As deformidades do pé, particularmente as relacionadas ao colapso progressivo do arco, apresentam um grande desafio para os cirurgiões ortopédicos. A abordagem terapêutica varia dependendo do tipo de deformidade e das estruturas envolvidas, sendo necessário avaliar cuidadosamente cada aspecto para determinar o procedimento mais adequado. Quando se trata de correção da coluna medial e de outras deformidades associadas, como o valgo do retropé e a abdução do antepé, diferentes técnicas cirúrgicas são aplicadas, e cada uma delas exige um entendimento profundo das forças biomecânicas do pé.

Uma das abordagens mais comuns para corrigir a deformidade de valgo no retropé é a osteotomia de deslocamento medial do calcâneo (MDCO). Ao reposicionar a tuberosidade posterior do calcâneo para a linha medial, altera-se o eixo de inserção do tendão de Aquiles, reduzindo a tensão na coluna medial e, consequentemente, corrigindo o valgo. Esse procedimento tem se mostrado eficaz especialmente em casos onde a cobertura da articulação talonavicular é mínima (menos de 40%) e não há supinação significativa no antepé. A osteotomia deve ser feita com precisão, utilizando uma incisão oblíqua lateral e fixação com parafusos ou placas de compressão, métodos que apresentam altas taxas de união óssea. O objetivo final é restaurar o alinhamento do calcanhar, que deve estar em posição neutra ou ligeiramente retificada, o que está associado a melhores resultados clínicos.

Entretanto, a MDCO não resolve todos os tipos de deformidades no pé. Quando há uma deformidade mais complexa no antepé, especialmente com abdução do antepé, pode ser necessário realizar um alongamento da coluna lateral (LCL). Este procedimento visa restaurar o arco medial e corrigir a abdução do antepé, podendo ser feito através de uma artrodese da articulação calcaneocuboide ou osteotomia do calcâneo anterior. A técnica de alongamento da coluna lateral é poderosa, mas requer grande cuidado para evitar complicações como a sobrecorreção, que pode levar a rigidez ou sobrecarga lateral do pé. A quantidade ideal de correção varia entre 5 a 7 mm, sendo importante preservar o movimento de eversão no subtálamo para evitar que o paciente apresente queixas de rigidez ou dor excessiva na parte lateral do pé.

Para deformidades associadas ao varo ou supinação do antepé, a osteotomia de Cotton e a fusão da articulação tarsometatarsal (TMT) são frequentemente indicadas. A osteotomia de Cotton envolve a realização de um corte na cuneiforme medial, corrigindo a elevação do primeiro raio. Quando a articulação TMT é instável, a artrodese dessa articulação é necessária para garantir a estabilidade do pé. A técnica de transferência do tendão do flexor longo do hálux para a base do primeiro metatarso também tem se mostrado eficaz para corrigir a instabilidade do arco medial, oferecendo uma alternativa para casos em que há um grau significativo de desestabilização do arco, mesmo com gaping ou instabilidade nas articulações médias.

Porém, além das técnicas propriamente ditas, é importante que o cirurgião tenha um profundo entendimento dos fatores biomecânicos envolvidos em cada deformidade. O alinhamento do retropé e o posicionamento adequado da coluna lateral são fundamentais para garantir o sucesso das intervenções cirúrgicas. A utilização de imagens clínicas como raios-X e tomografia computadorizada (quando disponível) é indispensável para a avaliação pré-operatória e para a análise pós-operatória da realignação do pé. No entanto, em alguns casos, os exames podem subestimar a gravidade da deformidade, e um exame clínico cuidadoso é essencial para identificar possíveis complicações que podem necessitar de uma abordagem adicional, como a artrodese subtalar ou alongamento lateral.

Um aspecto importante a se considerar é o risco de complicações associadas ao uso de enxertos, especialmente os metálicos, que podem complicar revisões futuras se necessário. O uso de enxertos autólogos ou alógenos, por outro lado, tem mostrado resultados mais satisfatórios, com baixas taxas de não união. Contudo, o sucesso de qualquer procedimento depende não apenas da técnica em si, mas também de uma avaliação pós-operatória rigorosa, que deve incluir o monitoramento da mobilidade do pé e o ajuste de qualquer correção necessária para evitar problemas de sobrecarga lateral ou rigidez excessiva.

