Hur man korrigerar framfotsdrivna bakfotsdeformiteter och hanterar ligamentinsufficiens

Framfotsdrivna bakfotsdeformiteter är ett betydande område inom fot- och fotledskirurgi. Vad som är mest anmärkningsvärt med dessa deformiteter är att bakfotsdeformiteten i många fall kan korrigeras genom att behandla framfoten och mellanfoten. Trots de komplexa biomekaniska förhållandena bakom dessa tillstånd kan framfots- och mellanfotsoperationer vara avgörande för att återställa en funktionell fot. Olika kirurgiska tekniker och tillvägagångssätt har utvecklats för att hantera både varus och valgus deformiteter i bakfoten, vilket ger kirurgerna ett brett spektrum av alternativ beroende på den specifika patogenesen och patientens behov.

För patienter med långvarig insufficiens i deltoid- och vårtbandsligamenten – ofta till följd av en dekompensation i talonavikularleden – kan kirurgi för ligamentrekonstruktion vara nödvändigt. Detta gäller särskilt för fall där framfoten roterar och förskjuts lateralt, vilket i sin tur ökar belastningen på deltoid- och vårtbandsligamenten. För att behandla denna insufficiens används en teknik där de mediala ligamenten rekonstruktureras, antingen genom att använda autograft eller allograftvävnad eller genom nya kirurgiska verktyg som InternalBrace™. Metoden möjliggör en anatomisk rekonstruktion av ligamenten, vilket ger stöd och stabilitet till hela fotens struktur.

Den kirurgiska tekniken för ligamentrekonstruktion innebär att man öppnar en posteromedial tillgång, vilket ger direkt insyn i både deltoid- och vårtbandsligamenten. Efter att de anatomiska regionerna har exponerats görs små borrhål i viktiga strukturer som mediala malleolen, sustentaculum tali och navikulartuberositeten. Dessa borrhål används för att fästa givarsträngarna som rekonstruerar deltoid- och vårtbandsligamenten, samt tibiospring-ligamentet och tibionavikulära ligamentet. Givarsträngarna hålls på plats med interferensskruvar för att säkerställa att den rekonstruerade foten förblir stabil och funktionell efter ingreppet.

Denna metod för ligamentrekonstruktion har visat sig vara effektiv för att återställa stabiliteten i fotleden. Enligt forskning från Nery et al. och Haddad et al. återställdes fotens stabilitet vid yttre rotation och eversio vid lågt vridmoment till nivåer som är jämförbara med intakta ligament. Detta tyder på att metoden inte bara förbättrar den biomekaniska stabiliteten utan även kan bidra till att återställa fotens normala rörelsefunktion.

Korrigeringen av framfotsdrivna bakfotsdeformiteter är en komplex och individuell process. Det är viktigt att förstå att kirurgiska ingrepp för att korrigera dessa deformiteter måste anpassas till den specifika patologin och patientens fysiska förutsättningar. I många fall innebär detta att kirurgiska tekniker som tar hänsyn till både fotens strukturella stabilitet och dess funktionella rörlighet är avgörande för ett framgångsrikt resultat. De tekniker som har beskrivits här kan vara mycket framgångsrika om de är välplanerade och genomförs med noggrannhet och precision.

En grundläggande aspekt av dessa kirurgiska ingrepp är den noggranna kliniska och radiografiska bedömningen av patienten innan operationen. Detta gör att kirurgen kan välja den mest lämpliga tekniken för varje enskilt fall och på så sätt uppnå bästa möjliga resultat. Därför är det också av stor vikt att kirurgens erfarenhet och förmåga att förstå de biomekaniska förändringarna i foten är i fokus för att säkerställa en framgångsrik långsiktig återhämtning och funktion.

Vilka typer av underbensamputation finns och hur utförs transtibiella amputationer?

Underbensamputationer kan delas in i flera typer beroende på nivån och tekniken: transtibiell, Syme (disartikulering vid fotleden), Pirogoff–Boyd, Chopart eller tarsal, Lisfranc eller tarsal metatarsal, transmetatarsal, ray-amputation (en eller flera tår), samt amputationer av tårna som kan vara partiella eller kompletta (disartikulering vid metatarsophalangealnivå). Bland dessa är transtibiell amputation den vanligaste och mest använda tekniken vid underbensamputationer.

