Vad är den progressiva kollapsen av fotdeformitet (PCFD) och dess behandling?

Progressiv kollaps av foten (PCFD), tidigare känd som adult-acquired flatfoot deformity (AAFD), är ett tillstånd där fotens struktur gradvis förändras, vilket leder till en nedbrytning av ligament och andra stödjande strukturer. Detta tillstånd orsakar inte bara smärta och obehag, utan påverkar också gångfunktionen och livskvaliteten. De senaste rönen har visat att förloppet av denna deformitet inte enbart beror på problem med den posteriora tibiala senan (PTT), som tidigare ansågs vara den primära orsaken, utan snarare är ett resultat av en kombination av faktorer som involverar både ligament och skelett.

Historiskt sett har PCFD främst associerats med degeneration av den posteriora tibiala senan, vilket ofta leder till att det inre fotvalvet kollapsar. Men nya rön har visat att förändringar i tarsalbenens form och lutningen av den posteriora fasetten i subtalarleden också kan vara en viktig predisponerande faktor för varför vissa fötter utvecklar denna deformitet medan andra inte gör det. Det har även framkommit att förlust av ligamentens funktion i den mediala longitudinella bågen, såsom vårligamentet och deltoidligamentet, kan spela en större roll än man tidigare trott.

PCFD karakteriseras av en gradvis nedbrytning av fotens stödstrukturer, vilket kan orsakas av flera olika faktorer. Till exempel kan preexisterande plattfot vara en riskfaktor, där fotens form redan är förändrad innan senan börjar förlora sin funktion. Flera andra faktorer, både externa och interna, kan bidra till utvecklingen av PCFD. Bland de externa faktorerna finns övervikt, trauma och plattfot, medan interna faktorer inkluderar inflammatoriska sjukdomar som reumatoid artrit, diabetes och genetiska faktorer som påverkar kollagenstrukturen i ligamenten.

När den posteriora tibiala senan blir insufficient får foten en förändrad biomekanik, där den laterala muskeln peroneus brevis börjar dominera, vilket leder till ökad stress på de mediala ligamenten och abduktionsdeformiteter i foten. En tight Achilles-sena eller gastrocnemius-muskel kan ytterligare förvärra situationen genom att öka belastningen på de mediala ligamenten. Under de senare stadierna av PCFD kan även deltoidligamentet misslyckas, vilket leder till fotledsstabilitet och en lutande talus.

Behandlingen av PCFD har utvecklats över tid och fokuserar idag mindre på den posteriora tibiala senan och mer på att korrigera fotens kollaps. Den kirurgiska behandlingen syftar till att återställa fotens struktur och funktion genom att reparera eller omplacera ligament och ben, vilket kan inkludera metatarsal osteotomi eller förflyttning av subtalarleden. Denna behandling är ofta framgångsrik i att återställa fotens normala funktion och minska smärta. I vissa fall kan ortopediska hjälpmedel som inlägg eller ortoser vara ett alternativ för patienter i tidiga stadier av sjukdomen, där kirurgi inte är nödvändig.

För en effektiv behandling av PCFD är det viktigt att förstå det bakomliggande mekaniska och biologiska förloppet. Genom att fokusera på fotens strukturella kollaps snarare än bara på senans funktion kan man bättre anpassa behandlingen till den enskilda patientens behov. Den kirurgiska korrigeringen bör alltid utvärderas noggrant för att säkerställa att den kommer att ge långsiktiga positiva resultat och återställa fotens funktion på bästa möjliga sätt.

Amputation av tår och fotled: Kirurgiska tekniker och eftervård

Vid amputationer av tår eller fotled är det av största vikt att säkerställa en noggrant genomförd kirurgisk teknik för att minimera komplikationer och optimera återhämtningen. Oavsett om det gäller amputation av hela tår eller bara en del av dem, finns det specifika riktlinjer som bör följas för att upprätthålla vävnadens livskraft och förhindra infektioner.

För nedre tåamputationer rekommenderas det att använda en tennisracket-incision, där handtaget placeras proximalt mot metatarsalhalsen. Denna teknik gör det möjligt att uppnå en fullständig stängning av defekten från plantar till dorsal. En sådan approach innebär att den opererade flappen ska vara av full tjocklek, inklusive hud och ben, och passera genom ledkapseln för att säkerställa fullständig excision av tån. Om fler än en tå behöver amputeras, bör snittet vara tillräckligt brett för att tillåta en adekvat och spänningsfri stängning. Flexor- och extensor-senor ska skäras av utan att sys fast igen.

