillvägagångssätt för att bedöma en patient på distans, såsom SBAR-metoden (Situation-Background-Assessment-Recommendation), kan minska risken för att kritisk information förloras vid överföring mellan vårdgivare. Att ha fasta frågor att ställa eller en tydlig struktur för patientöverföring minskar risken för felaktig information, vilket är särskilt viktigt vid komplexa trauman eller akuta situationer.

I fält där teknologin är begränsad och där personlig kommunikation blir det primära verktyget för att rädda liv, är det viktigt att alla inblandade parter förstår att deras interaktion inte bara handlar om att förmedla medicinsk information, utan också om att skapa en ömsesidig förståelse och förtroende. Genom att fokusera på tydliga och kortfattade instruktioner kan effektiv fjärrvägledning hjälpa räddningsteam och vårdgivare att genomföra livräddande åtgärder trots svåra förhållanden.

Hur påverkar ålderdom och psykisk ohälsa trauma och skador?

Fetma i sig medför särskilda utmaningar för patienter som drabbas av trauma. Enligt vissa studier kan svårighetsgraden av komplikationer hos överviktiga patienter nå upp till 9,6% av fallen. För äldre personer innebär dessutom trauma en särskild risk. Även om skador relaterade till stegar förekommer i alla åldersgrupper, är dödligheten och komplikationerna högre i den äldre befolkningen. En studie publicerad i The Journal of Emergency Medicine 2020 visade att 25% av alla skador orsakade av stegar inträffade hos personer över 65 år. Detta pekar på att skadeförebyggande program kan vara särskilt fördelaktiga för äldre. Dessa skador sker oftast i hemmet, vilket innebär att tidiga förebyggande insatser i samhällsmiljöer kan vara avgörande för att minska antalet skador hos äldre. Enligt Oyetunj et al. drabbas 42% av alla äldre av skador i sitt eget hem, följt av skador som inträffar på vägarna, där motorfordon är inblandade eller där äldre personer blir påkörda som fotgängare.

Den äldre befolkningen växer snabbt globalt. I världen fanns det 2019 mer än 703 miljoner personer över 65 år, och i Kanada förväntas antalet äldre över 65 öka med 68% mellan 2017 och 2037. Under samma period kommer antalet personer över 75 år att fördubblas. Trots en viss kontrovers kring begreppet "geriatrisk trauma" definieras denna grupp ofta som personer som är 65 år och äldre, vilket är den åldersgräns som används inom majoriteten av traumalitteraturen. Med tanke på den snabbt åldrande befolkningen kan denna definition dock komma att förändras i framtiden.

I behandlingsfasen är det känt att äldre, särskilt de som är sköra, har en förhöjd inflammatorisk respons efter trauma. Denna specifika egenskap hos äldre kan förklara varför deras återhämtning ofta är långsammare och mer komplicerad. Till exempel, vid hjärnskakningar hos personer över 60 år, är risken för permanent funktionell nedsättning högre. Enligt forskning är den fysiska förmågan och den allmänna hälsotillståndet av större betydelse än enbart den kronologiska åldern när det gäller utfallet av trauma hos äldre. En av de mest använda metoderna för att bedöma risken för en äldre patient efter trauma är att använda ett så kallat "frailty index" eller skörhetsindex, vilket kan förutsäga dåliga prognoser och hjälpa till att planera vården mer effektivt.

Framför allt har användningen av ett Trauma-Specific Frailty Index (TSFI) visat sig vara ett användbart verktyg för att förutse patientens utskrivning från sjukhuset. Det bedömer faktorer som komorbiditeter, förmåga att utföra dagliga aktiviteter, mobilisering, näringsstatus och inställning till hälsotillstånd, men tar inte hänsyn till patientens ålder. Studien bakom TSFI utvecklades för att hjälpa till att identifiera vilka äldre patienter som kommer att behöva mer intensiv vård under återhämtningsfasen. Detta index gör det möjligt för vårdpersonal att agera mer proaktivt och undvika så kallad "futil vård", där de resurser som används inte leder till en positiv förändring i patientens tillstånd.

Samtidigt är det svårt att definiera exakt vad som menas med "futil vård", och många studier tenderar att vara retrospektiva, vilket innebär att de baseras på tidigare händelser och inte alltid är applicerbara på den verkliga kliniska situationen. En studie av Fleischman et al. 2012 definierade "futil vård" som en situation där en patient vårdas i mer än 14 dagar men dör inom 7 dagar efter utskrivning. Det visade sig att kostnaderna för "futil vård" var mycket högre, vilket ytterligare understryker vikten av att välja rätt vårdstrategier för äldre trauma-patienter.

Det är viktigt att notera att trauma i den äldre befolkningen oftast orsakas av fallolyckor. Enligt forskning från Labib et al. på ett trauma-center i Montreal utgör fallolyckor nästan tre fjärdedelar av alla skador i denna grupp. Trafikolyckor och skador orsakade av fotgängare utgör ytterligare 12% av fallen. Dessa mönster förklaras delvis av den försämrade fysiska förmågan hos äldre. Med åldern försämras ofta grundläggande funktioner som muskelstyrka, balans, reflexer, syn och omdöme. Förlusten av dessa funktioner innebär att äldre människor är mer sårbara för skador, särskilt i hemmet.