Den moderna standarden är den så kallade "fishmouth"-tekniken, som är den mest använda vid transtibiella amputationer idag. Denna teknik är relativt enkel att utföra och ger mycket goda resultat förutsatt att vissa regler följs noggrant. Viktigt är att fastställa rätt amputationsnivå med hjälp av en noggrann markering och att beräkna en tillräckligt lång bakre hudflik som täcker hela snittytan utan spänning. Den bakre fliken bör inkludera vadmuskulatur och soleusmuskel, och ska vara ungefär tre gånger så lång som den främre fliken för att ge en bra, spänningsfri täckning.

Vid själva benamputationerna ska tibia och fibula hanteras med omsorg: fibula ska inte tas bort helt, utan skäras cirka 2 cm proximalt om tibiaamputationssnittet för att undvika benutskott som kan orsaka smärta eller trycksår mot protesen. Benkanterna rundas för att skapa en cylindrisk och mjuk stumpform, vilket minimerar risken för tryckskador.

Postoperativt är det avgörande att följa en strikt vårdrutin för att säkerställa god sårläkning. Patienter, särskilt med diabetes eller perifer kärlsjukdom, bör övervakas noggrant, undvika kylexponering som kan försämra blodcirkulationen och stanna kvar på sjukhus tills såret är stabilt. Kompressionsbandage kan användas tidigt av erfaren personal för att forma stumpen och förbereda för protesanvändning, men överdriven kompression ska undvikas för att inte skapa ischemi.

Psykologisk support är en viktig del i vården av amputationspatienter. Mer än hälften av amputationspatienterna lider av depression och ökad stress, och psykologiskt stöd bör påbörjas före operation och fortsätta under rehabiliteringen.

Det är viktigt att förstå att även med optimal kirurgi och vård kan komplikationer uppstå, särskilt hos patienter med vaskulära problem. Ständig uppföljning och vid behov omoperation för sårrevision är en del av behandlingsprocessen. För patienter med svåra traumatiska skador där amputationen är nödvändig för att rädda livet, är det dock en sista utväg och inte en rutinmässig första åtgärd.

Hur man hanterar och återställer calcaneusfrakturer med hjälp av kirurgiska metoder

Därefter reduceras det anteriora fragmentet, där calcaneocuboidleden visualiseras i den främre delen av snittet. Om ledytan inte är kongruent, reduceras de förskjutna ledfragmenten till cuboidbenet från medialt till lateralt, där cuboidens ledyta fungerar som mall för korrekt återställning. För att återställa längden på den främre calcaneusprocessen kan en kollineär distraktor användas, vilket också bidrar till att kontrollera ledens reduktion. Fragmenten stabiliseras tillfälligt med K-trådar som introduceras från lateralt i cortex, parallellt med ledytan. Därefter sänks det anteriora fragmentet som ofta har dragits uppåt av bifurkats ligament, vilket återställer Gissanes vinkel och reducerar den primära frakturlinjen.

Vid anatomisk återställning av calcaneus är det viktigt att observera att de laterala väggfragmenten inte ska överlappa efter att ha vikts tillbaka. Vid en sådan skada lämnar ofta impaktionskraften ett benuppbråck under subtalarleden. Detta område, det så kallade neutrala triangeln, är fysiologiskt en plats med sparsamma trabekler, varför det inte finns något behov av att fylla defekten med autologt graftmaterial eller benersättningar.

Den slutliga fixeringen uppnås med en lateral platta som måste passa längs calcaneus längdaxel utan att böjas. Olika typer av plattor för intern fixering finns tillgängliga, inklusive konventionella, låsande och polyaxialt låsande plattor. Plattorna är ofta anatomiskt formade för att passa den laterala delen av calcaneus och fixeras med skruvar i anteriora processer, thalamiska delen under posteriora facet och tuberositeten. Antalet och placeringen av skruvarna varierar beroende på frakturens anatomi och benkvalitet.

Vid osäkerhet kan en postoperativ CT-skanning ge bättre upplösning och anatomiska detaljer, särskilt när artefakter undertrycks. Detta är särskilt användbart i fall med komplexa frakturer och dålig visibilitet vid fluoroskopi.

För fraktur-dislokationer där calcaneus kroppsbitar bär på tuberositeten och större delen av subtalarleden har förskjutits superior och lateralt, är en extensiv lateral åtkomst inte användbar. Detta beror på att den laterala väggen är intakt och mjukdelsdissektionen skulle kräva ett ännu mer omfattande ingrepp vid distala fibula. I dessa sällsynta fall används en förlängning av sinustarsial-åtkomsten, som börjar vid distala fibula och gör det möjligt att få tillgång till den dislokerade subtalarleden ovanifrån. Åtkomsten kan utökas bakåt för att få tillgång till fibulans spets och peroneala retinakel samt framåt för att behandla den anteriora processen och calcaneocuboidleden längs den laterala åtkomstlinjen.

