Tekniken består av ett medialt snitt som börjar 2 cm proximalt om tarsometatarsalleden och sträcker sig till metatarsalens nacke. Efter att hemostasen är ordentligt uppnådd exponeras TMT-leden. 2 mm brosk tas bort vid metatarsalbasen och vid den mediala cuneiformen med hjälp av en osteotom eller oscillerande såg. Flera hål borras i den subkondrala plattan för att möjliggöra exakt blödning (Paprikas tecken). Justeringen av metatarsalen uppnås genom att använda en distal clamp mellan första och andra metatarsalbenet som ett temporärt hjälpmedel, och TMT-fogen fixeras tillfälligt med K-trådar. Det är viktigt att alltid komma ihåg att utföra en extern rotation (supination) och axiell kompression av metatarsalen innan de temporära trådarna placeras (under fluoroskopi bedöms den laterala metatarsalhuvudets silhuett för att säkerställa en rak kant, och sesamoiderna ska repositioneras under metatarsalhuvudet).

De olika metoderna för fixering är varierande. Ursprungligen beskrevs två korsade skruvar, men biomekaniska studier har visat att en medial platta ger större stabilitet. Det finns också möjlighet att fixera med en endomedullär spik eller kanulerade skruvar. I denna text beskrivs tekniken med användning av en medial platta som fixeringsmetod. Efter att bensegmenten har justerats, placeras en platta medialt. Det rekommenderas att ha två låsningshål distalt och proximalt, samt ett ovalt hål för den kortikala skruven. När plattan har fixeras distalt till metatarsalen med en låsskruv, används det kortikala hålet för att sätta en kortikal skruv i den mediala cuneiformen. Denna skruv bör placeras vid den proximala änden av det ovala hålet för att skapa kompression med plattan. En 3,5 mm komprimerande kanulerad skruv placeras sedan utanför plattan. Denna placeras vanligtvis från dorsal-distal till proximal-plantar. Innan denna skruv stramas åt definitivt bör den kortikala plattans skruv delvis lösas upp, den kanulerade komprimeringsskruven bör därefter stramas åt, och slutligen ska även den kortikala plattans skruv åtdras igen. Avslutningsvis placeras ytterligare en låsskruv genom plattan distalt (till metatarsalen) och två låsskruvar genom plattan proximalt (till den mediala cuneiformen).

I vissa fall kan inter-cuneiform instabilitet observeras efter fixering av TMT-leden, vilket leder till en öppning av det intermetatarsala vinkeln. I dessa fall finns det två alternativ. Det ena är att lägga till en distal Chevron (som beskrivs i en tidigare teknik). Det andra alternativet är att öka stabiliteten genom att integrera den intermediala kolonnen i fixeringen. Detta motsvarar den ursprungliga Lapidus-tekniken, där basen på första till andra metatarsalerna prepareras och läggs till arthrodesen. Detta kan göras med skruvar från första metatarsalen till basen på andra metatarsalen eller till den intermediala cuneiformen.

Vid allvarlig hallux valgus med över 50 graders MTP-vinkel eller avancerad MTP artros kan metatarsophalangeal fusion vara ett giltigt alternativ. Genom att justera MTP-leden korrigeras hallux valgus deformiteten. Tekniken beskrivs i detalj i sektionen om reumatoid fot och hallux rigidus.

Akin osteotomi är en metod som riktar om tån genom att resektera en liten medial kil, vilket resulterar i en rak tå. Denna teknik ses ofta som en kosmetisk åtgärd, men det är faktiskt en mycket kraftfull realignering osteotomi. Genom att justera hallux, orienterar denna osteotomi också krafterna som balanserar leden, särskilt de som styrs av FHL och EHL musklerna. För att upprätthålla en balanserad funktion mellan agonister och antagonister är denna åtgärd avgörande för att undvika framtida deformiteter i leden. Även om metatarsalens realigning inte är perfekt, kan det kompenseras med en Akin osteotomi för att uppnå ett tillfredsställande resultat. Relapsfrekvensen är lägre i operationer där Akin används än i de utan (15% respektive 2%).

Förfarandet kan göras både minimalt invasivt eller öppet. Vid minimalt invasiv kirurgi görs ett perkutant snitt medialt om den proximala falangens bas, 5 mm distalt om MTP-leden, vägledda av röntgenbilder. Osteotomyn utförs med en 2.0 x 12 mm borr med en varvtalsinställning mellan 3000 och 7000. Osteotomyn bör utföras snabbt, utan att korsa laterala cortexen. För att avsluta, skärs den nedre halvan av falangen och görs en ofullständig osteotomi på den mediala halvan av proximala falangen.

För den öppna tekniken görs ett 3 cm långt medialt snitt där den proximala falangens bas exponeras. Därefter görs en oscilierande sågning för att ta bort en 2 mm medial kil. Efter det kollapsas osteotomyn genom att applicera axiell kompression på halluxen, och fixeras med en kanulerad snedskruv.