Além disso, ao lidar com deformidades do pé, é vital compreender a importância de um acompanhamento contínuo e de longo prazo. Em alguns casos, a correção cirúrgica pode melhorar o alinhamento do pé, mas ainda assim pode haver necessidade de intervenções adicionais ao longo do tempo. O sucesso a longo prazo depende não só da correção da deformidade inicial, mas também da manutenção da função do pé, o que exige cuidados e avaliações regulares após a cirurgia. O cirurgião deve estar preparado para ajustar o plano de tratamento conforme a evolução do paciente.

Como o Tratamento Cirúrgico Pode Corrigir Deformidades no Hallux e Nos Dedos do Pé

Nos pacientes neuropáticos, a pressão aumentada sobre a cabeça do primeiro metatarso e a ponta do hálux pode levar ao surgimento de úlceras plantares. Além disso, a ceratose na face dorsal da articulação interfalângica do hálux pode dificultar o uso de calçados. Esse quadro está frequentemente associado a doenças neuromusculares, como a Doença de Charcot-Marie-Tooth, diabetes mellitus e artrite reumatoide.

Em casos em que a articulação metatarsofalângica (MTP) é flexível, o procedimento descrito por Jones, que envolve a transferência do tendão do extensor longo do hálux (EHL) para o pescoço do primeiro metatarso, com modificação para incluir a artrodese da articulação interfalângica (IP), é indicado. Estudos como o de Breusch et al. relatam que, após a correção do hálux em garra por meio do procedimento modificado de Jones, 86% dos pacientes ficaram satisfeitos com a correção da deformidade. No entanto, surgiram complicações frequentes, como falta de elevação do hálux ao caminhar descalço, lesões no tendão transferido, metatarsalgia, flexão do hálux, limitação do movimento do hálux e não união assintomática da articulação IP.

O procedimento de modificação de Jones começa com uma incisão dorsomedial sobre o primeiro metatarso, realizando uma curva sobre a articulação interfalângica. O tendão do EHL é então identificado e seccionado na sua inserção na falange distal. Após expor a articulação interfalângica, remove-se a cartilagem de maneira delicada, garantindo que as superfícies articulares sejam congruentes. Em seguida, passagens de fios Kirschner ou parafusos cannulados de 4,0 mm são usados para estabilizar a articulação.

No entanto, em casos em que o metatarso permanece plantiflexionado após a transferência do tendão, uma osteotomia de cunha fechada dorsal do metatarso pode ser adicionada para corrigir essa flexão. A incisão é estendida na região proximal do primeiro metatarso, e com o uso de uma serra oscilante, um segmento dorsal do metatarso é removido, tomando cuidado para não comprometer a cortical plantar, que funcionará como uma dobradiça. O corte é então fechado e fixado com um parafuso de 3,5 mm ou fios de Kirschner.

Outra alternativa ao procedimento de Jones é a transferência do tendão do flexor longo do hálux (FHL). Este procedimento pode evitar algumas das complicações pós-operatórias associadas à modificação de Jones, apresentando resultados comparáveis ou até melhores. O procedimento descrito por Kadel NJ et al. começa com uma incisão medial que vai da articulação MTP até a articulação IP. O nervo plantar do hálux é identificado e retraído plantaremente, e a cápsula da articulação IP é liberada, quando necessário, para corrigir a deformidade. O tendão do FHL é então identificado, sua bainha aberta e o tendão é dividido distalmente à falange distal. O tendão é dividido em duas partes, sendo uma delas suturada para formar um laço e a outra mantida intacta.

A cirurgia de Girdlestone-Taylor, proposta em 1947 e popularizada por Taylor em 1951, utiliza a transferência do tendão do flexor digital longo (FDL) para corrigir deformidades flexíveis nos dedos. Nesse caso, o tendão FDL é transferido para a parte dorsal da falange proximal, substituindo a ação da musculatura intrínseca. A técnica exige uma incisão plantar ou dorsolateral, com a dissecção cuidadosa do tendão, e sua transferência para a parte dorsal da articulação MTP, criando uma tensão adequada.

No caso de deformidades flexíveis ainda não corrigidas pela transferência do tendão FDL, como o hallux em garra, a correção pode ser feita com a transferência do tendão FDL através do capô extensor. Além disso, em casos onde a flexão da falange proximal persiste após a transferência, o alongamento dos tendões extensor pode ser necessário.

Importante destacar que a escolha do tipo de transferência de tendão e a abordagem cirúrgica ideal dependem do quadro clínico do paciente, da flexibilidade da deformidade e das características específicas da lesão. O sucesso do tratamento está relacionado à técnica utilizada e à correta avaliação pré-operatória. Além disso, após o procedimento, é essencial o acompanhamento rigoroso da reabilitação, incluindo fisioterapia, para evitar complicações e garantir a funcionalidade a longo prazo.