När hudsnittet görs, kommer de dislokerade peroneala senorna att vara synliga subkutant framför laterala malleolen och hålls undan med ett mjukt band. Den artikulära ytan av den dislokerade laterala calcaneusfragmentet och den primära frakturlinjen identifieras. Frakturlinjen öppnas genom den posteriora facet med hjälp av en osteotom eller jämn elevator, och den laterala delen av leden spänns tillbaka under talus. Vid fördröjd presentation kan en kollineär distraktor användas för att hålla fibulans distala del eller talus och calcaneus tuberositeten.

Endtext

Vad påverkar resultatet vid behandling av tibialfrakturer hos barn?

Tibialfrakturer är en vanlig orsak till ortopediska skador hos barn och kan variera beroende på faktorer som ålder, typ av fraktur och behandlingsmetod. De flesta tibialfrakturer hos barn sker i diafysen, men kan även påverka den distala delen av tibian. Vid bedömningen av dessa skador är det viktigt att förstå den grundläggande skillnaden i behandlingen beroende på om frakturen är öppen eller sluten, samt om den kräver kirurgi eller kan hanteras konservativt.

En av de största utmaningarna vid behandling av tibialfrakturer hos barn är att frakturer tenderar att läka snabbare och mer effektivt än hos vuxna, vilket är ett resultat av barnens växande benstruktur och större kapacitet för benremodellering. Detta betyder att många tibialfrakturer hos barn kan behandlas utan behov av kirurgisk intervention, genom att använda funktionella gipsskenor eller elastiska intramedullära spikar, som har blivit standard vid behandling av sådana skador.

För äldre barn och tonåringar med mer komplexa frakturer kan kirurgiska ingrepp som öppen reduktion och intern fixation (ORIF) vara nödvändiga. Valet mellan olika kirurgiska metoder beror på frakturens typ, graden av förskjutning och den påverkan frakturen har på benets tillväxtplattor. Enligt flera studier har elastiska intramedullära spikar visat sig vara effektiva för att ge stabilitet samtidigt som de minskar risken för komplikationer som beninfektioner eller förkortning av benet.

Vid behandling av öppna frakturer hos barn är det avgörande att snabbt sätta in antibiotikabehandling och övervaka sårläkning noggrant. Gustilo-Anderson-klassificeringen används ofta för att bestämma svårighetsgraden av frakturen och behovet av kirurgisk åtgärd. Barn med öppna tibialfrakturer är också i riskzonen för att utveckla akut kompartmentsyndrom, vilket kan orsaka permanent skada på benet om det inte behandlas snabbt.

En annan viktig aspekt är hantering av barn med polytrauma, där flera kroppsskador förekommer samtidigt. Här spelar en noggrann bedömning av alla skador en nyckelroll i att minimera långsiktiga funktionsnedsättningar. Många gånger kräver barn med sådana skador en multidisciplinär ansats, där ortopeder, kirurger och intensivvårdspersonal samarbetar för att säkerställa bästa möjliga resultat.

Det är också viktigt att beakta barnets ålder vid behandlingen. Hos yngre barn har tibialfrakturer en högre chans att läka utan permanenta deformiteter, eftersom benen är mer flexibla och har större potential för remodellering. Medan äldre barn, vars ben inte längre har samma växtpotential, löper större risk för tillväxtstörningar eller benlängdsskillnader om frakturen inte hanteras korrekt. Forskning har visat att korrekt handläggning, inklusive tidig rörelse och belastning, kan förbättra läkning och minska risken för komplikationer.

För att optimera behandlingsresultatet är det också viktigt att förstå de psykologiska och sociala effekterna av långvarig immobilisering på barn. Långtidsgipsbehandling kan påverka barnets fysiska aktivitet och sociala liv, vilket kan kräva särskild uppmärksamhet från både vårdpersonal och familj för att hantera dessa aspekter av rehabiliteringen. Det är också värt att notera att barn som återgår till sport eller fysisk aktivitet för tidigt kan utsätta sig för en ökad risk för sekundära skador, särskilt om frakturen inte har läkt ordentligt.

Slutligen är uppföljning en avgörande del av behandlingsplanen. Regelbundna röntgenundersökningar och kliniska kontroller är nödvändiga för att säkerställa att frakturen läker som förväntat och att det inte uppstår några långsiktiga problem som kan påverka barnets rörlighet och livskvalitet. I många fall kan barns skelett fortsätta att remodellera under flera år efter frakturen, vilket gör det möjligt för dem att återfå normal funktion även om benet inte läker perfekt vid första försöket.