Hur TNM-klassificeringen påverkar behandlingen av bröstcancer

TNM-klassificeringen från American Joint Cancer Committee (AJCC) är en grundläggande metod för att bedöma bröstcancer och är central i behandlingsplaneringen. Behandlingsstrategin grundas på denna klassificering tillsammans med bilddiagnostiska resultat, fysiska fynd, patientens önskemål och ett gemensamt beslut mellan patienten och behandlande team. En klinisk beslutsguide från National Comprehensive Cancer Network (NCCN) finns för att täcka hela vårdspektrat.

TNM-systemet delar upp bröstcancer i tre huvudkomponenter: T (tumörstorlek och lokalisering), N (regionala lymfkörtlar) och M (metastaser). Varje komponent kan beskrivas mer detaljerat med specifika subklasser, vilket gör det möjligt att noggrant fastställa cancerstadiet.

T-komponenten i TNM-klassificeringen av bröstcancer beskriver tumörens storlek och om den har spridit sig till närliggande strukturer. T1, exempelvis, betecknar en tumör som är 20 mm eller mindre, medan T4 innebär att tumören har växt till bröstväggen eller huden. Det är viktigt att notera att T4a beskriver en tumör som har växt till bröstväggen, medan T4b involverar hudsår eller noder på huden. T4d innebär inflammatorisk bröstcancer, en aggressiv form som kan orsaka svullnad och rodnad i bröstet.

M-komponenten avser metastaser i fjärrdelar av kroppen. M0 betyder att det inte finns några synliga eller påvisbara metastaser i andra delar av kroppen, medan M1 innebär att metastaser har spridit sig till avlägsna organ, vilket ofta är en indikator för att cancer är i ett mer avancerat stadium.

För att ge en praktisk bild av hur TNM-klassificeringen tillämpas kan vi ta ett exempel: en tumör som är 2,5 cm stor och har spridit sig till en rörlig axillär lymfkörtel utan synliga fjärrmetastaser skulle klassificeras som T2, N1 och M0. Denna information är avgörande för att välja rätt behandlingsstrategi, som kan omfatta kirurgi, strålbehandling, kemoterapi eller hormonbehandling, beroende på det specifika stadiet och patientens tillstånd.

Vid tolkning av TNM-klassificeringen är det också viktigt att förstå hur bilddiagnostik och biopsi används för att bekräfta stadiet. Exempelvis, om en tumör har invaderat pectoralis-muskulaturen, kan det indikera bröstväggsinvasion, vilket är en T4 tumör. Detta kräver noggrann bedömning genom MRI eller biopsi för att avgöra om det faktiskt rör sig om muskelinvasion eller om det finns andra förklaringar som kan påverka diagnosen.

Medan TNM-systemet är ett kraftfullt verktyg för att bedöma bröstcancer, finns det även andra faktorer som måste beaktas vid behandlingsplanering. Patientens allmänna hälsa, genetiska faktorer, hormonella status och eventuell tidigare behandling är alla relevanta för att bestämma den bästa vägen framåt. Dessutom är det viktigt att patienten är involverad i beslutet, eftersom det påverkar inte bara de fysiska utan även de emotionella och psykologiska aspekterna av behandlingen.

Endtext

Vad är de vanligaste orsakerna till bröstretraktion och när ska man vara orolig?

Bröstretraktion är en förändring som kan vara tecken på ett antal olika sjukdomstillstånd, från godartade till allvarliga. När en retraktion i bröstvårtan uppstår för första gången, kan orsakerna vara periduktal mastit, ductusektasi eller malignitet. Ductusektasi, som innebär att mjölkgångarna i bröstet vidgas, och periduktal mastit, som är en infektion i vävnaderna kring dessa gångar, är ofta godartade tillstånd. Men en annan möjlighet är förekomsten av bröstcancer, där det främst handlar om invasiv ductal karcinom (IDC) eller invasiv lobulär karcinom (ILC). Dessa tumörer kan orsaka bröstretraktion genom att de växer nära bröstvårtan och påverkar vävnaderna omkring.