Det rekommenderas att metatarsalhuvudets brosk lämnas intakt, eftersom det fungerar som ett naturligt skydd mot bakteriespridning, samtidigt som det förhindrar blödning från benmärgen. En vävnadsprovtagning från den mest proximala, friska delen av den amputerade tån bör alltid skickas för kultur och biopsi för att säkerställa att infektion inte kvarstår. Om hela tån är infekterad, inklusive första falangen, tas kultur och biopsi från det kvarvarande metatarsalhuvudet.

Enligt Roll och medarbetare är revisionsfrekvensen för mindre tår 15%, vilket innebär att ny kirurgisk rengöring eller en eventuell amputation aldrig kan uteslutas på förhand. Detta bör förklaras för patienten och dokumenteras i det informerade samtycket. Djupa vävnader bör inte sys, utan det föredras att endast använda fulltjocka stängningar utan spänning, med separata stygn och icke-absorberbar sutur 2-0. Hematombildning undviks genom att se till att inga utrymmen finns mellan suturerna.

För delamputation av en tå rekommenderas en klassisk fiskmuns-incision, där både plantar- och dorsalfästen beaktas för att möjliggöra en spänningsfri stängning. Tårnas senor kräver ingen ytterligare hantering och ska inte sys. Om endast en del av den sista falangen behöver avlägsnas bör man överväga att helt avlägsna nagelbädden istället för att lämna en del av den, då den bildande ärrvävnaden kan orsaka problem, som till exempel en förtjockad eller smärtsam nagel.

Vid amputation av stora tån (hallux) är anledningarna till amputation i princip de samma som för mindre tår. Om bara den distala falangen ska amputeras räcker det med en fiskmuns-incision. Det är bäst att bevara den första falangen för att inte förlora fästet för den korta flexorn och plantarfascia, vilket kan påverka gångmekaniken och orsaka överbelastning av de återstående metatarsalhuvudena. Om hela tån behöver amputeras, kan en tennisracket-incision användas med handtaget proximalt, och placeringen av racketen, vare sig den är dorsal, medial, lateral eller plantar, avgörs av hur disartikulationen ska utföras.

För att förbättra långsiktig funktion och minska risken för komplikationer, är det också avgörande att patienter tränas i egenvård och övervakar sin återstående fot noggrant för eventuella skador. Det är också vanligt att patienter efter amputationer behöver ortopediska hjälpmedel som inlägg eller specialskor för att underlätta belastning och ge bättre stöd.

Hur osteokondrala skador på talus påverkar fotens funktion och behandling

Osteokondrala skador på talus har blivit ett ämne av stor betydelse inom ortopedin, särskilt i samband med fotledsstabilitet och behandling av idrottsrelaterade skador. Dessa skador beskrevs första gången 1888 av Konig, som antog att de orsakades av en nekrotisk process till följd av förändringar i mikrocirkulationen. Idag är förståelsen för dessa skador mycket mer omfattande, men frågan om deras uppkomst och effekt på fotledens funktion är fortfarande komplex.

Skador på ledbrosk och subkondrala ben i fotleden är ofta kopplade till fotledsstukningar, en vanlig skada som drabbar en av 10 000 personer dagligen i USA. Vid allvarliga stukningar, särskilt i idrottsrelaterade aktiviteter, kan osteokondrala skador på tibiotalarleden (ledet mellan skenbenet och talus) observeras i hälften av fallen. Traumat orsakar små skador på ledbrosket, vilket gör att fissurer bildas där synovialvätska tränger in. Denna process leder till att det artikulära brosket lossnar eller att subkondrala cystor bildas.

En av de mest troliga förklaringarna till uppkomsten av osteokondrala skador är små brosksprickor orsakade av akut trauma, vilket leder till förändringar i den subkondrala benets vaskularisering. Denna process, tillsammans med en fysisk och funktionell förstörelse av lokala vävnader, tros vara en viktig orsak till smärta vid osteokondrala skador. Dessutom föreslår vissa teorier att repetitiva lågintensiva trauman kan bidra till utvecklingen av dessa skador. Enligt denna teori utvecklas små sprickor i ledens brosk från ytliga lager till djupare lager och vidare till det subkondrala benet, där de får fördelaktiga förutsättningar att utvecklas och förvärra tillståndet.