Como é tratado o Metatarso Adductus em Pediatria?

O metatarso adductus é a deformidade congênita do pé mais frequente na infância, caracterizando-se pela angulação medial do antepé em relação ao retropé. A arca medial longitudinal permanece preservada, enquanto o alinhamento do retropé varia do neutro ao valgo leve. A incidência exata ainda não é bem estabelecida, com relatos que variam entre 0,1% e 12%. Embora haja associações sugeridas com nascimentos gemelares e displasia do quadril, estudos recentes contestam algumas dessas correlações.

A etiologia do metatarso adductus permanece obscura, porém a resolução espontânea comum sugere que a posição intrauterina pode ser um fator determinante. Outras hipóteses incluem alterações morfológicas do cuneiforme medial e desequilíbrios musculares envolvendo o tibial anterior, tibial posterior e abdutor do hálux. Do ponto de vista anatômico, o pé acometido apresenta desvio medial do antepé que confere uma borda lateral convexa, enquanto o retropé mantém mobilidade completa no tornozelo e subtalar, geralmente com alinhamento neutro a valgo. Radiograficamente, observa-se frequentemente uma forma trapezoidal do cuneiforme medial, cuja superfície articular distal está angulada medialmente, contribuindo para o alinhamento em varo do primeiro metatarso.

O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na forma do pé e na palpação da sua curvatura lateral. Radiografias são indicadas apenas em casos de deformidades residuais significativas, presença de dor ou quando se considera intervenção cirúrgica. A evolução natural da maioria dos casos é favorável, com resolução espontânea até os 3-4 anos de idade. Estudos prospectivos demonstram que aproximadamente 86% das crianças com metatarso adductus não requerem tratamento e desenvolvem conformação podal normal. Cerca de 10% mantêm deformidades moderadas assintomáticas, e apenas 4% apresentam pés rígidos e deformados.

Duas classificações clínicas são usadas para graduar o metatarso adductus: uma baseada na gravidade da deformidade determinada pelo posicionamento do bissetor do calcanhar sobre os dedos, e outra baseada na flexibilidade do antepé. Um pé é considerado flexível se o antepé pode ser passivamente abduzido além do bissetor do calcanhar, corrigindo a convexidade lateral para concavidade. De forma intermediária, um pé parcialmente flexível pode ser abduzido até a linha média, porém a borda lateral permanece reta. O pé rígido não permite abdução até a linha média e mantém a convexidade lateral.

O manejo não cirúrgico é a abordagem de escolha para a maioria dos casos, especialmente para crianças menores de um ano com deformidade flexível, dado o elevado índice de resolução espontânea. A observação é a conduta padrão inicial, visto que exercícios passivos de alongamento, embora frequentemente indicados, não possuem evidência científica robusta que comprove sua eficácia. Ensaios controlados randomizados não encontraram diferença significativa entre programas de alongamento e simples observação. Modalidades como órteses, calçados corretivos e gessos também têm sido utilizadas, porém sua efetividade permanece controversa.

Além do conteúdo apresentado, é fundamental que o leitor compreenda a importância da avaliação contínua e do acompanhamento clínico cuidadoso, visto que a maioria dos casos evolui favoravelmente sem intervenção. Entender a natureza dinâmica e flexível da deformidade em seus estágios iniciais evita tratamentos excessivos e procedimentos invasivos desnecessários. Ademais, a distinção clara entre flexibilidade e rigidez do pé auxilia na seleção do manejo adequado, reconhecendo que deformidades rígidas e persistentes podem demandar abordagens mais complexas. A ausência de dor e comprometimento funcional na maioria das deformidades residuais leves ou moderadas deve ser considerada no planejamento terapêutico, ressaltando o foco na qualidade de vida e função do paciente a longo prazo.

Como Tratar Deformidades Cavovarus Severas em Doenças Neurológicas: Uma Perspectiva Cirúrgica

A deformidade cavovarus, caracterizada pela elevação anormal do arco do pé, é frequentemente observada em diversas condições neurológicas, como a doença de Charcot-Marie-Tooth (CMT). Esse tipo de deformidade pode variar em gravidade e flexibilidade, exigindo um tratamento especializado. Embora muitos pacientes com pés cavos de origem neurológica sejam assintomáticos ou apresentem apenas sintomas leves, a progressão da deformidade pode levar a complicações significativas, como instabilidade no tornozelo, dor e disfunção funcional. O tratamento dessa condição varia dependendo da flexibilidade do pé, da gravidade da deformidade e da idade do paciente.