En annan vanlig orsak till förändringar i bröstet, som kan vara förknippade med trauma, är skador från säkerhetsbälten. Vid kollisioner, särskilt för bilförare och passagerare, kan säkerhetsbältet orsaka kompression och skada på bröstvävnaden, vilket leder till asymmetrier eller densiteter som kan ses på mammografi. Utan en historik av trauma kan sådana densiteter vara misstänkta och kräva vidare utredning, såsom biopsi.

Phyllodes-tumörer är en annan typ av brösttumör som har ett brett spektrum från godartade till maligna former. Dessa tumörer är ofta stora och växer snabbt, och deras storlek kan öka med mer än 20 % på bara sex månader. Phyllodes-tumörer har vanligtvis inte kalciumavlagringar, vilket kan vara en viktig skillnad från andra typer av brösttumörer. Tumörens medelålder vid diagnos är mellan 45 och 49 år, och risken för återfall är störst inom de två första åren efter kirurgisk excision. Om tumören är godartad eller borderline kan kirurgisk borttagning vara botande, men strålbehandling kan också minska risken för återfall.

En annan typ av bröstcancer, invasiv lobulär karcinom (ILC), är den näst vanligaste typen av invasiv bröstcancer. Den står för mindre än 10 % av alla invasiva bröstcancerfall och är svår att upptäcka på mammografi. Tumören växer ofta i ett mönster av enstaka celler och kan vara svårt att se, ofta endast synlig på en vy. Denna typ av cancer har en högre frekvens av bilaterala och multifokala förändringar, vilket innebär att den kan förekomma på båda brösten eller på flera ställen inom samma bröst. Kalciumavlagringar är inte vanligt förekommande vid ILC.

Förändringar i axillära lymfkörtlar kan också vara en indikation på metastaserad cancer, inklusive bröstcancer. Kalcifierade partiklar i lymfkörtlarna kan orsakas av en metastaserande cancer som är kalcifierad eller av granulomatös infektion, såsom tuberkulos. Det kan också bero på migrerat silikon från ett rupturerat implantat eller guldpartiklar från behandling av reumatoid artrit. Klinisk historia och andra diagnostiska tester, som biopsi, hjälper till att fastställa den exakta orsaken.

Neoadjuvant kemoterapi, som ges innan en definitiv bröstkirurgi, kan vara en annan viktig aspekt att förstå. Syftet med denna behandling är att minska tumörens storlek och göra det möjligt att ta bort tumören med tydliga marginaler under operationen. MRI är mer exakt än mammografi när det gäller att bedöma tumörens storlek före operation, särskilt när det gäller invasiv lobulär karcinom.

En annan möjlighet som kan visas på mammografi är diffus ökad trabekulär förtjockning och hudförtjockning. Dessa förändringar kan orsakas av extern kompression, som vid obstruktion av vänster subclavian ven från en mediastinal massa, eller av inflammatoriska processer som mastit. I detta sammanhang är kliniska symptom avgörande för att ställa rätt diagnos. Mastit orsakas oftast av bakterier som Staphylococcus aureus eller streptokocker, medan inflammatorisk bröstcancer kan orsaka liknande bildförändringar men kräver en biopsi för att utesluta cancer.

Avslutningsvis är det viktigt att förstå att bilddiagnostik är en central del av bedömningen av bröstsjukdomar. Teknologier som digital brösttomosyntes (DBT) och kombinerad mammografi med DBT har visat sig förbättra både känsligheten och specifiteten vid upptäckt av bröstcancer, och minskar falska positiva resultat. DBT erbjuder en mer detaljerad bild av bröstvävnaden och hjälper till att upptäcka lesioner som kan vara dolda i vanliga 2D-bilder. Men det är fortfarande viktigt att komma ihåg att mammografi, oavsett teknik, inte är perfekt och bör kombineras med andra diagnostiska metoder när det finns misstankar om allvarliga tillstånd.