Diagnosen av osteokondrala skador på talus baseras på en noggrann historia av tidigare skador och symtom som smärta vid fysisk aktivitet. Smärtan är oftast djup och relaterad till axiell belastning på fotleden. Vanliga fynd vid fysisk undersökning är diffusa smärtor vid maximal flexion och extension samt tryckömhet vid tibiotalarleden, och ibland kan små mängder ledvätska uppträda. En grundlig undersökning av fotledens stabilitet är avgörande för att utesluta ligamentsskador, som ofta är associerade med osteokondrala skador.

Trots att kliniska undersökningar kan ge ledtrådar är röntgenundersökningar ett av de första stegen i diagnostikprocessen för osteokondrala skador på talus. Enkla röntgenbilder, i fram- och sidoprojektioner, är dock mycket begränsade när det gäller att identifiera, karakterisera och mäta dessa skador. Vanligtvis ses en oklar radiolucent zon på talus vid den plats där den patologiska processen är lokaliserad. För mer detaljerad bedömning används ofta datortomografi (CT), som är särskilt användbar för att bedöma benförändringar och för att mäta och lokalisera fragment.

För att förstå osteokondrala skador på talus och deras inverkan på fotledens funktion, är det också viktigt att uppmärksamma sambandet mellan instabilitet och skador. Återkommande och kroniska belastningar på en instabil fotled kan orsaka gradvis förslitning av lederna, vilket leder till smärta och nedsatt funktion. Denna process kan ibland passera obemärkt tills det finns en uttalad degenerativ förändring som kräver mer omfattande behandling.

Slutligen, för att säkerställa en effektiv behandlingsplan, är det avgörande att tidigt identifiera osteokondrala skador för att undvika långsiktiga komplikationer som kan leda till degenerativa förändringar i fotleden. Det är inte bara skador på brosket som kan påverka fotledens funktion, utan även sekundära effekter på subkondralt ben och ledkapsel. Vidare kan behandling av fotledsininstabilitet vara en central del i att förhindra uppkomsten av ytterligare osteokondrala skador och minska risken för framtida degenerativa problem i leden.

Hur man hanterar kroniska rupturer av Achilles senan: En översikt

Achillessenan är en av de starkaste och mest utsatta senorna i människokroppen. Den spelar en avgörande roll i att möjliggöra rörelser som gång, löpning och hoppning. När denna sena går av, kan det leda till långvariga konsekvenser om inte rätt behandling ges. Behandlingen av en ruptur i Achillessenan beror i hög grad på hur länge skadan har funnits, samt på vilken typ av patient det gäller.

Det är viktigt att förstå de olika typerna av rupturer som kan inträffa. Akuta rupturer orsakas ofta av ett plötsligt och kraftigt tryck på senan, som när man löper snabbt eller vid tunga hopp. Kroniska rupturer, å andra sidan, uppstår när en tidigare skada inte behandlas på rätt sätt, vilket leder till att senan förlorar sin funktion över tid. För dessa kroniska skador är kirurgisk intervention ofta nödvändig.

När man behandlar kroniska rupturer av Achilles senan, är det flera metoder som kan användas, beroende på graden av skada och patientens specifika behov. En av de mest populära teknikerna är transferering av peroneus brevis senan. Denna metod innebär att en bit av den laterala peroneus brevis senan används för att ersätta den skadade delen av Achilles senan. Denna metod har visat sig vara effektiv, särskilt när den utförs på ett korrekt sätt. En annan kirurgisk metod innebär att man använder flexor hallucis longus (FHL) senan, som är en annan sena i foten, för att återställa funktionen.

Det är också viktigt att beakta patientens livsstil och aktivitet. Till exempel, för en rekreationsidrottare kan den kirurgiska behandlingen fokusera på att återställa funktion på ett sätt som möjliggör återgång till idrott. I andra fall, där patienten inte är aktiv, kan en mer konservativ behandling vara tillräcklig.

Vid behandling av kroniska rupturer av Achilles senan är det viktigt att ta hänsyn till flera faktorer. Först och främst måste kirurgiska ingrepp utföras av erfarna specialister som har kunskap om de olika teknikerna för att säkerställa bästa möjliga resultat. Patienten bör även förbereda sig på en lång rehabiliteringsperiod efter operationen, där fokus ligger på att återuppbygga styrka och rörlighet i foten och fotleden.

Förutom den kirurgiska behandlingen är det också viktigt att patienten förstår betydelsen av postoperativ vård och rehabilitering. Det kan vara nödvändigt att använda en ortos eller en speciell sko för att stabilisera fotleden under den tidiga återhämtningsfasen. Progressiv träning, inklusive stretching och styrketräning, är avgörande för att återställa funktion och förhindra framtida skador.