A abordagem inicial para o tratamento de pés cavovarus severos geralmente envolve a avaliação minuciosa da flexibilidade do pé e a análise da biomecânica do movimento. Um teste simples de flexibilidade do retropé, descrito por Coleman e Chestnut, é uma ferramenta útil para determinar se a deformidade é flexível ou rígida, o que orientará o tratamento subsequente. Para deformidades flexíveis, o uso de órteses ou aparelhos pode ser eficaz, enquanto que nas formas mais rígidas, a intervenção cirúrgica é frequentemente necessária.

A cirurgia para a correção do pé cavovarus severo envolve uma variedade de técnicas, dependendo das necessidades individuais do paciente. Em casos de deformidades rígidas, os osteotomias, como a tarsectomia em cunha fechada de Meary, têm demonstrado bons resultados a longo prazo. Esta técnica, frequentemente utilizada para corrigir a deformidade fixada em adolescentes com CMT, permite uma reconfiguração do pé, proporcionando melhor alinhamento e função. Em outros casos, a cirurgia pode envolver osteotomias do calcâneo ou transferências tendíneas, como a transferência anterior do tibial posterior, especialmente quando há instabilidade no tornozelo associada.

No entanto, a cirurgia não é a única opção. Em pacientes com deformidades mais flexíveis, ou em crianças e adolescentes, pode-se tentar abordagens menos invasivas, como o uso de toxina botulínica para prevenir a progressão da deformidade, como foi observado em um estudo randomizado que investigou o efeito da toxina botulínica na progressão do pé cavovarus em pacientes com CMT tipo 1A. Essa abordagem visa relaxar os músculos que contribuem para a deformidade, retardando seu desenvolvimento.

Quando a cirurgia é necessária, a escolha do procedimento depende não apenas da gravidade da deformidade, mas também da idade e das condições associadas do paciente. Em casos mais avançados, quando as deformidades causam dor significativa e dificuldades funcionais, a artrodese tripla, uma técnica que funde três articulações do pé, pode ser indicada. Estudos mostram que a artrodese tripla, embora efetiva para corrigir a deformidade, pode resultar em progressão da osteoartrite no longo prazo, o que deve ser considerado na escolha do tratamento.

É importante destacar que a correção da deformidade cavovarus não se resume apenas à restauração da forma anatômica do pé, mas também à preservação da função e à redução da dor. A reabilitação pós-cirúrgica, que pode incluir fisioterapia e o uso de órteses, desempenha um papel crucial no processo de recuperação. A adesão ao tratamento e o acompanhamento a longo prazo são essenciais para garantir a eficácia da intervenção e evitar complicações, como a recidiva da deformidade.

Além disso, uma compreensão profunda da fisiopatologia da doença de Charcot-Marie-Tooth e de outras condições neurológicas subjacentes é fundamental para os profissionais de saúde. A deformidade cavovarus é frequentemente um sintoma de uma disfunção neuromuscular mais ampla, e o manejo bem-sucedido exige uma abordagem interdisciplinar, envolvendo ortopedistas, neurologistas e fisioterapeutas. O diagnóstico precoce e a abordagem proativa são cruciais para evitar a progressão da deformidade e minimizar os impactos na qualidade de vida do paciente.

Em pacientes mais jovens, a intervenção precoce pode muitas vezes evitar a necessidade de procedimentos cirúrgicos mais invasivos. Para esses casos, o monitoramento contínuo do desenvolvimento do pé e o ajuste dinâmico das opções de tratamento são fundamentais. O tratamento conservador, como o uso de palmilhas ortopédicas ou a fisioterapia, pode ser eficaz na maioria dos casos, mas a persistência dos sintomas e a progressão da deformidade exigem um tratamento mais agressivo.

Como Abordar o Alongamento na Hemimelia Fibular: Considerações e Técnicas Cirúrgicas

O tratamento da hemimelia fibular, condição caracterizada pela ausência ou subdesenvolvimento da fíbula, envolve uma série de intervenções ortopédicas que buscam restaurar a função e a estética do membro afetado. O alongamento ósseo é uma das abordagens centrais no gerenciamento dessa condição, sendo essencial que o médico oriente tanto os pais quanto os pacientes sobre as etapas e as implicações dessa técnica.