Postoperativt är det viktigt att använda en lång gasväv för att kontrollera svullnad och smärta, samt för att upprätthålla den uppnådda justeringen. Detta gäller särskilt för minimalt invasiva tekniker utan osteosyntes, där efterbehandling är avgörande för stabiliteten.

Recidiv av deformiteten är den vanligaste komplikationen vid hallux valgus kirurgi. Upp till 70% av patienterna kan uppleva detta på lång sikt. Det finns flera faktorer som kan öka risken för recidiv, bland annat förhöjd metatarsophalangeal vinkel (>40 grader) eller andra förutsättningar som identifieras före operationen.

Hur påverkar olika fixerande tekniker vid behandling av Charcots neuroartropati fotens stabilitet?

Vid behandling av Charcots neuroartropati är det avgörande att uppnå stabilitet i fotens ledstrukturer för att förhindra ytterligare deformitet och funktionella problem. Olika tekniker för intern fixering, såsom användning av plattor och axiala skruvar, kan erbjuda olika mekaniska fördelar beroende på de specifika behoven och omständigheterna hos patienten.

En metod som involverar komprimerande axiella skruvar genom de sammansmälta lederna har visat sig öka konstruktionens stabilitet. Dock innebär denna metod en ökad risk för omfattande dissektion och desperiostealisation, särskilt vid användning av plantarapproachen, vilket kan skada mjukvävnaden kring foten. Fördelen med denna teknik är att det möjliggör en stabilare fixering genom att skruvhuvudena låses fast i plattan, vilket ger högre stabilitet, även om plattan är placerad utanför plantarregionen. Dessutom är låsande plattor lågt profilerade och formar sig bättre efter fotens anatomi, vilket minimerar påverkan på mjukvävnaden. Trots dessa fördelar önskas ofta en axial kompressionsmekanism för att ytterligare förbättra stabiliteten.

Axiala skruvar används också som en form av intramedullär fixering, där lång och breda skruvar, ofta kanulerade eller solida, korsar medullärhålan i metatarsalerna och sträcker sig mot bakfoten. Detta kräver noggrann ledpreparation och gör det möjligt att arbeta genom mindre tillgångsvägar, vilket minimerar skador på mjukvävnaden och ger en mindre invasiv lösning jämfört med användning av plattor. Skruvens ingångspunkt är oftast vid metatarsalhuvudena, och förberedelsen innebär att brosket tas bort för att möjliggöra fusionen av lederna. Flera tekniker för axiala skruvar används, inklusive bakre till främre riktning, för att undvika att skada metatarsophalangeallederna.

I en biomekanisk studie jämförde Simonik et al. (2018) stabiliteten i konstruktioner som använde axiala skruvar (kanulerade 7.0) och de som använde plantarplattor (icke-låsande 3.5 mm plattor). Studien visade ingen statistisk skillnad när det gäller styvhet och påfrestning på de plantar och dorsala ytorna, men skruven klarade större belastning innan det inträffade misslyckande och visade sig vara mer robust. Å andra sidan, en annan studie av Pope EJ et al. (2013) visade att det inte fanns biomekaniska skillnader mellan en 5.0 intramedullär skruv och en tredje rörplatta när de applicerades på plantar yta.

När det gäller postoperativt förfarande rekommenderas att patienter undviker belastning under 10 till 12 veckor, vanligtvis med gips eller ortos. Fördelen med ortos är att den möjliggör tidig rörlighet i de återstående lederna och stärker musklerna. Vissa författare föreslår en tidigare belastning om fixeringen är tillräckligt stabil.

En annan teknik som diskuteras är användningen av extern fixator (EF), vilket är en möjlighet vid behandling av fot- och fotledsdeformiteter vid Charcots neuroartropati. EF kan användas vid osteomyelit där benresektion är nödvändig, eller i fall utan infektion där det kan bidra till att stabilisera konstruktionen genom att kombinera axiala skruvar. Denna metod innebär vanligtvis en tvåstegsoperation där en cirkulär extern fixator placeras för att gradvis korrigera fotens och fotledens position, följt av en förberedelse av leder för fusion.

I de mest extrema fallen, där det finns omfattande benförlust, instabilitet eller infektion, kan amputation vara en sista utväg. Målet är att bevara den största möjliga funktionaliteten i foten, även om detta inte alltid är möjligt vid allvarliga deformiteter eller när andra kirurgiska behandlingar har misslyckats.

För att uppnå bästa resultat krävs en noggrann bedömning av fotens anatomi, den kliniska situationen och patientens allmänna hälsotillstånd. Effektiv behandling av Charcots neuroartropati måste beakta alla dessa faktorer för att undvika komplikationer och förbättra livskvaliteten för patienter som drabbats av denna komplexa sjukdom.

Hur förstår man industrikorrosion och dess förebyggande åtgärder?
Hur fungerar djupinlärning i artificiella neurala nätverk?
Hur kan ionbestrålning och e-beam väntetid påverka magnetisering i nanostrukturer?
Hur fungerar behandling och återvinning av avloppsvatten från rökgasavsvavling i kolkraftverk?
Hur kan numeriska metoder användas för att lösa differentialekvationer och vad innebär Lorenz-systemets kaos?