Hur vi tolkar bröstcancer: Biopsi och radiologiska fynd

I dagens medicinska landskap har bilddiagnostik och biopsi blivit oumbärliga verktyg vid upptäckt och bedömning av brösttumörer. Även om många förändringar i bröstvävnad kan vara godartade, är det avgörande att identifiera de misstänkta och potentiellt farliga förändringarna i ett tidigt skede. Detta kapitel fokuserar på hur olika radiologiska fynd och biopsitekniker används för att korrekt diagnostisera tumörer i bröstet.

En av de mest betydelsefulla aspekterna av bilddiagnostik är att förstå skillnaderna mellan godartade och maligna förändringar. Exempelvis kan benigna fibroadenom uppvisa ett tydligt cirkulärt eller oval utseende och ha en stabil dynamik på bildåtergivningen, vilket gör att de kan identifieras som godartade tumörer. Ett fibroadenom kan identifieras genom att en massans struktur på färgkartan visar en stabil kinetik, vilket innebär att tumören inte uppvisar några aggressiva eller föränderliga egenskaper. En biopsi bekräftade detta i ett specifikt fall där massan visade sig vara ett fibroadenom.

Förändringar som inte har så tydliga och stabila egenskaper kräver en noggrannare undersökning. När röntgenbilder visar linjära fördelningar av förkalkningar, till exempel, krävs det ett mer detaljerat tillvägagångssätt. Dessa förkalkningar är inte bara en indikation på att det finns en benign process, utan kan också vara ett tecken på malignitet beroende på deras fördelning och form. När förkalkningarna är linjära och grupperade på ett specifikt sätt, rekommenderas biopsi för att utesluta eller bekräfta cancer, såsom ductal carcinoma in situ (DCIS).

Vid bröstbiopsi är det också viktigt att tänka på de olika tekniker som kan användas för att nå tumörvävnaden. Stereotaktisk biopsi är en användbar metod när tumörerna ligger nära nippeln och det är svårt att nå dem med andra tekniker. Denna teknik gör det möjligt att ta prover även från svåråtkomliga områden utan att behöva genomgå en kirurgisk excision, vilket gör processen mindre invasiv.

En annan viktig aspekt av bröstdiagnostik är identifiering och hantering av postoperativa förändringar. Det är vanligt att bröstvävnad förändras efter kirurgi, vilket kan resultera i fettnekros eller andra typer av vävnadsförändringar. Dessa förändringar kan ge upphov till röntgenbilder som liknar tumörer, vilket gör det avgörande att skilja på dessa och verkliga tumörer. I fallet med fettnekros kan man ofta se lipidcystor på röntgenbilder med typiska egenskaper som rimförstärkning, vilket är en signal för att detta är en godartad förändring snarare än en malign process.

När det gäller att bedöma biopsibeslut är det viktigt att komma ihåg att BI-RADS-systemet är en nyckelfaktor. Denna systematik gör det möjligt för radiologer att ge en bedömning av bröstets status baserat på bilddiagnostikens resultat. Förändringar som bedöms som BI-RADS kategori 4 innebär en hög risk för malignitet, och en biopsi är starkt rekommenderad för att utesluta eller bekräfta cancer. I dessa fall är det viktigt att vidare undersökningar görs snabbt för att sätta in rätt behandling.

Sammanfattningsvis krävs det noggrann uppmärksamhet på de olika radiologiska och kliniska fynden för att korrekt diagnostisera bröstcancer och andra bröstsjukdomar. Varje enskild förändring måste analyseras i sin specifika kontext, och varje diagnos bör bekräftas med den lämpligaste biopsimetoden, som ofta innebär användning av stereotaktisk, ultraljuds- eller MR-styrd biopsi. Det är inte bara bilddiagnostiken som spelar en central roll, utan också klinisk förståelse av tumörernas utseende, deras fördelning i vävnaden och de tekniker som används för att verifiera dessa fynd.