O primeiro alongamento é realizado normalmente antes dos 4 anos de idade, logo após o terceiro aniversário da criança, quando a memória do procedimento é menos propensa a ser registrada, o que facilita o manejo psicológico da criança no futuro. Este procedimento inicial não é necessário em casos leves, e até o momento, a fixação externa é a única opção viável, com o uso de fixadores externos. No entanto, futuramente, é possível que as placas internas possam ser suficientemente pequenas para reduzir as complicações associadas ao uso de fixadores externos. O desenvolvimento de alternativas internas é uma área que merece atenção, dado o potencial de minimização de complicações.

O segundo alongamento, por sua vez, é realizado após os 8 anos de idade, momento em que a criança é mais capaz de compreender o conceito de um “perda temporária para um ganho duradouro”, entendendo as consequências de intervenções cirúrgicas e os benefícios de um membro mais longo a longo prazo. Esse estágio psicológico é crucial, pois envolve a colaboração do paciente nas decisões sobre o tratamento, o que aumenta a eficácia do processo terapêutico.

Nos procedimentos subsequentes de alongamento, estes são realizados em intervalos de 2 a 4 anos, proporcionando tempo suficiente para que tanto os tecidos moles quanto a família se recuperem do impacto físico e emocional do processo. O adiamento do alongamento final até o fechamento das placas de crescimento permite a utilização de técnicas de alongamento interno, as quais são consideradas preferíveis devido ao risco reduzido de complicações menores. No entanto, é importante destacar que as complicações graves associadas ao alongamento interno não são menos frequentes em comparação com as que envolvem o uso de fixadores externos. Isso indica que as cirurgias de alongamento devem ser sempre realizadas por centros especializados, devido à complexidade do procedimento, apesar da familiaridade com a técnica de rotação intramedular.

O acompanhamento do regenerado ósseo durante o processo de alongamento é um aspecto fundamental. Após a osteotomia, o regenerado ósseo começa a se formar entre 3 e 4 semanas, e é crucial que o cirurgião e a equipe de fisioterapia monitorem cuidadosamente a posição e a amplitude de movimento do joelho e tornozelo. O joelho, em particular, está sujeito a forças que podem levar à dislocação, sendo necessário o uso de aparelhos de extensão, monitoramento rigoroso e terapias especializadas para prevenir complicações. A avaliação constante da mobilidade do joelho durante o alongamento do fêmur e da tíbia é essencial para evitar problemas, como a contratura de flexão, que pode ser um indicativo de dislocação iminente.

Além disso, o alongamento tibial pode aumentar o risco de equinismo no tornozelo. Terapias adequadas, acompanhadas de talas e dispositivos de suporte, são necessárias para minimizar esse risco. O controle rigoroso do ângulo de movimentação e a atenção constante à posição do tornozelo são fundamentais para garantir o sucesso do tratamento e evitar complicações adicionais.

Na abordagem para os casos mais leves de hemimelia fibular, técnicas padrão de alongamento podem ser aplicadas, com menos necessidade de procedimentos complexos para o manejo dos tecidos moles. No entanto, é importante realizar uma cirurgia de alongamento do tendão de Aquiles para corrigir a rigidez muscular, e o procedimento de Vulpius para alívio da tensão no tendão é amplamente recomendado. A realização de uma fasciotomia profilática na compartimentalidade anterior também pode ajudar a prevenir complicações, como a síndrome compartimental, que é uma possível consequência das osteotomias tibiais. Essa técnica permite que a musculatura da parte anterior da perna se expanda, criando a aparência de uma panturrilha mais espessa, o que é particularmente útil, já que os pacientes com hemimelia fibular frequentemente apresentam uma panturrilha menor devido à hipoplasia óssea e dos tecidos moles.

Embora o uso de fixadores monolaterais não seja recomendado para a hemimelia fibular, devido ao risco elevado de deformidades induzidas por estruturas laterais tensas, algumas modificações técnicas podem ser feitas para melhorar os resultados. O alongamento é uma parte importante do tratamento da hemimelia fibular, mas sempre deve ser cuidadosamente planejado e executado de acordo com as necessidades específicas de cada paciente.

Além dos aspectos técnicos e operacionais descritos, é fundamental que os pacientes e suas famílias compreendam que o tratamento da hemimelia fibular é um processo gradual e que envolve tanto aspectos físicos quanto psicológicos. O sucesso do tratamento depende de um acompanhamento contínuo, do compromisso com a fisioterapia e de uma gestão cuidadosa das expectativas ao longo do tempo. As escolhas feitas no início do tratamento podem ter um impacto significativo nos resultados a longo prazo, e, portanto, a colaboração estreita entre os médicos, pacientes e suas famílias é crucial para o sucesso global do tratamento.

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