Inom den traumatiska vården av äldre är det viktigt att anpassa behandlingen efter deras individuella förmåga att återhämta sig. Stora trauma-samhällen har ofta förespråkat för aggressiv initial behandling även för äldre patienter. Ett exempel på detta är riktlinjer från EAST (Eastern Association for the Surgery of Trauma), som uppmuntrar intensiv behandling för icke-moribunda patienter över 65 år, samtidigt som man tar hänsyn till riskerna med "futil vård". Riktlinjerna fastslår att om patienten inte uppvisar någon signifikant förbättring efter 72 timmar bör man överväga att minska aggressiv behandling, särskilt om GCS (Glasgow Coma Scale) är under 8. Detta innebär att vårdteamet måste göra noggranna överväganden kring den bästa vårdstrategin baserat på den enskilda patientens tillstånd och förmåga att återhämta sig.

En annan betydande grupp inom traumatologin är patienter med psykiska sjukdomar. Från substansbrukssyndrom till psykoser och självmordsförsök, är psykiska sjukdomar överrepresenterade i trauma-populationen. En studie från Los Angeles visade att 11,5% av de traumapatienter som behandlades mellan 2008 och 2015 hade någon form av psykisk sjukdom. Dessa patienter löper större risk att skada sig själva, vilket gör det ännu viktigare att ta hänsyn till deras specifika behov och risker när man planerar och genomför behandling.

Hur kan vi hantera kriser och förebygga mänskliga misstag i medicinska miljöer?

Krisbeteende kräver en förståelse för varifrån våra reaktioner härrör, hur de kan dämpas och varför korrekt träning är vår bästa försvarsmekanism. I stället för att tala om medicinska misstag som om de vore unika och överraskande, bör vi betrakta dem som förutsägbara mänskliga fel i en obarmhärtig och högintensiv medicinsk miljö. När vi inser de grundläggande mekanismerna bakom vårt beteende i kris, blir det lättare att förstå och kontrollera det, vilket gör oss mer benägna att förhindra det.

En stor utmaning är att vår förmåga att omvärdera en situation kognitivt kan blockeras, vilket ofta leder till vad som kallas "task myopia" eller "task saturation" – en tendens att fastna vid en uppgift på bekostnad av andra viktiga signaler. Denna fixering kan lindras genom att medvetet ta ett steg tillbaka, både fysiskt och mentalt. En erfaren läkare som tar ett steg tillbaka från en akut situation kan ofta se lösningar eller möjliga diagnoser som de yngre kollegorna missar. Denna typ av "situational awareness" är avgörande för att kunna fatta rationella beslut under press. Det handlar inte bara om att reagera på omedelbara stimuli, utan att konstant skanna miljön för att undvika för tidig slutsatsdragning och snedvridning av perceptionen.

Liksom livräddare, poliser och militärpersonal tränas i att använda sitt perifera seende för att undvika fixering vid en specifik uppgift, så kan vi i sjukvården genom att dekonstruera situationer och dela upp dem i hanterbara delar minska risken för överbelastning. Till exempel delegerar kommersiella piloter ofta uppgifter så att en person är ansvarig för att bara flyga planet medan andra sköter navigering eller kommunikation. På liknande sätt kan medicinska team effektivisera sina insatser genom att tydligt dela upp roller och ansvarsområden, vilket gör att alla kan fokusera på en sak i taget utan att tappa helhetsperspektivet.

Att känna sig mer i kontroll handlar inte bara om att ha kunskap om en situation, utan också om att skapa en mental modell som hjälper till att förutse och hantera framtida händelser. En sådan modell gör oss mindre benägna att ge efter för stressrelaterade reflexer, som panik eller handlingsförlamning, som kan uppstå när vi känner att vi saknar kontroll. Panik är dock inte lika vanligt som man kan tro – det är handlingsförlamning som är den mest troliga reaktionen, en överlevnadsinstinkt som härstammar från våra förfäder, där stillastående byte inte var lika lockande för rovdjur. Denna reaktion påminner oss om att även i situationer av hög stress kan vår kropp och vårt sinne försöka skydda oss genom att stanna upp.

För att hantera en medicinsk kris effektivt krävs det inte bara teknisk expertis utan också en medveten strategi för att hantera situationens psykologiska och sociala aspekter. Det är genom att vara medveten om våra egna beteenden och genom att kontinuerligt öva på dessa reaktioner i simulerade krissituationer som vi kan minska risken för att hamna i en katastrofal spiral av missförstånd och felbedömningar. Därför bör metakognition – förmågan att reflektera över och förstå sina egna normer och beteenden – vara en grundläggande del av all krisberedskap.

Vid traumaöverföring, som när en patient tas över från akutvård till intensivvård, är kommunikation nyckeln. Forskning visar att en stor del av allvarliga händelser i sjukvården beror på missförstånd under dessa övergångar. Det handlar inte bara om att överföra patientens status, utan också om att noggrant förmedla information om tidigare behandlingar, komplikationer och framtida planer. Försämrad kommunikation mellan olika vårdteam kan leda till att kritisk information går förlorad, vilket ökar risken för medicinska misstag och missade diagnoser.

Det är därför viktigt att hela vårdteamet, inte bara den ledande läkaren, är involverat i att bygga och dela den mentala modellen för varje patient. En välkoordinerad handöverföring är avgörande för att förhindra fel och förbättra patientens säkerhet, särskilt i akuta situationer där varje sekund räknas.

För att förbättra vårt förhållningssätt till krishantering i sjukvården bör vi fokusera på att träna oss själva och våra team för att vara medvetna om både vår egen stressrespons och de system som vi arbetar i. Regelbundna övningar och realistiska simuleringar är centrala för att utveckla förmågan att hantera kriser utan att tappa kontrollen. Dessa metoder ger oss den mentala flexibilitet som krävs för att fatta snabba och välgrundade beslut, även när situationen är kaotisk.