Det är också viktigt för läsaren att förstå att radiologiska tekniker inte är felfria och att biopsi alltid bör betraktas som ett komplement till bilddiagnostik. Dessutom, även om en förändring på röntgen eller MRI kan se misstänkt ut, betyder inte det nödvändigtvis att det är malignitet. Flera godartade tillstånd kan ge liknande bilder, vilket gör det absolut nödvändigt att alltid följa upp med biopsi för att få en säker diagnos.

Vad är viktigt att förstå om mammografi och relaterade bildbehandlingstekniker för korrekt diagnostik?

Vid mammografi är noggrant kvalitetskontroll av bildbehandlingsteknikerna avgörande för att säkerställa korrekt diagnostik. En av de centrala komponenterna är att säkerställa att bildkvaliteten, kontrasten, optisk densitet, enhetlighet och detektionsgränser för fantomen (phantom) fungerar enligt fastställda riktlinjer. Dessa parametrar fastställs av professionella organisationer som American College of Radiology (ACR) eller mammografitillverkare. Korrekt funktion av bildsystemet innebär också att det inte finns några felaktigheter i de olika aspekterna som påverkar bildens skärpa och diagnostiska precision.

För att säkerställa en hög bildkvalitet och förbättrad detektion av sjukdomar, som mikrokalcifikationer, sänks vanligtvis kVp (peak kilovoltage) i mammografi. Detta gör det möjligt att förbättra kontrasten mellan mjukvävnad och omgivande fibroglandulärt vävnad. Dessutom är bröstkompressionen en nödvändig del av mammografi, eftersom den gör att man kan använda lägre kVp-värden, vilket minskar bröstets tjocklek och samtidigt minskar rörelseoskärpa. Kompressionen gör också att överliggande vävnad sprids, vilket minskar överlappning och förbättrar kontrasten.

När det gäller ultraljud i bröstdiagnostik är axelupplösning en avgörande faktor för att identifiera normala vävnadsplaner och anatomiska strukturer inom bröstet. Axial upplösning förbättras med högre frekvenser hos transduktorer, bredare bandbredd och kortare pulslängd. För ultraljudstekniker innebär detta att små ytliga lesioner kan bli osynliga eller felaktigt tolkas om den nära fältvolymen inte hanteras rätt.

Det är också viktigt att förstå effekten av anode heel vid röntgenundersökningar. På grund av anode heel-effekten placeras katoden vid bröstväggen för att minska den intensiva strålningen på det område av bröstet som inte är av intresse för undersökningen. Genom att placera den starkare strålningen på andra områden kan man få en mer balanserad bildkvalitet och säkerställa att de kritiska delarna av bröstvävnaden inte överexponeras.

När det gäller användning av det automatiska exponeringssystemet (AEC) i mammografi är det viktigt att förstå hur sensorernas positionering påverkar bildens kvalitet. Om en port inte är korrekt placerad över en sensor kan exponeringen avslutas för tidigt, vilket leder till överexponerade bilder med dålig vävnadskontrast. Genom att manuellt välja en sensor som inte är placerad under porten, kan teknikern säkerställa att exponeringen sker korrekt och en bild med högre kvalitet kan erhållas.

En ytterligare aspekt att beakta är skillnaderna mellan tvådimensionell (2D) mammografi och digital brösttomosyntes (DBT). DBT, som är en nyare teknik, använder en ungefärligt lika stor dos som traditionell 2D mammografi men kan erbjuda bättre bildinformation genom att generera tredimensionella bilder av bröstvävnaden. Det är en viktig utveckling för att förbättra tidig upptäckt och diagnostik av bröstcancer.

I alla dessa tekniker spelar strålningsdos och bildkvalitet en grundläggande roll för att säkerställa korrekt diagnos utan att utsätta patienten för onödig strålning. Varje teknisk parameter måste noggrant anpassas för att säkerställa att bildens diagnostiska användbarhet inte äventyras.